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企业法定代表人声明企业法定代表人声明 本人 法定代表人 身份证号码 郑重声明 本企业填报 的 建筑施工企业安全生产许可证申请表 及附件材料的全部内容是真实 的 无任何隐瞒和欺骗行为 本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可 证 如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为 本企业和本人愿意 接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表 签名 企业公章 年 月 日 一 企业基本情况一 企业基本情况 企业名称 注册地址 邮编 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平均人数 主项资质 增项资质 资质类别及等级 已办理资质的填 写 资质证书编号 二 企业主要负责人简况二 企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 经 理 姓名性别最高学历 职务职称专 业 固定电话移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号证书有效期 分管安全生产副经理 姓名性别最高学历 职务职称专 业 固定电话移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号证书有效期 三 项目负责人简况三 项目负责人简况 安全生产考核合格情况安全生产考核合格情况 序序 号号 姓名姓名级别级别专业专业 发证单位发证单位发证时间发证时间证书编号证书编号证书有效期证书有效期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 四 专职安全生产管理人员简况四 专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人安全管理机构负责人 姓名性别最高学历 职务职称专 业 固定电话移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号证书有效期 专职安全生产管理人员专职安全生产管理人员 安全生产考核合格情况 序号姓名专业 发证单位发证时间证书编号证书有效期 1 2 3 4 注 本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员 五 特种作业人员简况五 特种作业人员简况 注 本企业在工程建设过程中的合格特殊工种作业人员均由劳务分注 本企业在工程建设过程中的合格特殊工种作业人员均由劳务分 包方提供 本企业负责对其进行监督教育 包方提供 本企业负责对其进行监督教育 六 安全生产许可证审批情况六 安全生产许可证审批情况 承办司局 或处室意见 负责人签字 公章 年 月 日 安全生产许可 证颁发管理机 关审批意见 负责人签字 公章 年 月 日 安全
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