破伤风患者的护理

破伤风患者的护理查房,安庆市第一人民医院 张敏,破伤风 是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌（Clostridium tetani）侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。,破伤风杆菌（如下图）,芽孢的抵抗力极强，煮沸1-3h，10碘酊10分钟，才能杀死。对干燥抵抗力极强，在干燥的条件下十多年仍有生活力。,病因,破伤风(tetanus)是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。 病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸。,创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25 %80%。但破伤风发病率只占污染者的12，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局 部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。,病理生理,在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征。菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。,临床特点,临床表现,肌肉持续性强直收缩,阵 发 性 痉 挛,喉头痉挛窒息,呼吸肌的僵直,临床表现,潜伏期 平均6-10天，潜伏期越短，病情越重。潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离、细菌数量、病灶处理有关。前驱期 一般12-24小时，乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、发燥不安、局部疼痛、肌肉牵拉、抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。,发作期 肌肉持续性收缩 咀嚼肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋肌 表现： 张口困难牙关紧闭苦笑面容劲项强直角弓反张四肢抽搐 呼吸困难、窒息,阵发性痉挛,光线,声响,接触,饮水,发作时表现,口吐白沫,流涎,口唇发绀,大汗淋漓,呼吸急促,牙关紧闭,头颈频频后仰,手足抽搐不止,磨牙,治疗原则,清除毒素来源 彻底清创，开放引流，药液湿敷 中和血中游离毒素 破伤风抗毒血清25万单位静滴，重复使用至症状消失 镇静解痉（最主要的治疗手段） 控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺激。病情较轻者，可用镇静剂及安眠药，例如安定口服或静注。较重者用人工冬眠。有严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂,病史汇报,患者，方文高，男，48岁，左手被锈钉戳伤5天，发生张口困难1天于2012年9月9日9：40急诊入我院普外科，入院后频繁呼吸困难，牙关紧闭，颈项强直请我科医师会诊后于2012.9.921：30转入ICU。来时神清，牙关紧闭，颈项强直，腹部肌紧张，四肢湿冷，双鼻腔41%氧气吸入，过床后立即请耳鼻喉科医师会诊予气管切开术，术毕继续给予氧气持续吸入,行保留导尿，置胃管。测T36.7 P96次/分 R21次/分 BP176/122mmHg,SPO297% 血糖10.2mmol/L。并遵医嘱给予补液，抗破伤风等处理。约束带适当约束。创造安静避光环境。,9.10 12：00患者呈药物镇静状态，双瞳孔不等大，左：右为3.5：2mm，光反敏，抽搐频繁，呼吸费力，大汗淋漓，遵医嘱给予机械通气。9.11 出现高热达39，遵医嘱给予物理降温。9.13 抽搐频繁，口吐白沫，持续高热，物理降温无效，遵医嘱给予控温毯亚低温治疗，并急请神经内科会诊，给予脱水，加强抗惊厥等治疗，并给予维库溴胺静推。9.13-9.17患者多日未解大便，腹部膨隆质硬。,实验室检查,实验室检查,护理诊断,有窒息的危险 与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关,有体液不足的危险 与水分摄入不足及大量出汗有关。,1,2,有受伤的危险 与强烈的肌肉抽搐、自身控制无能有关。,3,护理诊断,4,尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。,营养失调，低于机体需要量 与不能进食、抽搐消耗有关。,5,6,潜在并发症 肺部和泌尿系感染。,焦虑 与抽搐有关,7,体温过高：与细菌感染、毒素吸收有关,清理呼吸道无效：与痰液粘稠堵塞气道有关,知识缺乏：缺乏预防感染的知识,大便形态改变：便秘 与镇静后肠麻痹有关,护理措施,1.有窒息的危险 与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关,（1）床旁备好气管切开包及氧气吸入装置，协助医生行气管切开术，并备好急救药品及物品。（2）有效吸痰：采用吸引器吸出分泌物，对于频繁抽搐不宜控制者，尽早行气管切开，及时清除呼吸道分泌物，必要时行人工辅助呼吸。痉挛发作控制后，协助病人翻身，必要时行雾化吸入。（3）加强观察：记录抽搐发作症状、持续时间和间隔时间等。注意痉挛发作前的征兆，做好准备，提前控制痉挛发作。,2.有体液不足的危险 与水分摄入不足及大量出汗有关。,（1）遵医嘱补液，纠正水电解质失衡。如：林格500+ 10%Kcl 10ml 静滴（2）保持输液通畅，在每次抽搐发作后检查静脉管道，防止因抽搐引起的输液管路堵塞或脱落而影响治疗。（3）加强观察：设专人护理，密切观察病人的生命体征、意识、尿量的变化，加强心肺功能的监护，警惕有无并发心力衰竭（4）遵医嘱鼻饲10%Kcl、10%Nacl，并Q2H鼻饲温水200ml。,3.有受伤的危险 与强烈的肌肉抽搐、自身控制无能有关。,（1）病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。（2）使用床栏，必要时用约束带约束病人，防止痉挛发作时坠床或自我伤害。（3）关节部位放置软垫或软枕保护，防止肌腱断裂或骨折。,4.尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。,（1）遵医嘱导尿并留置尿管，保持尿液引流通畅。（2）做好尿道口和会阴部的护理，防止感染。（3）定期给予膀胱功能训练。,5.营养失调，低于机体需要量 与不能进食、抽搐消耗有关。,（1）留置胃管，鼻饲高蛋白高热量高维生素易消化的流质，鼻饲时注意温度和速度，避免不必要的刺激。（2）遵医嘱给予静脉高营养治疗，补充18-AA、10%中长链脂肪乳等液体。（3）遵医嘱瑞先500ml鼻饲，保证热量的摄入。（4）指导家属准备饮食，如牛奶、鱼汤、鸡蛋羹、果汁等并有计划的合理安排饮食的摄入。,6.潜在并发症 肺部和泌尿系感染。,（1）抬高床头30度，按需无菌吸痰，痉挛控制后协助患者翻身，适当拍背，协助痰液的引流。（2）加强口腔护理，选用洗必泰液，Tid,同时给与NS口腔冲洗，保持口腔清洁。（3）加强手卫生，做好气切换药Bid,随时渗液污染随时更换，并且观察气切处渗液和皮肤的颜色和性状，发现异常及时报告医生。（4）会阴擦洗Bid，观察尿液的颜色、量及性状。（5）遵遗嘱做好病原学检查标本的采集。,7.体温过高：与细菌感染、毒素吸收有关,（1）遵医嘱正确应用抗生素。（2）加强全身皮肤护理，大汗淋漓后给予温水擦浴；高热时给与物理降温，同时防止局部皮肤冻伤。（3）持续高热者给予亚低温治疗，并定期测量体温，评估降温效果。同时注意观察皮肤变化，防止冻伤。,8.大便形态改变：便秘 与镇静剂导致肠麻痹有关,（1）遵医嘱使用开塞露纳肛。并严密观察腹部体征及通便情况，并做好记录，告知医师。（2）根据病人病情，酌情减少镇静剂的使用。（3）增加水分的摄入，适当减少糖分的摄入量。,其他相关护理措施1 创造良好的休养环境（1）将病人安置于单人隔离病房，保持安静、室内避光。（2）避免各种干扰，减少探视。医务人员说话要低声，走路要轻巧：使用器具和仪器时避免发出噪音并将仪器的报警音量调低。（3）合理、集中安排各项治疗和护理操作，尽量在使用镇静剂后30min内完成，以免刺激病人引起抽搐。（4）用棉球塞住病人的外耳道，减少声音的刺激。（5）遵医嘱使用冬眠合剂（5%G.S 250ml+异丙嗪50mg+氯丙嗪50mg）20-40ml/h静滴，必要时使用肌松剂控制痉挛，减少刺激，同时严密观察患者意识、呼吸的变化。,2.严格消毒隔离（1）破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止散播。（2）护理人员接触病人时应穿隔离衣、戴帽子、口罩和手套等，身体有伤口者不能参加护理。（3）所有器械均须专用，使用后予以灭菌处理，用后的敷料须焚烧。（4）病人的用品和排泄均应严格消毒，防止交叉感染，用双层黄色垃圾袋包扎并注明废物的名称。（5）严格执行无菌技术，预防继续感染。,3.健康宣教（1）宣传破伤风的发病原因和预防知识，知道加强自我保护意识，避免创伤；普及科学接生；按期接受破伤风主动免疫的预防注射等。（2）伤后及时、正确处理伤口，及时就诊。,评价 患者于9.18呈神情状态；体温在亚低温治疗下控制在37.5左右；抽搐频率较前减少，时间缩短，约5-10S/次，冬眠合剂以30ml/h泵入中，未发生意外受伤；呼吸及氧饱和度平稳；鼻饲流质，总蛋白在持续上升中；出入量平衡，未见泌尿系统感染发生，9.18使用开塞露纳肛后解绿色软便约30g.,破伤风的预后,破伤风如经早期确诊和恰当治疗，一般预后较好。仅在恢复期明显消瘦，或全身肌肉发僵而活动不便，一般需经23个月后逐渐恢复，不留任何后遗症。新生儿及老年患者，重型破伤风患者，病死率较高，约10%40%，平均约20%。病死率还与受伤的部位及处理是否及时恰当，潜伏期及初痉期长短，以及医生的经验有密切关系