CRT再认识

导管相关血栓再认识,傅麒宁重庆市血管外科中心重庆医科大学附属第一医院血管外科,1972,科室成立,血管外科简介,1998,疝与腹壁外科疾病治疗培训中心,2002,重庆市血管外科中心,2012,国家临床重点专科,国家卫计委外周血管介入诊疗培训基地重庆市外周血管疾病诊疗质量控制中心重庆市疝与腹壁外科疾病质量控制中心,2013,介入手术量占总手术量的60%以上三四级手术占70%以上,血管外科简介,2015-3-5 重医大附一院金山医院普通部血管外科病房开业2015-6-7 与巴德外周血管学院合作开办大陆地区第一个血液透析血管通路建立及维护培训中心,血管外科简介,血管外科在医院学科建设中的地位,总会诊量普外系统第一位,外科系统第二位,急会诊总量外科系统第一位,全院第六位,血管外科会诊比例分布,8.95%,闻“栓”色变！,血栓与血栓形成,活体的心血管内，血液成分析出、粘集、凝固成为固体质块的过程称为血栓形成，所形成的固体质块称为血栓。,血栓形成是正常的生理止血机制,血栓形成（venous thrombosis）,肺栓塞,内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其中最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞。,venous thromboembolism，VTE静脉血栓栓塞症,VTE,UEDVT,Catheter related thrombosis, CRT导管相关血栓,导管外壁或导管内壁血凝块的形成，是血管内置管后常见的并发症之一 常见血管内置管 中心静脉导管（CVC） 经外周穿刺中心静脉导管（PICC） 输液港（port）以及血管介入手术用导管,CRT发生率,过去的报道在2.7-16.7%，但事实上并未涵盖非症状性CRT使用超声筛查，文献报道的PICC继发CRT达51.4%，CVC继发CRT达66.0% * Liu Y, Gao Y, etc. Peripherally inserted central catheter thrombosis incidence and risk factors in cancer patients: a double-center prospective investigation. Ther Clin Risk Manag. 2015 Jan 29;11:153-60* Rooden CJ, Tesselaar ME, etc. Deep vein thrombosis associated with central venous catheters - a review. J Thromb Haemost. 2005 Nov; 3(11):2409-19.,我院导管相关血栓会诊比例分析（2014.7-2015.7）,我院症状性CRT会诊比例分析（2014.7-2015.7）,Virchows Triad,Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 225-8,Virchows Triad,DVT高危因素,手术、创伤、骨折制动、瘫痪肿瘤肥胖妊娠和口服避孕药糖皮质激素类药物糖尿病、COPD*脱水 *Aw A1, Carrier M, etc. Incidence and predictive factors of symptomatic thrombosis related to peripherally inserted central catheters in chemotherapy patients.Thromb Res. 2012 Sep;130(3):323-6.,静脉置管导致血管损伤,物理性损伤过长时间的穿刺置管增加CRT几率*管尖与血管内皮直接接触，在呼吸和肢体运动时持续刺激血管内皮 *Wilson TJ1, Brown DL,etc. Risk factors associated with peripherally inserted central venous catheter-related large vein thrombosis in neurological intensive care patients. Intensive Care Med. 2012 Feb;38(2):272-8.,注入药物的性质,使用PICC进行化疗的患者中CRT发生率高达10%，症状性CRT达7%*(VS1%)全肠外营养（TPN）、万古霉素均增加了PICC CRT发生几率*,*Ong B, Gibbs H,etc. Peripherally inserted central catheters and upper extr emity deep vein thrombosis. Australas Radiol. 2006 Oct;50(5):451-4.*Marnejon T, Angelo D,etc. Risk factors for upper extremity venous thrombosis associated with peripherally inserted central venous catheters. J Vasc Access. 2012 Apr-Jun;13(2):231-8.,内皮损伤在血栓形成中的作用,高渗性、刺激性、腐蚀性、强酸或强碱的溶液可以加重内皮损伤的危险内皮损伤导致炎症反应，平滑肌细胞收缩和促凝血物质表达等促进血栓形成,置管对血流的影响,导管大小直接影响： 当导管直径超过所在血管直径的一半（50%）时，会显著的影响到血流动力学，并导致该区域血流淤滞。,小管径(4F)单腔PICC导管的应用明显降低了CRT发生率* *Evans RS, Sharp JH, etc. Reduction of peripherally inserted central catheter-associated DVT.Chest. 2013 Mar;143(3):627-33.,管径对血流速度的影响,静脉直径数据,头静脉 4-6mm 贵要静脉 6-8mm腋静脉 10-16mm锁骨下静脉、无名静脉 16-19mm上腔静脉 20mm主肺动脉直径 24mm右肺动脉近端 20mm，远端16mm左肺动脉18.5mm右下肺动脉11mm，左下肺动脉10.7mm,置管对血流的影响,高输注速率： 当液体输注速度对于所在的血管直径来说比较高时，会产生压力 阻碍血液回流，并导致该置管静脉远端引流区域的血液淤滞。,导管尖端位置,导管尖端与血栓形成的关系,理想的导管尖端位置：右心房与上腔静脉交界处,导管的材质,导管的材质及组织相容性与血栓的发生密切相关。 研究表明：聚氨酯和硅胶材料导致血管损伤和继发感染的比例明显低于聚氯乙烯、聚乙烯材料,预防,动作轻柔，避免反复穿刺正确封管选择合适的导管型号/置管血管（超声不仅用于协助置管，更应协助评估血管条件） 适当活动,药物预防CRT,迄今为止，没有大规模的RCT提供足够可信的临床证据，证明药物可以预防CRT*ACCP明确不推荐常规使用药物预防CRT对于特定人群使用药物预防CRT的意义尚需进一步研究* Wilson JD, Alred SC. Does Prophylactic Anticoagulation Prevent PICC-Related Upper Extremity Venous Thrombosis? A Case-Control Study. J Infus Nurs. 2014 Sep-Oct;37(5):381-5.,症状性CRT最容易发生的时间,PICC出现症状性血栓平均在置管后 11.045.538天. Liu Y, Gao Y, etc.Peripherally inserted central catheter thrombosis incidence and risk factors in cancer patients: a double-center prospective investigation. Ther Clin Risk Manag. 2015 Jan 29;11:153-60,CRT临床表现,疼痛肿胀肤色发红、发紫皮温升高侧枝静脉代偿性扩张,右无名静脉闭塞（CTA）,非症状性CRT,多数为附壁血栓未完全影响血流往往为超声检查意外发现多数已为陈旧性,辅助检查,静脉DSA造影杀鸡用牛刀的“金标准”血管多普勒超声当仁不让的首选上肢CTV凝血象（含D-二聚体）,血管超声,敏感性97%，特异性95%（LEDVT）附壁血栓完全血栓形成血栓累及范围,CRT在多普勒超声下的表现,CRT在多普勒超声下的表现,CRT相关并发症,肺栓塞导管相关性感染风险血栓反复发作血栓形成后遗症,CRT相关的肺栓塞,上肢DVT后肺栓塞发生率 9.0%PICC导管继发血栓后肺栓塞发生率 0-1.8%CVC导管继发血栓后肺栓塞发生率 0-25% Muoz FJ, Mismetti P, etc. Clinical outcome of patients with upper-extremity deep vein thrombosis: results from the RIETE Registry. Chest. 2008 Jan;133(1):143-8. Chopra V, Anand S , etc. Management of CVC-related VTE in patients with cancer requires a balance between the need for venous access, the risk of VTE recurrence and the risk of bleeding from treatment-induced thrombocytopenia. Lancet. 2013 Jul 27;382(9889):311-25. Ye X, Wong SW, etc. Catheter-related upper limb venous thrombosis in a tertiary hospital setting. ANZ J Surg. 2014 Oct 7.,腔静脉滤器,CRT-PE死亡率,死亡率被高估：混淆DVT致PE死亡率、混淆全因死亡率与CRT-PE死亡率事实上CRT-PE死亡率极低，死亡案例以儿童为主成人致死案例80%为14F透析用CVC导管引起颈静脉、股髂静脉症状性CRT及右心房血栓Stavroulopoulos A, Aresti V, Zounis C. Right atrial thrombi complicating haemodialysis catheters. A meta-analysis of reported cases and a proposal of a management algorithm. Nephrol Dial Transplant. 2012 Jul;27(7):2936-44.,上腔静脉有必要装滤网吗？,上腔静脉滤网并发症高达3.8%严重的并发症包括心包填塞、主动脉穿孔、气胸等上腔静脉滤网相关并发症死亡率高达43.1%而UEDVT导致的PE发生率仅有5.6%（LEDVT：25.1%），继发死亡率仅有0.7% Owens CA, Bui JT, Knuttinen MG, et al. Pulmonary embolism from upper extremity deep vein thrombosis and the role of superior vena cava filters: a review of the literature .J Vasc Interv Radiol , 2010, 21(6): 779-787.,CRT肺栓塞风险高吗？,CRT体量有限，多数引起的肺栓塞均为非症状性，少数为一过性症状性，致死性肺栓塞极为罕见多数CRT导致的血栓脱落发生在拔管时建议在心电监护下拔管，拔管时动作应轻柔建议尽量避免在血栓症状急性期拔管，在D-dimer呈连续下降趋势时拔除更为安全,D-二聚体,纤维蛋白降解产物急性DVT、PTE时D-二聚体异常增高敏感性高，特异性低急性心梗、重症感染、脑出血、恶性肿瘤、近期手术等情况均可导致升高,D-二聚体,可以一定程度协助判断血栓的活跃程度动态监测意义更大不能预测血栓发生,D-二聚体动态变化,肺栓塞症状,呼吸困难及气促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心绞痛样疼痛（30%）咳嗽（56.2）、咯血（26）心悸（32.9）、晕厥（13%）烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3）其他原因不能解释的突发呼吸困难、低氧血症,PE辅助检查,X线胸片、 ECG动脉血气分析（ABG）D-Dimer检测心脏超声检查核素V/QCTPA；MRPA；PAA心肌酶谱,肺栓塞治疗策略,CRT的治疗,ACCP9：抗凝是UEDVT治疗的基石,抗凝与溶栓的禁忌,溶栓治疗指证,症状严重 血栓累及锁骨下静脉和腋静脉病程1年出血风险小,抗凝治疗,低分子肝素1支 皮下注射 q12h部分出血高危患者可采用1支 qd,消肿,非特异性治疗抬高患肢药物治疗：七叶皂苷家族： 静脉/口服（迈之灵）/外涂地奥司明（爱脉朗）,七叶皂苷家族,马栗树籽提取物降低血管通透性增加静脉回流增加血管弹性和张力抗氧自由基作用,地奥司明（爱脉朗）,香叶木苷提高血管和淋巴管张力（收缩）地奥司明450毫克+橙皮甙50毫克橙皮甙为代表的黄酮具有抗炎作用,消肿,非特异性治疗抬高患肢药物治疗：七叶皂苷家族： 静脉/口服/外涂地奥司明（爱脉朗）前列地尔（凯时）禁忌热敷、按摩,拔管,拔管指征,合并抗凝禁忌导管已失去功能治疗不再需要合并导管相关性感染规范抗凝治疗后症状仍持续加重,鉴别诊断：血栓性浅静脉炎,疼痛症状为主，肿胀不明显血栓范围及症状主要局限于置管贵要静脉区域处理：低分子肝素 1支 qd或q12h迈之灵或地奥司明多磺酸粘多糖（喜疗妥）或复方七叶皂苷钠凝胶（欧莱）外涂,静脉血栓转归,静脉血栓转归,转归： 血栓消融吸收，血管再通； 血管部分消融再通，侧枝循环形成；自然病程3周，症状高峰在710天药物干预可缩短病程血栓后静脉不能再留置新的PICC导管,CRT抗凝时限,拔管：拔管后3个月未拔管：带导管期间一直使用，至少至拔管后1月,香豆素类抗凝剂（华法林）,起效慢华法林开始使用需要和肝素类药物重叠3天减少华发林使用后导致的C蛋白降低等待体内的Vit K消耗药物动力学复杂，影响因素多，必须规律检测INR控制在2-3（出血高风险，血栓病情较轻者可控制在1.8-2.5）,新型口服抗凝药,利伐沙班（拜瑞妥）起效快，半衰期短（rapid onset/offset of action）, 药物、食物交叉影响小, 药代动力学明确, 无需常规频繁的检测,抗凝治疗：安全、有效,2014.7-2015.7247例CRT患者仅3例（1.2%）单纯抗凝症状无缓解仅16例（6.4%）因CRT被迫提前移除导管诊断CRT后继续使用导管平均56.4天（0-156天）47.5%接受正规治疗的CRT病例在随访中超声证实无血栓残留,CRT类型,导管内血栓形成的处理,原因管内回血胸腔压力的变化肌肉收缩输液压力的改变（输液袋滴空）冲管技术不当冲管不充分,