右美托咪定课件.ppt

右美托咪定的临床应用 安徽省立医院学习体会 药理作用部位和机制 脑干的蓝斑核是该药镇静和抗焦虑的部位也是抑制交感活性的部位 镇痛作用源于脊髓以及外周部位 在心脏 该药降低心动过速和促发心动过缓 在外周通过交感抑制产生持续的血管扩张 短暂的血管收缩是药物直接对平滑肌受体的作用 利尿和抗肌颤作用的机理仍不清楚 Alpha 2受体激动剂的药理作用 1 中枢神经系统镇静抗焦虑镇痛呼吸系统类似于自然睡眠对呼吸的影响减少分钟通气量保持对二氧化碳增高的通气反应不增强阿片类药物的呼吸抑制支气管扩张上呼吸道梗阻 Alpha 2受体激动剂的药理作用 2 心血管系统第一相 血压增高 心率减慢机制 激动突触前 2B和突触后 1受体第二相 典型的突触前 2受体激动血压下降心率减慢泌尿系统利尿肾素 血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽 Alpha 2受体激动剂的药理作用 3 内分泌系统去甲肾上腺素释放减少胰岛素释放减少皮质醇释放减少生长激素释放增加胃肠道唾液腺分泌减少肠道运动减弱 研究表明志愿者 高浓度 血药浓度比临床范围高8 10倍 志愿者能够维持呼吸驱动力动脉血氧不变EtCO2有一定程度的逐渐升高从基础值的43mmHg升至47mmHg EbertTJetalAnesthesiology2000 93 382 394 无呼吸抑制 右美托咪定解除狗的支气管收缩Anesthesiology2004 100 359 63 组胺 有效抑制围麻醉期异常的血浆去甲肾上腺素 麻醉中维持循环系统的稳定 有效抑制围麻醉期异常的心率增快 有效抑制围麻醉期异常的血压增高 有效改善手术患者的预后 显著减少丙泊酚用量且无呼吸抑制 显著减少镇痛药 麻醉药用量 右美托咪定辅助麻醉 右美托咪定镇静的优点 有明确的量效关系镇静过程容易被唤醒病员合作配合医护人员有助于评估病人的全身状况 循环系统 呼吸系统等减轻隔绝感呼吸抑制轻微镇痛药物的用量明显减少可以逆转 atipamezole 阿替美唑 右美托咪定的镇痛作用 镇痛作用机制比较复杂脊髓背角的 2受体心理和情感因素硬膜外注射快速弥散进入脑脊液5 20min显效全身用药镇痛效果报道不一致明显的阿片类药物的节俭作用 阿片类药物的用量可以减少50 麻醉药 镇痛药的节俭作用 术中和术后节俭麻醉药 镇痛药静脉麻醉药 吸入麻醉药和阿片类药物降低吸入麻醉药的MAC值当右美托咪定血药浓度达到0 6 0 8ng mL时 可以减少全麻药物40 继续增加右美托咪定剂量 则最终全麻药物用量可以减少90 MEDLINE检索目前临床主要应用 全麻结束时平稳拔管麻醉中稳定血液动力学 降低心血管事件发生率 降低死亡率开颅术中需要唤醒节俭全麻用药量 降低不良反应 提高麻醉质量辅助局部麻醉 降低不良反应ICU机械通气患者的镇静非手术操作的镇静 如胃肠镜 骨髓穿刺等眼科手术 降低眼压肥胖病人 困难气道 插管 右美托咪定适应症 1999年FDA批准ICU镇静24小时内的机械通气患者拔管前后连续使用2008年FDA批准操作镇静用于非插管患者在手术和其他操作过程的镇静2009年6月SFDA批准用于全麻患者气管插管和机械通气时的镇静 右美托咪定的临床应用 1 全麻诱导 血流动力学平稳诱导前给与负荷剂量0 5 1 0 g kg 10 15min 0 6 g kg 全麻维持 与全身麻醉药物有明显的协同作用持续泵注0 2 0 4 g kg 1 h 1 0 1 0 2 g kg 1 h 1 全麻苏醒预防苏醒期躁动手术结束前40分钟给予负荷剂量 0 8 g kg如术中持续静脉泵注 手术结束前40 60分钟停药 右美托咪定的临床应用 2 区域阻滞时镇静持续泵注0 2 0 7 g kg 1 h 1有创检查镇静负荷剂量1 g kg 0 6 0 8 g kg 维持剂量0 2 0 7 g kg 1 h 1重症机械通气患者镇静持续泵注0 2 0 7 g kg 1 h 1 通常0 4 g kg 1 h 1使用时间不超过72小时 右美托咪定的临床应用 3 特殊人群或手术的应用困难插管和纤支镜检查时镇静功能神经外科手术麻醉维持期用药心血管手术麻醉中应用孕产妇 不推荐使用小儿 说明书以外的使用肝肾功能障碍患者阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征患者术后谵妄的老年患者消化内科ESD手术宫颈锥切 局麻下颅骨钻孔引流等 复合地佐辛 术后谵妄的老年患者 明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间 减轻临床症状负荷剂量 0 5 1 g kg0 2 0 7 g kg hr持续静脉输注最大用药量不超过1 5 g kg hr术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年痴呆病人术后躁动 右美托咪啶与神经外科 易于唤醒提高满意度无呼吸抑制减少抗高血压药 右美托咪定在脑功能唤醒麻醉中的应用 镇静药 催眠 抗焦虑 遗忘 丙泊酚 镇痛 苯二氮卓类 镇静药 催眠 抗焦虑 遗忘 镇痛 阿片类 催眠 抗焦虑 遗忘 2受体激动剂 Sedation 镇痛 右美托咪定 副作用 BPHR中度下降 65岁低血容量高迷走张力糖尿病高血压严重心脏传导阻滞有的患者应慎用 利尿 给予负荷量时短暂高血压还没有确定用于 18岁或产妇安全性 慎用于 1 高龄病人2 低血容量3 传导障碍4 肝肾功能不全5 糖尿病或慢性高血压6 使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物 安徽省立医院南区麻醉科的用法 负荷量0 6 g kgiv 体重 0 6 ml15min 0 2 0 3ug kg h使用输注泵 不要推注 肝肾功能不全适当减量 右美托咪定在ESD中的应用 DEX0 6ug kg15min 女性 52岁 49kg 155cm诊断 胃间质瘤 单发 Fentanal0 05mg Eto12mg DEX0 4ug kgEto10ml h 北医大附院吴新民 短小手术 负荷剂量 稀释至20ml15min泵注 无维持剂量优点 患者舒适度 其他麻醉药 平稳苏醒 安静 无呛咳 无躁动 无寒战 44 局部麻醉 全麻复合硬外胸科手术0 25 布比卡因 右美托咪定1 g kg0 50 布比卡因 右美托咪定1 g kg硬外单肺通气低氧血症 术中知晓 心血管麻醉 不停跳 50 70ng kg 1 min 1 降主动脉内支架置入 15 30ng kg 1 min 1 心脏手术后镇静 Ramsay3 谵妄发生率 咪达唑仑50丙泊酚50右美托嘧定3 心脏直视手术后 右美托咪定吗啡 0 49 g kg 1h 1 49 g kg 1h 1 谵妄 1536谵妄 天 2 1 7 5 2 12 拔管 h 1215 右美托嘧定 异氟烷 控制性降压右美托嘧定 0 5 g kg 和硫喷妥钠1mg kg乙托咪酯引起肌阵挛 右美托咪定应用 癫痫患者术中唤醒 丙泊酚Ce3 g ml切皮后右美托咪定1 0 g kg 0 3 g kg 1 h 1瑞芬太尼2 6ng ml硬脑膜切开右美托咪定0 1 g kg 1 h 1瑞芬太尼1 1 5ng ml 神外麻醉 右美组比对照组唤醒过程平稳无呛咳和躁动右美组能较长时间保持可唤醒合作镇静状态右美组在唤醒状态下更有利于皮层精确定位右美组在唤醒过程中更利于血流动力学稳定右美组患者对术中唤醒过程有更高的满意度 麻醉苏醒期 手术结束前20min0 15 1 5 g kg或0 2 0 7 g kg h老年 小儿谵妄和躁动 3 10倍高血压患者平稳苏醒 无痛内镜检查 结肠镜右美托咪定比咪达唑仑佳 0 05mg kg 经鼻纤支镜耐受好于丙泊酚 1 g kg 芬太尼 1 g kg 重症患者镇静 5国28中心366例机械通气 24h右美托嘧定 244 0 2 1 4 g kg 1 h 1咪达唑仑 122 0 02 0 1mg kg 1 h 1谵妄 5476 6拔管时间 天 1 95 6 小儿麻醉 房缺封堵丙泊酚2mg kg 4 6mg kg 1 h 1右美托咪定1 g kg 0 5 g kg 1 h 1氯胺酮1mg kg 0 5mg kg 1 h 1右美托咪定苏醒时间短 5 7 0 8vs10 5 3 4min 心率不快 84 92vs106 126bpm 小儿骶麻0 25 布比卡因 2 g kg 1ml kg镇痛时间 h 16 14 18 5 4 6 小儿麻醉 骶管阻滞0 25 布比卡因1ml kg右美托咪定1 g kg 小儿腺样体切除术 n 3050 N2O 8 Se2 7yrs芬太尼组右美托咪定组生理盐水组 2 5 g kg 0 5 g kg 拔管11 2 3 9 m 8 5 3 69 5 3 8睁眼16 1 5 3 m 12 0 4 212 7 3 2无痛43 4713躁动13 1747小儿腺样体切除术后镇痛 插管后右美1 g kg 更安静不增加阿片类用药 小儿MRI检查 右美托咪定丙泊酚N5230剂量 g kg2 2 1 200 g kg 1 h 1 人工气道 1235抬下颌加垫 210PACU min 28 1269 37血流动力学HR BP AnesthAnalg2009 小结 右美托嘧啶用于临床的优势 镇痛降低眼压减少氧