三好一满意自查报告_0

1 / 52三好一满意自查报告三好一满意自查报告 三好一满意自查报告为贯彻落实科学发展观和党的十八大、*全会及中央纪委第六次全会精神，树立卫生系统良好形象，争创人民满意医院，争当群众满意医务人员，根据卫生局要求，在院领导的正确指示下，我院开展了“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动。经过动员、学习宣传和实际运行，我院“三好一满意”活动取得了初步成果，全院干部职工士气高涨，群众满意度得到提高。为进一步巩固已取得的成果，我院又组织开展了“三好一满意”自查活动，在自查自纠过程中发现有些问题还可以进一步提高或改善，现就工作中存在的问题做如下总结：一、存在的问题：通过自查自纠工作，认真梳理总结，我认为我工作中存在以下问题：1、创新意识不足，有自我满足情绪。有时想着自己参加工作十年多，拼也拼过，干也干过，从而一度放松了对自己的要求，缺少了以前那种敢拼敢干、初生牛犊不畏虎的朝气，工作上放不开手脚。工作不大胆主动，工作方法简单，缺乏与同事之间的沟通，产生一些不必要的误解。2、对新知识、新技术的学习上热情不够。表现在工2 / 52作作风上有时有散漫、松懈现象；工作标准上有时不够严格，不能从尽善尽美、时时处处争一流的标准上去把握。平时对自己要求不严格，不能坚持业务学习，自身业务能力有待提高。3、在无私奉献上做得还不够好。有时在思想深处还掺杂着私心杂念，有一些患得患失的情绪等。4、对待患者不够热情。二、原因分析：1、理论学习不够。平时忙于工作，真正用于学习的时间和精力很少。忽视了系统的理论学习。而且在学习过程中，只注重掌握一些基本观点，而缺乏系统深入的学习。2、自身素质有差距。当前，我对有些问题考虑不深不细、缺乏战略眼光。不能很好地履行职责，工作态度不端正，存在消极思想。对自身工作要求不高，不能严格要求自己，认真履行一名医务工作者的职责。三、努力方向：通过对“三好一满意”有关文件的学习领会，使我真正认识到在工作中存在的问题，小不改则筑大错。通过分析自身存在的问题，在今后的工作中我要做好以下几点：1、加强学习，提高素质。全面系统学理论，及时掌3 / 52握新知识、新技术，努力探索新思路和新方法，指导实际工作。2、振奋精神。首先树立强烈的自觉意识和责任意识，牢记全心全意为人民服务的宗旨，牢记两个“务必” ，更新观念，大胆工作，努力提高学习的自觉性，学无止境，活到老、学到老。作为一名医务工作者，始终把“服务好、质量好、医德好、群众满意”作为工作的标准，尽自己全力奉献卫生事业，做出应有的贡献。3、自身做起，注重实效。注意日常学习、工作和生活中的一点一滴，规范自己的一言一行，照好镜子，把好尺子，找准差距；工作上牢固树立争一流的思想，对个人要求上坚持高标准，严要求。努力干好本职工作，让人民群众满意，让上级领导放心。4、顾全大局，服务人民。5、加强业务学习，坚持每天自学和查房时向同事学习，不断提高自身业务能力，更好地服务于患儿。总之，开展“三好一满意”自查活动是加强医院行风建设的有效途径。我要以此次活动为动力以更加饱满的精神，更加昂扬的斗志，更加扎实的行动投入到日常工作中去，发扬好的工作作风，更好地服务于患儿。三好一满意自查报告按照市、区卫生局今年“医疗质量万里行” 、 “三好4 / 52一满意”活动部署和安排，我院制定了相应的活动方案，并按方案组织实施各项活动内容的落实。现按“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动督导检查标准对医院相关工作的自查情况汇报如下：一、加强宣传教育，提高法律意识1、 “医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动学习宣传有专人负责，并制定了学习宣传计划。2、在活动中由专门责任部门院办随时收集典型人物和事例，并及时进行宣传。3、主要的宣传方式有医院网站、宣传栏、院内简报等。4、建立了宣传工作的检查考核制度，并从网上下载卫生部组织编写的相关医学科普读物和宣教材料进行宣传学习。5、医院严格按医疗机构执业许可证中执业范围开展诊疗活动，无超范围行医行为。6、医务人员严格准入制度，未变更者不能上岗执业，职业是按执业范围行医，无超范围执业情况。7、医院认真落实医疗广告的审批程序，严谨违规发布医疗广告行为。8、医院经常利用全院职工大会、医务人员例会、门诊全体人员例会、入职岗前培训、法律法规培训等多种形5 / 52式进行医德医风、劳动纪律、法律法规和优质服务等教育，提高了全体员工的遵法守法、弘扬高尚医德、自觉抵制商业贿赂的自觉性。9、廉政风险防范管理有领导、有制度、有计划、有检查，而且此项工作奖惩兑现，赏罚严明。10、医院下发有行业作风管理文件，建立有抵制商业贿赂的管理机制，今年医院为发现收受“回扣” 、 “红包” 、商业贿赂等现象。二、落实规章制度、确保医疗安全1、医院制定有各项医疗核心制度，并能将其贯彻落实在日常医疗工作中，确保医疗质量和医疗安全。2、积极组织实施临床路径工作，争取今年建立 1-3个临床路径管理。三、强化服务意识，提高其满意度1、制订了医院志愿者服务工作开展计划，积极组织志愿者开展活动。2、建立了预约门诊工作制度和管理规范，正在完善预约门诊的工作机制。3、能够提供电话预约、网络预约、现场预约等多种形式的复诊预约服务。4、制定推进“先诊疗、后结算”服务的工作计划，并建立有“先诊疗、后结算”服务工作的管理制度和工作6 / 52机制，一实施“先诊疗、后结算”服务，并运行良好。5、医院有方便患者就医的门诊就诊流程，而且有诸多便民措施，如：全程导医服务、帮助引导、缴费取药、搀扶病人等。6、医院早已实行无假日医院，节假日、双休日门诊，病房各科正常接诊。7、患者出院时有专人送入、送出病房，出院时能及时给病人便利出院和结算费用。四、落实安全措施，实施院务公开1、制定有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按制度执行多年。2、制定有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，()并对全院员工进行过培训。3、医院制定有查对制度、医嘱制度、手术分级管理制度等制度，在各项检查、治疗过程中认真检查和确认病人身份，采取了手术安全检查和手术风险平复等措施以保证医疗安全。4、成立了“院务公开领导小组” ，健全了院务公开制度，院务公开途径有：院内公示栏、医院网站、职工代表会、文件、触摸查询机等。按上级部门要求公开相关内容。5、医院无急诊科、重症医学科、新生儿病室、血液7 / 52透析室、输血科、医学美容科。五、加强技术管理，完善管理制度1、医院制定有医疗技术临床应用管理相关制度，并对本院已经开展的医疗技术进行全面梳理，目前医院开展的技术项目均是比较成熟的。2、医院制定有手术分级管理制度，并对手术医师进行手术准入管理。六、加强药事管理，推进合理用药1、医院设立有药事管理委员会，并定期召开例会研究临床用药管理工作。2、医院成立了抗菌药物专项整治工作领导小组，医院院长为组长，是第一责任人。3、制定有抗菌药物临床应用指导原则实施细则，定期抽查门诊处方、住院病历检查抗菌药物应用情况，并将统计分析资料上报卫生局。4、医院有基本药物供应目录，其中抗菌药物品种数经过认真梳理，符合市、区卫生局的控制指标。5、医院认真开展处方点评工作，认真落实抗菌药物临床应用管理指标，从 6 月份统计数据上，我院门诊和住院病人及手术病人清洁切口抗菌药物使用率基本接近市、区卫生局要求的控制指标。6、药学专业技术人员大于医院卫生专业技术任官总8 / 52数的 8%。7、毒、麻、精药品能严格按国家有关规定和医院相关制度管理。七、加强护理管理，开展优质服务1、医院已启动优质护理服务活动，已制定相应工作计划，采取切实可行的工作措施，扎实有效地开展优质护理服务工作。2、医院护理管理组织体系健全，院级领导会议中定期研究和解决护理工作的问题。3、医院护理工作有发展规划和年度工作计划，并能逐项实施。4、医院护理方面的规章制度健全，各类疾病的护理常规、技术操作规程，临床护理服务规范、标准、完善。5、护理部能够按照临床护理工作量配备全院临床科室护士，人员配备合理。6、制定全年护士培训计划，并按计划进行培训，上半年全院护士培训 2 次。7、医院每月进行病人满意度调查，并将病人提出的意见和建议及时反馈院领导和相关部门安妥解决。8、有护理不良事件报告制度，如出现护理不良事件能及时进行分析并改进。9、病房实行责任制护理，护士长及各岗位护士分工9 / 52明确，责任护士能掌握所分管病人的情况。10、医院病房有保障患者安全的制度和措施，各种标识清晰，符合要求。11、护士长能对护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度进行绩效考核，考核结果奖惩兑现。八、加强院感管理、防止交叉感染1、医院有医院感染相关制度，并不断完善和修正。2、医院设置有医院感染管理委员会，医院有年度工作计划和总结。3、医院开展医院感染监测，并根据监测发现问题制定有效的改进措施。4、医院感染管理知识培训有工作计划，实施记录和总结。2016 年上半年已全员培训 3 次。5、医院手术器械，用品的清晰、灭菌、包装等过程符合医院感染管理规范。九、重视生物安全，全面质量控制1、医院设有生物安全委员会，医院院长为主任委员，是第一责任人，委员会成员职责明确，各负其责。2、医院建立了相应的生物安全管理制度，并认真贯彻执行。3、医院建立并维持风险评估和风险控制程序，医院了废弃物处理符合相应法律法规规定。10 / 524、医院根据风险评估结果配备了相应的防护设备和用品，如手套、防护服、口罩、帽子等，并根据实验活动的生物安全需要配备了防火和生物安全设备。5、建立有实验室人员的档案管理，实验室人员定期进行健康体检，经常开展内部业务培训严格实行考核合格上岗制度。十、重视放射管理，防护工作到位1、医院放射设备和人员资质符合有关规定。2、医院建立放射防护组织机构，制定有相应的管理制度。3、医院配备了院、科两级放射防护管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定有放射及时应急处理预案。4、有放射防护培训记录和健康档案，进行了放射工作人员个人剂量监测。5、医院配备并合理使用放射防护设备。十一、加强安全生产，做好后勤保障1、医院有安全管理委员会，制定有安全生产责任制并认真贯彻执行。2、医院废弃物处理重点管理，符合相关规定。3、医院分管领导和安全管理部门定期对安全生产工作进行检查，促进整改。11 / 524、建立有各类安全应急预案，并组织了一次应急预案演练，另外，上半年医院进行了全员安全培训 1 次。5、医院有安全保卫部门，专门负责医院的安保工作。6、消防设施、设备配置齐全，使用有效，有专人负责维护和管理，消防安全警示标志、消防标识醒目，防火疏散通道通畅，有疏散指示标志。三好一满意自查报告为进一步巩固已取得的成果，我院组织了“三好一满意”专项自查活动，下面是我们的汇报，由 YJBYS 自查报告频道发布：一、存在问题1、思想认识不高极少数医护人员思想还未统一或其对“三好一满意”活动开展接受度不高。主要表现在参与活动不积极，在患者面前服务态度生硬，或是不认真书写病历等情况。2、基础设施不够医院基础设施和病人就诊流程还有待进一步改善。表现在相对病人集中时期如早上，门诊挂号处还较拥挤和无序；输液患者上卫生间不方便等情况。3、志愿者活动组织相对较弱，社会监督机制有待完善。12 / 52二、整改措施1、继续加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”医者德为先，良好的医德是和谐关系的前提。我院结合实际，利用各种形式加强学习和教育，把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位置，赢得患者和社会的信任，使医德医风建设不断提高。大力推行“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”工作规范，加强培训教育，转变我院医疗服务观念，建立以医德医风、服务质量、社会评价等为主要内容的绩效考核体系，做到少花钱、看好病，使群众真正感受到新医改带来的实惠。规范开展医患沟通工作。努力提高医务人员的医患沟通能力。充分利用我院在醒目位置设立的意见箱及意见薄，以便及时解决患者的困难。坚持实事求是、客观公正的原则对全体职工进行医德医风考核，并与岗位聘用、评先评优、绩效工资等结合起来，坚决不搞形式主义。2、继续改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”“服务好”是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。医疗服务要坚持以人为本，牢固树立“病人第一、质量第一、13 / 52服务第一”的理念，切实增强服务意识，改善服务态度，改进服务模式，优化服务流程，提升服务水平，努力为患者提供全程优质温馨的服务。改进服务态度，继续坚持“以病人为中心”的服务理念。要求广大医务人员在提高服务质量的同时，对待每一位患者都要细心、耐心和真心。切实增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务，处处体现人文关怀，努力提供温情的服务和技巧。优化服务流程，方便群众看病就医。重点抓好医院收费、药房、门诊等窗口，从制订方便群众就医的业务流程、符合病人需求的工作制度入手，采取综合措施，进一步优化服务流程，改善服务设施，美化服务环境，方便病人就医，缩短病人等候时间。加强医院信息化建设，向社会公开医药费用信息，努力提高收费公开透明度，使群众看病就医明白消费。3、继续加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”医疗质量和安全是医疗服务的核心， “三好一满意”活动中提出“质量好” ，是认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。我院始终要以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训。14 / 52为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护人员专业素质。继续加强医疗技术和设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，建立严格的医疗技术准入和管理制度。牢固树立医务人员正确的人生观和价值观，树立质量第一的意识，把主要精力放在学习业务、钻研技术上。4、继续深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”“群众满意”是我们的最终目标，也是我们开展“三好一满意”活动的初衷和目的。一是认真做好患者满意度调查，赢得患者满意。通过对门诊病人现场调查，关注患者感受，听取患者意见；对他们提出的意见或建议，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高，赢得患者满意。二是全面开展民主评议行风，让社会满意。依靠人民群众的有序监督、解决群众反映的突出问题、以实际成果取信于民的一项重要举措。通过扎实的工作，赢得群众的满意和认可，赢得社会的理解和支持。三是通过加强各种形式义诊义检活动的开展，走到群众中去，了解群众需要，帮助群众解决实际问题，宣传医院，宣传医疗政策，提升整个医院的形象。总之，要通过开展“三好一满意”活动，使我院医15 / 52德医风明显改进，医疗质量稳步提升，服务水平不断提高，群众满意率不断上升，把我院的各项工作推向新的台阶，真正使“三好一满意”落到实处，让群众得实惠。根据上级指示精神及我院的三好一满意活动部署安排，急诊科决定在全科开展 服务好、质量好、医德好、群众满意 的主题活动，经过一段时间活动的开展，我科的行风建设得良好效果，全科形成优质服务的工作作风，现将主要的工作状况自查如下：(一) 改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到 服务好 。1、优化医院门急诊环境和流程，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、逐步推行 先诊疗，后结算 模式、提供方便快捷的检查结果查询服务、推进同级医院部分检查检验结果互认等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。广泛开展便民门诊服务，开展双休日及节假日门诊，加强简易门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。推广优质护理服务， 病房开展优质护理服务，建立主管护士负责的小组责任制整体护理模式。开展整体16 / 52化护理，合理调配护士人力，根据科室工作量实行弹性排班。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。2. 加强 三基三严 培训以医务人员能力素质建设为出发点，夯实医疗基本功，加强医疗法规、传染病、合理用药等基本理论的培训，继续开展教学查房、急救技能、体格检查等基本技能的训练，严肃学习考核纪律，增强医务人员法律意识，服务意识，规范医疗行为，使医疗质量持续改进。3. 健全 医疗纠纷投诉制度进一步完善 医疗纠纷接待流程 ，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，及时化解医患矛盾，努力构建和谐医患关系。(二) 加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到 质量好 。1. 落实医疗质量和医疗安全的核心制度严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实病历书写基本规范和手术安全核对制度 ，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。17 / 522. 健全医疗质量管理与控制体系建立医疗质量三级质控小组工作制度，加强科室医疗质量管理。建立医疗不良事件报告和医疗安全隐患的主动报告制度。进一步完善科主任目标责任制度，对科室医疗质量考核方案进行细化、优化，持续改进医疗质量。3. 加强药品安全使用管理认真落实临床路径、 临床技术操作规范 、 临床诊疗指南 、 医疗机构药事管理规定 、 处方管理办法 、抗菌药物临床应用指导原则等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项检查，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。完善药事管理领导组织，建立抗菌药物管理制度，明确责任。进一步加强处方点评力度，建立抗生素分级使用管理制度，开展抗生素药物培训，严格掌握适应症。建立临床药师制度，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。建立健全毒、麻药等特殊药品的安全管理制度并认真落实。建立不良药品反应及时上报制度。4、推进临床路径的管理工作开展急诊常见病病种的临床路径，逐步使医疗管理向专业化、精细化发展，持续改进医疗质量，满足人民群众的就医需求。18 / 525. 加强院内感染管理完善医院感染管理组织，制定并落实相关规章制度。贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范和指南，加强医疗器械的清洗、消毒、灭菌，开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。(三) 加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到 医德好 。1. 继续加大医德医风教育力度坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合医疗卫生特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，增强爱民、便民、利民的自觉性，引导广大医务人员牢固树立 以病人为中心 的理念，自觉为群众健康服务。2. 制定完善医德医风制度规范制定医务人员行为规范，签订医德医风责任书，完善服务承诺制度，强化各级干部的责任意识，进一步细化工作指标和考核标准，认真做好医德考评落实工作，加大对医疗违法违纪行为的惩戒处罚力度，建立领导问责制度，形成有效的激励和约束机制。19 / 523. 坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件严肃查处乱收费、收受或索要 红包 、收受回扣、商业贿赂等不良事件，充分发挥查处的警示作用。按照全市部署，开展收受医药回扣专项治理活动，完善制度建设，堵塞漏洞，注意杜绝不正之风产生的根源，净化医疗环境。(四) 深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到 群众满意 。1. 针对不同的岗位设计患者满意度调查问卷，定期开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务，使患者满意度逐步提升。2. 继续开展民主评议活动，以评促纠、注重整改。不定期召开社会行风监督员座谈会，了解社会上对医疗卫生服务的评价、存在的问题、不满意的问题，有针对性地进行整改，促进社会对急诊科评价的好转。 根据全面落实卫生部关于在全国卫生系统开展 三好一满意 活动通知精神，急诊科决定在全科开展 服务好、质量好、医德好、群众满意 的主题活动，特制定本活动。一、工作目标紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，20 / 52着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益，推进医改顺利进行，促进社会和谐。二、工作内容(一) 改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到 服务好 。1、优化医院门急诊环境和流程，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、逐步推行 先诊疗，后结算 模式、提供方便快捷的检查结果查询服务、推进同级医院部分检查检验结果互认等，积极探索、创新，有计划 、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。广泛开展便民门诊服务，开展双休日及节假日门诊，加强简易门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。推广优质护理服务， 病房开展优质护理服务，建立主管护士负责的小组责任制整体护理模式。开展整体化护理，合理调配护士人力，根据科室工作量实行弹性排班。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，21 / 52多劳多得、优绩优酬。2. 加强 三基三严 培训以医务人员能力素质建设为出发点，实医疗基本功，加强医疗法规、传染病、合理用药等基本理论的培训，继续开展教学查房、急救技能、体格检查等基本技能的训练，严肃学习考核纪律，增强医务人员法律意识，服务意识，规范医疗行为，使医疗质量持续改进。3. 健全 医疗纠纷投诉制度进一步完善 医疗纠纷接待流程 ，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，及时化解医患矛盾，努力构建和谐医患关系。(二) 加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到 质量好 。1. 落实医疗质量和医疗安全的核心制度严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实病历书写基本规范和手术安全核对制度 ，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。2. 健全医疗质量管理与控制体系建立医疗质量三级质控小组工作制度，加强科室医疗质量管理。建立医疗不良事件 和医疗安全隐患的主动制度。22 / 52进一步完善科主任目标责任制度，对科室医疗质量考核方案进行细化、优化，持续改进医疗质量。3. 加强药品安全使用管理认真落实临床路径、 临床技术操作规范 、 临床诊疗指南 、 医疗机构药事管理规定 、 处方管理办法 、 抗菌药物临床应用指导 原则等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项检查，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。完善药事管理领导 组织，建立抗菌药物管理制度，明确责任。进一步加强处方点评力度，建立抗生素分级使用管理制度，开展抗生素药物培训，严格掌握适应症。建立临床药师制度，有明确的临床药师岗位职责 和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。建立健全毒、麻药等特殊药品的安全管理制度并认真落实。建立不良药品反应及时上报制度。4、推进临床路径的管理工作开展急诊常见病病种的临床路径，逐步使医疗管理向专业化、精细化发展，持续改进医疗质量，满足人民群众的就医需求。5. 加强院内感染管理完善医院感染管理组织，制定并落实相关规章制度。贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范和指南，加23 / 52强医疗器械的清洗、消毒、灭菌，开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。(三) 加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到 医德好 。1. 继续加大医德医风教育力度坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合医疗卫生特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，增强爱民、便民、利民的自觉性，引导广大医务人员牢固树立 以病人为中心 的理念，自觉为群众健康服务。2. 制定完善医德医风制度规范制定医务人员行为规范，签订医德医风责任书，完善服务承诺制度，强化各级干部的责任意识，进一步细化工作指标和考核标准，认真做好医德考评落实工作，加大对医疗违法违纪行为的惩戒处罚力度，建立领导 问责制度，形成有效的激励和约束机制。3. 坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件严肃查处乱收费、收受或索要 红包 、收受回扣、商业贿赂等不良事件，充分发挥查处的警示作用。按照全市部署，开展收受医药回扣专项治理活动，完善制度建设，堵24 / 52塞漏洞，注意杜绝不正之风产生的根源，净化医疗环境。(四) 深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到 群众满意 。1. 针对不同的岗位设计患者满意度调查问卷，定期开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务，使患者满意度逐步提升。2. 继续开展民主评议活动，以评促纠、注重整改。不定期召开社会行风监督员座谈会，了解社会上对医疗卫生服务的评价、存在的问题、不满意的问题，有针对性地进行整改，促进社会对急诊科评价的好转。三、 活动步骤和安排按照阶段性与长期性相结合的原则，2016 年活动总体分为学习宣传、查找问题、整改提高 3 个环节。第一阶段：学习宣传环节。通过动员会、中层干部会等途径开展宣传工作让全科广大干部职工了解 三好一满意 活动的重要意义和目的，充分调动广大干部职工的积极性、参与性和创造性，努力营造各级重视、全员参与的浓厚宣传氛围。加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传力度，充分发挥示范带头作用。第二阶段：组织实施及查科室和找问题环节。以实施教育为先导，以开展活动为，扎实推进 三好一满意 活动。 ，主动征询群众意见建议，找准群众对医疗服务中不方便、25 / 52不放心、不满意的主要问题。第三阶段：整改提高环节。根据查找出的突出问题，制定整改方案，提出整改措施，限定整改时限，落实整改责任，认真把整改措施落到实处。并将整改方案和整改情况要在一定范围内公开，充分听取群众意见，接受群众监督。在整改过程中，认真总结 经验，积极探索规律，对现行的规章制度进行修订完善，不断提高医疗服务水平和医院管理水平。四、具体要求(一) 加强领导，明确责任。成立开展 三好一满意 活动领导小组。组成如下组 长：副组长：(二) 强化宣传，营造良好氛围。加大宣传报道力度，充分利用宣传栏等多种形式，广泛宣传 三好一满意 活动的内容、目的、意义和取得的成效，及时宣传好的做法、经验和先进典型，为活动开展营造良好的氛围。(三) 加强监督检查，确保取得实效。定期组织开展 三好一满意 活动进展情况的监督检查，将活动落实情况与绩效考核、干部职工考核相挂钩，充分调动员工参与活动的积极性。26 / 52【网络综合-医院三好一满意自查报告 2016】：Ctrl+D，我们将第一时间为大家提供更多关于 2016年报告的信息，敬请期待！点击查看: 相关推荐： | | | | | |医院三好一满意自查报告 2016按照市、区卫生局今年“三好一满意”活动部署和安排及我院制定的相应活动方案，质控部按方案及工作分工组织实施“质量好”活动内容的落实。现按“三好一满意”督导检查标准对我部相关工作的自查情况汇报如下：一、基本情况1、医疗核心制度落实：(1)十八个指标符合率：各指标基本符合。(急诊留观时间按病历书写基本规范要求，原则上不超过 72 小时，我院按规范执行此项工作)(2)落实病历书写基本规范：有组织全院培训，有定期检查、反馈，总结分析。(3)严格执行手术安全核对制度 ，手术安全率 100%：按要求执行，制定了符合本院的手术安全核查单(大、小两格式)2、健全医疗质量与控制体系：(1)有完善的院、科二级质量管理体系，院长作为医27 / 52疗质量管理第一责任人，有定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本科质量管理工作。(2)我部组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改建立多部门(综合医疗)质量管理协调机制。(3)建立医疗质量管理组织，包括七大管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题：我部负责医疗质量管理委员会，有组织架构，工作职责，有制度及活动记录。(4)有医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。(5)有健全的医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。3、严格规范诊疗服务行为：(1)三十二个指标符合率：基本符合，个别指标未能全面统计，只能抽样调查。(2)临床路径和单病种付费执行情况：按要求开展，有相关制度和文件;有实施临床路径科室工作文本和管理档案;有相关工作记录。二、存在问题及整改措施在自查过程中，我们发现以下问题还可以进一步提高或改善：一是提高医务人员开展“三好一满意”活动的积极性;二是“18” 、 “32”部分指标未能全面统计，需进一28 / 52步完善，加强核心制度落实，进一步规范诊疗行为;三是健全“各管理委员会制度” ，按计划落实工作职责并记录相关活动;四是加强临床路径及单病种付费管理工作。伦教医院开展“三好一满意”活动自查总结报告为进一步加强医院行业作风建设，提升医疗服务质量，根据卫生部转发卫生部办公厅关于印发全国医疗卫生系统“三好一满意”活动督导检查工作方案的通知 ，结合我院实际情况，在全院深入开展了服务好、质量好、医德好，群众满意的“三好一满意”活动。现将活动自查总结报告如下：一、2016 年以来“三好一满意”活动开展整体情况及取得的成绩、加强组织领导，确保活动顺利推进1、成立组织机构，加强对“三好一满意”活动的领导。我院领导对开展“三好一满意”活动十分重视。领导班子成员带头学习了广东省医疗卫生系统“三好一满意”活动 2016 年工作方案 ，深刻领会文件精神，并成立了以院长为组长、其他领导班子成员为副组长、相关职能科主任为成员的“三好一满意”活动领导小组，着力加强对“三好一满意”活动的组织领导。2、制定实施方案，有计划有步骤开展工作。为确保活动的有序开展，我们根据上级文件精神，结合医院实际，29 / 52研究制定了伦教医院“三好一满意”2016 年活动实施方案 。明确提出以人民群众满意为我们工作的出发点和落脚点，坚持走“服务优质化、业务特色化、费用最小化、效益最大化”发展道路，通过开展“三好一满意”活动，达到“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标。3、加强宣传发动，营造良好氛围。为使广大职工了解“三好一满意”的目的、意义及内容、要求，我们先后召开了“三好一满意”活动动员大会，集中组织全院职工学习上级“三好一满意”视频会议精神。医院还利用内部网站、电子屏、院报和横幅等，开展多形式的宣传活动，积极营造良好氛围。、改善服务态度，提升服务水平，努力做到“服务好”1、强化了服务理念。一是聘请老师对医务人员进行服务礼仪培训，使用规范用语。二是窗口部门向群众公示服务承诺，优化服务流程，简化服务程序。三是弹性排班，对放射科、药房和收费处进行了改造，增加了挂号收费、发药窗口，缩短病人等候时间，提高了服务效率。四是取消就诊患者停车收费项目，受到群众的一致好评。五是门急诊咨询、挂号、收费、候诊等标识规范、清晰，门诊大厅有药费、材料费、医疗服务价格公示栏。在人群较多的侯诊区安装触摸屏，方便患者查询专家出诊日期、收费标30 / 52准及实时费用情况。六是改造、美化就诊环境。先后投入100 万元用于病房改造和翻新，在候诊区加装了空调，进一步改善了就医环境。七是开展随访、追踪和反馈性的医疗服务。住院科室普遍开展了出院病人电话随访服务，如产后母婴访视、慢性病人、骨折病人等追踪随访，医护人员根据患者实际情况进行针对性的随访指导，受到患者及家属的欢迎。八是开展家庭病床服务。由社区的责任医师及护士定期上门巡诊，为患者提供治疗、用药、疾病预防、康复指导服务，延伸院内服务功能，让患者在家门口就享受到住院的待遇。九是开展“优质护理服务示范工程” 。为更好地服务于病人，医院在内一科、外二科开展了“优质护理示范服务”试点工作，强化病人的基础生活护理和重病护理，推行床边工作制，简化护理记录。为减轻护士从事非护理工作时间，医院专门配备了名送检员，负责相关保障工作，真正以病人为中心，落实“把时间还给护士，把护士还给病人”的服务模式，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。十是开展多种形式的便民服务。坚持推进网上预约诊疗服务，我院每周均提前将医生排班表挂网，尽可以满足病人的预约挂号需求。鼓励专家在下午和周末出诊，尽可能满足病人在不同时段的就诊要求。我院已经连续多年开放周末门诊，真正做到了无假日医院。2、减轻了群众负担。一是严格控制医疗费用。临床31 / 52用药坚持采取推广普通药和国产药，限制高档药和进口药的原则；坚持住院病人检查检验最低标准原则，利用信息系统，对临床用药、医疗费用等进行实时监控，加强处方点评，做到合理治疗，合理用药。通过一系列的管理措施，实现了费用最小化目标。近三年，我院病人人均处方值为元，人均住院费用为 3250 元，处于全区最低水平。二是积极执行国家基本药物制度，对参保人使用国家基本药物目录内药品，实行零差价销售。将基本药物使用比例与中层绩效考核、医师个人评先评优、职称晋升、不良执业行为扣分相挂钩，使基本药物制度得到了严格落实。据统计，今年 1-8 月，基本药物使用金额占总药物使用金额%，药品让利群众金额达万元，门诊人均处方值元，同比下降%，门急诊均次药费同比下降%；药比%，同比下降%。切实减轻了群众负担。三是对老年人及优抚对象、低保、低保临界、五保对象等实行惠民收费。近三年，共优惠金额为万元。3、创先争优工作取得了实效。我院积极优化服务模式、转变服务理念，提出了“服务优质化、费用最小化、业务特色化、效益最大化”发展思路，广泛开展了开展了“名医进村居、专家进社区”服务基层活动和争创“共产党员示范岗” 、 “优质护理服务示范工程” 、 “青年文明号” 、“巾帼文明岗”等创先争优活动，对患者进行人文关怀和心理支持，积极创建群众满意医院，使医院服务质量和水32 / 52平得到整体提升，较好维护了群众利益，有效地减少了医疗纠纷，群众满意度达 95%以上。在“创先争优”活动中，踊现出一批先进集体和个人，如：医院党总支被伦教街道评为“先进基层党组织” 、外科、儿科、门急诊先后被*区团委授予“青年文明号”称号，门诊护理小组、财务科分别被省妇联*德区妇联授予“巾帼文明示范岗”称号，范昭豪同志被评为*区模范共产党员、*市优秀共产党员，张敏辉同志被评为*区优秀共产党员,在全院引起强烈反响，形成“比学赶帮超”的良好竞争氛围。4、积极开展党员志愿者服务。我院各党支部积极建立党员志愿者服务队，深入开展”志愿服务在医院”活动。7 月 6 日，伦教街道党工委委员兼街道卫计局局长林新潮、伦教医院院长张敏辉一行十余人，冒着高温给对口扶贫单位*市大湾镇古道村和青坑社区送去价值 11 万余元的医疗设备和药品。党员志愿者们冒着炎暑在青坑开展义诊活动，并免除所有药品费用，受到当地群众好评。目前我院已有 61 人自愿加入党员志愿者行列，为日后开展义诊、名医进村居等多形式的志愿服务活动提供了人员保障。5、加强社区卫生服务工作。一是积极开展名医进村居活动，树立医院服务形象。医务科每月组织 810 名专家到伦教各村进行义诊活动，上门看望行动不便的病患者并免费发放药品，同时给现场群众派发手足口病、结核病、33 / 52脑血管病等的防治知识宣传单张。改善农村群众看病难、找专家难的现状。二是每周三派出 1 名专家到三洲分院坐诊，提高社区卫生服务站的医疗技术水平。三是全面实施九项基本公共卫生服务。从 7 月 11 日起，我院加派 10 余位医生、护士到辖下六个社区卫生服务站，通过入户建档等方式，加快落实建立居民健康档案、健康教育、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、预防接种、传染病报告管理、高血压糖尿病管理、重症精神疾病管理等九项基本公共卫生服务项目。我院霞石社区卫生服务站联合霞石村委，将村里 24 个生产队分为 4 个村民小组，以小组为单位设立固定的帮助居民建立健康档案的服务点，方便周边的村民前来建档。针对部分无暇建档或行动不便的居民，我院则派出医生入户进行建档。村民在家门口就享受到免费健康体检的服务，都深表满意。开展九项基本公共卫生服务，有效促进基本公共卫生服务均等化，实现了“小病进社区，大病进医院”的医疗新模式，更拉近了医患的距离。、加强质量管理，规范诊疗行为，努力做到“质量好”1、医疗质量持续改进。我们以创“二甲”为契机，狠抓制度建设和医护质量管理，积极强化核心制度落实，使医院综合服务能力和水平进一步提升，无发生重大医疗差错和事故。一是加强制度管理。修订和完善医院工作人34 / 52员责职和工作制度，并印制成册，下发科室，确保各项制度落实，各项工作更加规范。二是不断完善医疗管理。积极优化门诊和住院管理工作，今年，对外科进行了二级分科，并推行了门诊住院一体化管理，使住院科室的龙头作用得到较好发挥，管理效能不断提高。三是不断强化医务人员的“三基三严”培训。今年，医院成立了“三基”培训考核责任组，积极强化医、护、药、技“三基三严”考核工作。制订了伦教医院“三基”考核奖惩制度 ，考核成绩与评优评先、职称晋升挂钩，考核工作做到人人过关。四是不断提高病历质量。实施质控科、临床科主任、科室质控员的三级质控制度，出台了病历质量管理措施，严抓主管医生、轮科医生、实习生的病历质量，实行病历质量直接与奖惩、职称聘任、实习鉴定挂钩，做到奖罚分明，病历质量明显提高，有效杜绝了丙级病历，减少了乙级病历。2、规范诊疗行为。一是加强医保政策的宣教和培训，严格规范医疗行为，加强人均费用控制和临床用药管理，强化监督制约和责任追究，较好杜绝了大处方、滥检查等行为，保障了病人的合法权益。二是实施临床路径，加强单病种质量控制。制定了伦教医院临床路径管理实施方案和伦教医院临床路径管理制度等，选择了内、外、妇、儿科共 7 个病种作为试点，严格按照卫生部的有关规35 / 52定进行单病种临床路径的质量控制，取得了满意的效果。三是开展抗菌药物临床应用专项整治活动，有效控制医疗费用，确保医疗质量和医疗安全。为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，有效遏制细菌耐药，在全院开展了抗菌药物临床应用专项整治活动。建立抗菌药物临床应用管理办法，利用信息系统，开展抗菌药物临床应用监测，及时分析临床各专业科室抗菌药物使用情况。抗菌药物使用实行层级管理责任制，院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物临床合理应用责任状，对不符合使用率的科室和个人予以绩效扣分和不良执业行为记分，并与晋升、评行评优挂钩。3、开展安全检查，保证医疗安全。一是开展安全生产大检查。8 月 2229 日院长组织开展了医疗安全工作大检查，由院领导和职能科主任组成检查组，针对科室管理、医疗质量、护理质量、安全生产、医疗费用、医院感染质量、教学质量、药品使用管理、临床用血等方面对各临床科室进行细致的检查，对发现的问题，及时进行整改，确保医疗质量稳步提升。二是加强防范医疗纠纷培训，增加医务人员的防范意识。针对近年来，医患关系日趋紧张的情况，为了营造服务质量零投诉的医疗环境，我院近期多次组织全院医务人员进行了医疗安全培训。9 月 7 日9 月9 日，开展了全院性的“医疗纠纷防范培训班” ，请专家和36 / 52律师通过案例介绍医疗纠纷处理的相关法律法规和工作技巧。并对 20162016 年医院发生的医疗投诉及医疗纠纷进行深入的讲解和剖析，从案例中吸取教训，提出了“服务质量零投诉”的服务理念，切实贯彻“仁爱精诚、服务社区”的服务宗旨，让群众满意。4、顺利通过国家“两纲”评估检查组验收。我院高度重视保障妇女儿童权益，认真贯彻落实母婴保健法和妇女儿童发展纲要 ，实施治病和保健相结合，完善基层社区卫生保健服务，不断满足妇女和儿童健康需求，把“两纲”工作落到实处。7 月 26 日，国家“两纲”情况评估检查组来到我院，对 20012016 年妇女儿童“两纲”情况进行实地考察验收，我院 10 年间辖区内无发生孕产妇死亡，2016 年婴儿死亡和 5 岁以下儿童死亡均为 0。通过听汇报和实地考察后，检查组对我院的妇幼卫生工作给予高度的评价。加强医德医风教育，努力做到“医德好”我们以创“二甲”医院、 “创文”和“创先争优”活动为契机，加强医德医风教育，不断强化医务人员廉洁意识、责任意识和服务意识，着力提升医疗服务质量，努力做到让群众满意。一是完善各项管理制度。我们制订了伦教医院医德医风实施方案 、 伦教医院收受医药回扣专项治理工作方案 、 伦教医院禁止为医药营销人员“统37 / 52方”的管理规定及伦教医院兼管供应商不良行为记录制度等管理文件，院领导与科室负责人签订了党风行风建设廉政责任书。二是加强教育培训。我院一直以来，十分注重对医务人员的医德理论灌输，培养他们良好的医德意识。把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位置。我们制定了“2016 年伦教医院中层干部政治理论学习计划” ，每月由院领导以小讲座等形式对全院中层干部进行培训，定期举办医德理伦讲座，并利用新员工培训，加强员工的医德医风教育。通过开展廉洁自律教育、职业道德教育和纪律教育月活动，学习党政领导干部选拔任用工作责任追究办法 、 关于实行党政领导干部问责的暂行规定及廉政准则等党内法规和反腐倡廉制度，观看警示教育片工程建设腐败剖视等，利用身边的典型案例进行警示教育，以及在重点部门、临床科室张贴警示标语和张贴廉洁监督电话等措施，使领导干部和职工的政治觉悟和廉洁意识不断提高，能自觉抵制不正之风。在开展收受医药回扣专项治理工作中，我院共上缴无法拒收的红包共万元。三是加强日常监管，医务人员全部实行挂牌上岗，自觉接受监督。四是加强考评，落实奖惩办法。由考评小组对医务人员医德医风定期进行考核,并建立医德医风个人档案，考核结果与个人评优、岗位聘用、晋职晋级等挂钩。对表现突出的集体和个人予以表彰奖励，对存在问38 / 52题的科室和个人进行处罚，做到奖罚严明，使清风正气得到了大力弘扬。五是层级签订廉洁行医责任书。党员带头签订*区伦教医院工作人员拒收回扣承