神经系统查体333

临 床 场 景,当你面对一位在街上突然晕倒的病人他是心脏病发作还是脑卒中？当你面对一位突发恶心、呕吐的病人是应该去看消化科？神经内科？,病史采集及神 经 系 统 查 体,病史采集,病史采集在神经系统疾病的诊断中占有重要地位，准确而完整的病史是进行正确临床诊断的必要前提和重要依据，病史采集一定要遵循实事求是的原则，切不可主观臆断、妄自揣度、暗示诱导。,一、现病史,症状的起始时间；起病特点和严重程度； 症状的部位和确切范围； 时间的先后关系； 其他伴随症状； 症状加重和减轻的因素； 既往的救治情况；病程中症状发展的情况，有无缓解和复发。,一、现病史,一般而言，急性起病的病因有血液循环障碍、急性炎症和外伤等，缓慢起病的病因为肿瘤和变性等。症状发生的先后次序，必须有系统的按照其发展过程记录下来，最早出现的症状常常是有定位意义的。,对下列症状必须作重点询问,1.头痛 持续性还是发作性，头痛的部位、时间、性 质，头痛加重的因素，头痛和疲劳、用脑、情绪因素、月经等有无关系。2.视力障碍 问明是复视还是视力减退或眼球本身的 病变。复视多见于重症肌无力，、颅神经的麻痹。视力减退要分析是视网膜、视神经等视觉装置的病变，还是眼球后脑本身的病变。,对下列症状必须作重点询问,3.疼痛及感觉异常 疼痛的部位、性质及范围，发作或持续性。闪电样痛、束带感等见于脊髓痨的早期。如急性广泛性瘫痪伴有疼痛和肌肉压痛可能为急性感染性多发性神经炎。如疼痛区域与神经根支配区域一致，并因咳嗽、喷嚏等动作而加剧时称为根痛，要考虑脊髓压迫症。疼痛伴感觉缺失见于丘脑病变。,对下列症状必须作重点询问,4.抽搐发作 询问初次发作的年龄、频率、白天或夜间发作、有无诱因、同月经周期有无关系、有无征兆、是全身性抽搐还是局限性抽搐意识是否丧失，发作持续时间，发作过后有无头痛等不适，间歇期是否一切正常，治疗的情况及治疗效果。5.瘫痪 起病缓急，侵犯哪些部位，是某些肌群，还是单瘫、偏瘫、截瘫，是迟缓性还是痉挛性，是否继续加重或减轻，有哪些伴随症状。,对下列症状必须作重点询问,6.括约肌功能障碍 了解大小便是否费力，有无潴留、失禁、继发感染等现象。7.睡眠障碍 有无嗜睡、不眠、不易入睡、易醒等情况，有无妨碍睡眠的因素存在，一天总功能睡几小时。8.其他还需了解病前有无发热、服用或接触某些药物或有害物质。,二、既往史,包括既往的健康状况和过去曾患过的疾病、手术、外伤、预防接种及过敏史，特别是与目前所患疾病有关的病史，对于探究病因和进行鉴别诊断有重要意义。重点询问是否患过传染病及恶性病，包括脑炎、脑膜炎、结核、风湿病、囊虫病、癌肿、血液病等，还要询问有无糖尿病、高血压、癫痫、偏头痛等。,三、个人史,主要了解病人的生长发育情况、出生情况及母亲妊娠时的健康状况、社会经历、职业及工作性质、生活习惯与嗜好、婚姻史及冶游史。注意询问右利、左利和双利手等。妇女需了解月经史和生育史。,四、家族史,神经系统疾病中有遗传性者颇多，应询问病人家族成员中有无患同样疾病者及家庭遗传分布情况。,神经系统查体,一、学习颅神经检查的内容和方法，重点掌握面神经和舌下神经的中枢型损害与周围型损害的特点。二、掌握感觉、运动和神经反射的检查方法及临床意义。三、了解植物神经功能的检查。四、复习一般检查中的意识障碍、失语和步态观察。,需要的器具,叩诊锤检眼镜棉签,128 Hz 音叉笔式电筒大头针 等等,神经系统查体和全身查体的关系,全身查体,神经系统查体,神经系统查体的内容,意识及精神状态 颅神经运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查自主神经系统,一. 意识及精神状态,意识内容 言语，反应，记忆,思维,情感,智能觉醒状态（意识的开关系统）,1. 意识状态检查,（）意识状态(consciousness): 人对周围环境和自身状态的认知和觉察能力（）意识障碍（disturbance of consciousness）人对周围环境和自身状态的认知和觉察能力出现障碍（）记忆力，计算力，定向力（包括时间，人物，地点定向力），判断力。,1. 意识状态检查,（）嗜睡(somnolence)对轻的语言刺激有反应可以配合查体（）昏睡(stupor)对重的语言刺激才有反应（）昏迷(coma) 对语言刺激没有反应浅昏迷对痛刺激有反应中度昏迷深昏迷对一切刺激均无反应（）意识模糊(confusion) 在意识清晰度下降的同时伴有定向力的下降（）谵妄（delirium）意识模糊伴错觉和幻觉,记忆,思维,情感,智能,（）记忆（memory）瞬时记忆，短时记忆，长时记忆逆行性遗忘顺行性遗忘（）思维（thinking）联想障碍，妄想（）情感（emotion）（）智能（intelligence ) 检查包括记忆力，注意力，计算力，判断力及普通常识,言语,（）失语（aphasia） 运动性失语（motor aphasia）电报性语言主侧额下回后份感觉性失语（sensory aphasia）答非所问主侧颞上回后份命名性失语（nominal aphasia）呼名丧失主侧颞中，下回后份（）失写症（agraphia）主侧额中回后份（）失读症（alexia）主侧顶叶角回（）失用症（apraxia）主侧顶叶缘上回（）构音困难（dysphonia）声嘶，鼻音，呐吃，吟诗样语言，言语徐缓,二颅神经（cranial nerve）,I 嗅神经 (olfactory nerve),让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别. 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经,II 视神经(optic nerve) 视力 减退，数指，手动，光感，失明 视野双眼平视前方所能看到的范围 眼底检查,II 视神经眼底检查,（）视乳头：形态，大小，色泽，隆起，边缘等（）血管：粗细，弯曲度，动静脉粗细，动静脉比例（：），动静脉交叉（）视网膜：水肿，出血，渗出物，色素沉着正常眼底：视乳头为卵圆形，淡红色，边缘清楚，有一中央凹陷,III 动眼神经(oculomotor nerve )观察是否有上睑下垂 是否有复视眼球各向运动瞳孔大小,形状及光反射 (直接、间接光反射)瞳孔调节反射,IV 滑车神经,(trochlear nerve)检查眼外肌活动(向下向外运动 受限,复视),VI 外展神经(abducent nerve),检查眼外肌活动(向外运动受限,复视),眼睑运动,睁眼 动眼神经（上睑提肌），颈交感（睑板肌）闭眼 面神经（眼轮匝肌）,V 三叉神经（trigeminal nerve） 检查颞肌和咀嚼肌力量 检查三个分支区域的痛觉 检查角膜 反射,V 三叉神经（trigeminal nerve）,VII 面神经(facial nerve)观察是否存在口角歪斜 让病人完成下列动作:,皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 鼓腮 示齿,面神经上运动神经元及下运动神经元损害的鉴别,睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配上运动神经元损害(如脑卒中)：引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。下运动神经元损害（如面神经炎）：引起整个对侧表情肌麻痹。闭眼及皱额动作是关键的鉴别点之一,VIII 位听神经（auditory nerve）听力检查 音叉试验 Rinne 试验 Weber 试验,IX 舌咽神经 (glossopharyngeal nerve)X 迷走神经(vagus nerve)患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。 咽反射,XI 副神经(spinal accessory)耸肩转头,XII 舌下神经(hypoglossal nerve) 观察患者是否有构音障碍:呐吃 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜，萎缩及舌肌颤动,三. 运动系统检查,观察不自主运动 患者的姿势是否有肌肉萎缩 步态,2. 肌张力嘱患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩关节 伸、屈患者的膝、踝关节. 正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。,观察是否存在阻力增高（肌张力高）、阻力降低（肌张力低）。,肌张力增高 类型 病灶定位折刀样 - 上运动神经元(锥体束系统)铅管样 - 基 底 节(锥体外系统),肌 力嘱患者抵抗阻力活 动肌肉，检查肌力。 检查时需双侧对比。 肌力分级从05级。,上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别,4. 共济运动,快速轮替运动 指鼻试验 跟膝胫试验反跳试验误指试验,昂 伯 氏 征 (Romberg征）,共济失调类型 定位肢体共济失调 小脑半球及其(指鼻试验、轮替运动) 联系通路躯干共济失调 小脑蚓部及其(昂伯氏征) 联系通路,四. 感觉系统检查,检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法 检查过程中始终要求患者闭上眼睛 左右对比肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围,1. 浅感觉 痛觉 温度觉 轻触觉,2. 深感觉（1）运动觉 握住病人大脚趾的两侧，并上下活动，由患者说出向上或向下的方向,（2）位置觉 将患者自体放于某一位置，嘱患者说出所放的位置，或用另一肢体模仿。,（3）振动觉 将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。让病人判断是否有振动感。,（4）复合感觉（皮质感觉）,1、形体觉2、定位觉3、两点辨别觉,感觉平面,五. 反射系统检查,检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。 纪录时用04个 + 描述反射强度。,腱反射敲击手法,深腱反射的定位,深反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡 反 射,膝 反 射,跟腱反射,跖反射 用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（ 巴彬斯基征 Babinski sign),霍夫曼征 (Hoffmanns sign) 握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。,巴彬斯基征 提示上运动神经元损害，锥体束损害 霍夫曼征 提示上运动神经元损害，累及上肢,2. 浅反射提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。（腰1，2）肛门反射：用棉签轻划肛门周围皮肤，