脊髓压迫症28页

脊髓压迫症,桑兰（1981年6月11日)原中国女子体操队队员，1987年5月进入宁波市少年体校，1993年进入国家队，1997年获得全国跳马冠军，1998年7月22日，桑兰在第四届美国友好运动会的一次跳马练习中不慎受伤，造成颈椎骨折，胸部以下高位截瘫，成为各方关注的焦点。,概念,脊髓压迫症是一组由脊椎或椎管内具有占位特征的病变引起的脊髓、脊神经根及供应血管受压迫，造成脊髓功能障碍的临床综合征，是神经科的常见疾患。,一.脊髓的正常结构,位置:椎管内 上端 平枕骨大孔接延髓 下端 在新生儿 L3 在成人 L1下缘,脊髓节段,每一对脊神经前、后根的根丝附着的范围即是一个脊髓节段.脊髓全长可分31个节段,脊髓的内部结构,灰质前角后角白质上行纤维下行纤维固有束,脊髓由灰质和白质两部分组成,皮质脊髓束,皮质脊髓前束,薄束和楔束,脊髓丘脑束,S,L,T,C,皮质脊髓侧束,脊髓的被膜,硬脊膜,蛛网膜,软脊膜,硬膜外隙前隙,蛛网膜下隙,硬膜下隙,硬脊膜,软脊膜,蛛网膜,硬膜外隙后隙,二.病因,肿瘤最常见，约占总数的13以上。如转移性肿瘤；神经鞘膜瘤，神经纤维瘤;神经胶质细胞瘤。脊柱病变 ,脊柱关节强硬性脊柱炎、类风湿性关节炎，椎间盘脱出，关节脱位以及脊椎肿瘤或结核。先天性畸形，脊髓空洞症及脊髓积水等。炎症硬脊膜外脓肿、脊蛛网膜炎等.脊髓血管性病变,如脊髓血管畸形、硬膜外出血等。,三.发病机制,脊髓机械性受压缺血性改变 浸润性改变,髓深藏在骨性的椎管腔内其组织结构和生物学特性与脑组织相类似,含水分丰富质软而脆弱,具不可压缩性，对缺血缺氧较为敏感，这些特性决定了脊髓对压迫性和缺血性损害的病理变化和临床特征,三.发病机制,脊髓机械性受压缺血性改变 浸润性改变,脊椎骨折、肿瘤等结构直接压迫脊髓或脊神经根，引起脊髓受压、移位和神经根刺激或麻痹等症状.髓内的占位性病变直接侵犯神经组织，压迫症状较早出现;硬脊膜外占位性病变，由于硬脊膜的阻挡，对脊髓的压迫作用相对很轻，症状往往发生在脊髓腔明显梗阻之后。,三.发病机制,脊髓机械性受压缺血性改变 浸润性改变,供应脊髓的血管被肿瘤椎间盘等挤压，引起脊髓相应节段缺血性改变脊髓动脉受压后其分布区供血不足,引起脊髓变性和软化;静脉受压后发生瘀血,引起脊髓水肿,从而加剧脊髓受压和损害.,三.发病机制,脊髓机械性受压缺血性改变 浸润性改变,脊柱及脊髓的转移瘤、脓肿、白血病等浸润脊膜、脊神经根和脊髓，使其充血、水肿、肿胀,引起脊髓受压。,临床表现,、脊神经根受压症状,病变刺激后根会引起自发性疼痛,如烧灼痛、撕裂痛或钻痛等，并可放射到相应的皮肤节段，这种首发的根性疼痛症状常常有重要的定位诊断意义;脊髓腹侧病变使前根受压，可出现前根刺激症状，引起肌无力和肌萎缩。,前根,后根,临床表现因病变性质的不同和病灶所在部位、发展速度、波及范围的不同而异。如脊髓肿瘤通常发病缓渐，逐渐进展；脊椎转移癌及硬脊膜外脓肿常引起急性压迫症状；脊椎结核所致的脊髓压迫症状可缓可急。一般而言，其临床症状的发展过程为：,临床表现,.感觉障碍,脊髓丘脑束受损,出现受损平面以下对侧躯体温痛觉消失;脊髓后索受压出现受损平面以下同侧身体深感觉消失;横贯性损伤上述两束均受损,表现为受损平面以下一切感觉均丧失.,薄束和楔束,脊髓丘脑束,临床表现,.运动障碍,一侧锥体束受压 , 引起病变以下同侧肢体痉挛性瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进和病理征阳性;双侧锥体束受压 , 初期双下肢呈伸直样痉挛性瘫痪,晚期呈屈曲样痉挛性瘫痪;脊髓前角及前根受压 , 可引起病变节段支配肌群弛缓性瘫痪,伴肌束震颤和肌萎缩.,临床表现,.反射异常,受压节段后根、前根或前角受累时出现病变节段反射减弱或消失;锥体束受损则出现损害平面以下腱反射(深反射)亢进,腹壁和提睾反射(浅反射)消失及病理反射阳性.,临床表现,.自主神经症状,髓内病变多较早出现括约肌功能障碍,圆锥以上病变早期出现尿潴留和便秘,晚期出现反射性膀胱;病变水平以下会出现血管运动和泌汗功能障碍,可见少汗、无汗及脱屑.,.脊膜刺激症状,多因硬膜外病变引起,表现脊柱局部自发痛 ，叩击痛活动受限,颈部抵抗和直腿抬高实验阳性等.,临床表现,五.诊断方法,.一般体格检查,运动系统感觉系统反射检查脑膜刺激征意识,五.诊断方法,脑脊液检查影像学检查 脊柱X线平片 CT检查 MRI检查 脊髓造影,.辅助检查,六.预防和治疗,脊髓压迫症的治疗原则是早期诊断，及早手术，去除病因.急性脊髓压迫的手术治疗尤其需要抓紧时机，一般争取在发病6小时内减压。硬脊膜外脓肿应紧急手术并给予足量抗生素。脊柱结核可行手术同时施予抗结核治疗。某些恶性肿瘤或转移瘤手术后需进行放射治疗、化疗等措施。对于不宜手术治疗者可行放疗(或)化疗。手术后对瘫痪肢体应进行康复治疗，如积极进行功能锻炼,促进肌力的恢复;保持清洁,注意卫生,减少并发症;注意病人营养;并进行心理护理。,病例1:男性, 31岁,入院当日上午起床时突感两上肢麻木、肩胛部轻微疼痛,按摩后疼痛缓解,但麻木未减轻。下午3时麻木渐重,晚9 时两下肢不能行走。既往无特殊病史。查体神清, 两上肢肌力3级,两下肢肌力0级,深反射消失, 病理反射阴性,两侧乳头以下深浅感觉丧失,阴茎异常勃起,脑膜刺激征阴性,脊柱无明显压痛。颈椎X片正常。MRI示颈5、颈6椎体平面左后侧髓外硬膜下可见一梭形等T1长T2异常信号, 其边缘光整,信号均匀,该侧蛛网膜下腔增宽, 颈髓轻度受压。注射钆喷替酸葡甲胺 (Gd-DTPA)后病灶轻中度强化。诊断为颈5-6椎体平面左背侧髓外硬膜下占位性病变。手术探查见颈4-6椎硬膜外有一15cm3cm褐色血凝块压迫椎管内脊髓,颈4胸2椎水平硬膜外有大片海绵状血管,且致密交织成网,易出血, 向下、向前延续,无明显终止界限。清除血凝块, 切除部分血管瘤。术后病理报告为CA。术后2个月MRI复查无明显异常。,病例2:男性, 26岁,突然出现两下肢无力伴背部疼痛5d入院。检查: T39,神清,胸7、胸8椎棘突有明显压痛与叩击痛,两下肢肌力0 级,脐以下感觉丧失,病理反射阴性,尿便潴留。 MRI示胸2-10椎体硬膜下、外长条索形等T1稍长T2异常信号,胸7椎体T1、T2长短混杂信号, 此处胸髓明显移位。注射Gd-DTPA后病灶轻度强化。疑诊脊柱结核。脑脊液稍呈淡红色,略混浊, 流速慢(当时未测压),蛋白质062g/L,葡萄糖与氯化物正常。手术探查见胸6椎管外可见大片海绵状血管,极易出血,影响了向上、下探查。术后病理报告为CA。,病例2:男性, 26岁,突然出现两下肢无力伴背部疼痛5d入院。检查: T39,神清,胸7、胸8椎棘突有明显压痛与叩击痛,两下肢肌力0 级,脐以下感觉丧失,病理反射阴性,尿便潴留。 MRI示胸2-10椎体硬膜下、外长条索形等T1稍长T2异