血流动力学监控icu

2017/12/12,安医大一附院EICU 胡富林,护理讲座,血流动力学监测HEMODYNAMIC MONITORING,2017/12/12,内 容,2017/12/12,思 考,如果你测得一老年ARDS患者（心脏病） BP 60/40mmHg HR 140次/分 你会考虑什么? 心功能不全 肺泡间质水肿,2017/12/12,血流动力学的意义,常规方法：限水、强心、升压,少数情况下：随着血压的逐渐降低，升压药的增大，病人却走上了不归路,缺陷？,矛盾,2017/12/12,血流动力学监测-ICU永远的主题,我们还缺乏快速、准确、连续的检测手段血容量不足时仍强调限水升压强心，结果 BP越来越低，升压药越来越大，心肌负担加重,有效循环血容量,最终导致全心衰竭而死亡,2017/12/12,有效循环血容量,有效循环血容量是指在维持血压正常的前提下，为维持全身各脏器、组织有效灌注所需要的血容量,2017/12/12,有效循环血容量不足的原因,失血性全血容量减少隐性失水性全血容量减少分布性或相对性有效血容量不足,最常见原因,严重感染性休克病人，由于毛细血管通透性改变，导致血浆内水份大量渗入组织间隙,多见于麻醉状态、神经性休克及严重感染性休克，由于阻力血管和容量血管过度扩张，导致血液重新分布，使血压显著低于正常生理水平及某些重要脏器的有效灌注压水平,2017/12/12,8,什么是血流动力学监测？,定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律进行定量的、动态的、连续地测量和分析。意义：( 变化！)了解病情发展、指导临床治疗。,2017/12/12,9,血流动力学,血容量,周围血管阻力,流阻,心脏,CO,血液粘度,流阻,血管,弹性,循环系统中血液运动的规律,2017/12/12,监测指标,一般监测精神状态 皮肤温度色泽 血压 脉率 尿量,无创监测BPHRSPO2ECG胃肠粘膜内pH,2017/12/12,11,动脉压监测,中心静脉压监测,肺动脉压和肺动脉楔压监测,心排出量监测,血流动力学的临床监测,外周血管阻力和肺血管阻力监测,2017/12/12,血压（blood pressure，BP）,收缩压代表心脏收缩功能，舒张压代表周围血管的阻力，而脉压则标志着周围组织灌注状态 MAP=DBp1/3(SBpDBp)COSVR,70-105mmHg,2017/12/12,有创性血压测量法,经动脉穿刺置管后，通过电子换能器直接测定血压，能反映每一个心动周期的血压变化 途径：桡动脉：易于穿刺和管理，首选。其余可选其它动脉如：尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等,2017/12/12,14,动脉导管的置入,为何首选左手穿刺 ？,桡动脉 尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉 股动脉,2017/12/12,15,动脉导管的置入,优势手多在右手。右臂及近心端部位(如肱动脉，腋动脉)留置导管造成逆行栓塞中枢神经系统的危险性最大。这是由于右侧的空气栓子或血栓在到达胸主动脉前必须通过颈动脉和椎动脉的起始部位。,首选左手穿刺 的原因,桡动脉 尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉 股动脉,2017/12/12,2017/12/12,阴性：5s内手掌由苍白变红,可疑：7s15s阳性：15s,2017/12/12,18,动脉压,血容量,血管弹性,心排量,周围血管阻力,血液粘度,影响动脉压主要因素,动脉压,2017/12/12,动脉压波形,2017/12/12,平滑、匀称、降至切迹,正常波形,矮小、低平波形,高大、跳跃波形,双重波动波形,升支迅速上升、波峰短暂 见于术后患者处于功能亢进状态,升支向上冲击缓慢、峰波拉长 见于术后低心排、心衰等,有两个收缩峰术后主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全等,动脉波形观察,2017/12/12,左心衰迹象,见于术后严重的梗阻性肺病变和心包压塞,交替变化波形,矛盾波形,动脉波形观察,2017/12/12,22,有创动脉压监测,有创动脉压监测适应证大手术波动大状态差控制降压反复血气分析,2017/12/12,动脉穿刺插管直接测压法,禁忌症：（1）桡动脉侧枝循环阳性者（2）局部皮肤感染（3）动脉近端梗阻（4）雷诺氏综合征、脉管炎（5）凝血功能障碍,2017/12/12,有创动脉压监测并发症,2017/12/12,25,血流动力学的临床监测,动脉压监测,中心静脉压监测,肺动脉压和肺动脉楔压监测,心排出量监测,外周血管阻力和肺血管阻力监测,2017/12/12,26,血容量,血管弹性,心排量,周围血管阻力,血液粘度,影响动脉压主要因素,动脉压,静脉压,2017/12/12,中心静脉压测定（central venous pressure, CVP）,是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。正常值为：512cmH2O。由四部分组成： 右室充盈压；静脉内壁压或静脉内血容量； 静脉外壁压或静脉收缩压； 静脉毛细血管压。-CVP与血容量、静脉张力、右心功能等有关。途径：右颈内静脉，首选。此外，左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉及股静脉等也可选用。,2017/12/12,使用超声定位颈内静脉插管,2017/12/12,经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉或右心房，或经股静脉插入下腔静脉或右心房，测量中心静脉内的压力，也可经此通道抽取静脉或放血，输注高渗或有刺激性的液体，如静脉高价营养液、高浓度氯化钾等。正常值：5-12cmH2O,标尺零点对准腋中线第4肋间,不同患者保持不同CVP水平,中心静脉压的监测与校零,2017/12/12,CVP压力波形组成:a,c,x,v,y,2017/12/12,中心静脉压变化意义,CVP压力波形变化 窦性心动过速a.c波融合 心房纤颤v波消失 右心房排空受阻a波 三尖瓣返流v波 右心室顺应性下降a.v波 急性心包填塞x波陡峭，y波平坦,2017/12/12,32,中心静脉压监测（CVP central venous pressure）,中心静脉压,动脉压,高,低,正常,中心静脉压监测的意义,低,正常,低,低,正常,高,低,2017/12/12,容量负荷试验,目的：CVP较高，但仍有心排出量不足临床表现的病人治疗参考。临床：如果在20min内快速输入500ml液体，CVP升高不明显，甚至有所下降；同时血压有所上升、心率下降，即表明病人有绝对或相对的容量不足，并且心脏有继续接受大量输液的潜力；反之，输液必须慎重。CVP的价值体现在其动态的变化和观察中，而不仅仅是某一孤立的数值。,2017/12/12,影响CVP测定值的因素,血容量虽然是构成CVP的重要因素，但不是唯一因素。除容量外，心血管顺应性、胸腔压力、心肌收缩力等对CVP均有影响。 这些因素在病理状态下可能会变得非常突出，足以影响对容量的正确判断。在这种情况下，用CVP判断容量是不可靠的，其作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。,2017/12/12,中心静脉压临床意义(总结）,CVP主要反映右心室对回心血量的排出能力，受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内压等因素影响MBP和CVP差决定回心血量，压力差越大，回心血量越多CVP并不能反映左心室功能。正常值为 5-l2mmHg中心静脉压与动脉压不同，不应过分强调正常值,2017/12/12,临床意义(总结),CVP的连续动态变化，特别是对快速补液的反应，比单次的测定值更有指导意义。 CVP和CO之间的关系可以描绘成心功能曲线，在一定限度内，CO随CVP升高而增加，超过一定限度，就会导致CO不变或下降。监测CVP的目的是保证适当的回心血量以维持满意的CO。心排血量不能常规测定，对左右心功能一致，常依据动脉压、脉压、尿量和临床症状，结合CVP变化，指导液体和药物治疗。,2017/12/12,心功能和液体负荷的关系,200ml COLLOID CHALLENGE,每搏输出量,CVP/PAWP,血容量,血容量,2017/12/12,中心静脉置管,适应症严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人；各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术；需长期输液或完全胃肠外营养治疗的病人；需大量、快速输血、补液的病人。,2017/12/12,中心静脉置管,禁忌症局部破损、感染。有出血倾向者。,2017/12/12,中心静脉穿刺并发症,感 染,2017/12/12,中心静脉导管相关性感染发生的原因及护理干预,1 病原学因素 最常见的病原菌为革兰氏阳性菌如凝固酶阴性葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌、念珠菌属和链球菌属 。革兰氏阴性菌所占比例也逐渐升高，如肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。而近年来广普抗生素的大量使用，真菌在CVCRI中所占比例也越来越大，以白色念珠菌为主。2 置管部位因素 锁骨下静脉置管相对易固定不易被污染，应首选右侧，这样刺破胸膜的可能性相对小且不会损伤胸导管。3导管材料因素 静脉导管材料也是影响其相关性感染的一个重要因素。目前临床上使用较多的还是硅胶管材质。对于导管腔数的选择，有究发现单腔导管感染率为83 ，双腔导管感染率高达373。也有人建议使用消毒剂或抗生素导管，但价格昂贵，是普通导管的23倍，对于CVC一RI的预防效果尚未有实践依据证明。,4 导管口皮肤消毒液因素 目前常用的消毒液有聚维酮碘和氯已定。聚维酮碘由聚乙烯吡咯烷酮和碘组成，为一种广泛、高效的新型消毒剂，性能稳定，使用方便，具有杀菌的作用。氯已定主要破坏细胞完整性，研究表明氯已定能更好地预防CRBSI。采用2氯乙定和70乙醇混合液消毒，比10聚维酮CRBSI的感染率更低，且待干时间比聚维酮碘相对较短。5 导管留置时间 CVCRI与导管置人时间呈正相关，导管留置时间越长，发生感染的风险就越高。美国疾病预防控制中心的医疗感染控制实践咨询委员会明确指出，导管留置3-4周感染发生率最高。因此一定要掌握好需要拔管的指征。6 置管人员的操作技术因素7 患者自身相关因素,中心静脉导管相关性感染发生的原因及护理干预,2017/12/12,1 严格执行无菌技术 提供最大的无菌保障，对患者应采用1整张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出穿刺部位2 手卫生 临床上严格执行六步洗手法的同时使用洗手消毒剂(05葡萄糖酸氯已定)消毒双手，可以使双手定植菌相对更少。3 加强置管出口部位护理 穿刺点皮肤观察 皮肤消毒及敷料更换置管部位皮肤消毒 临床上多选用10聚维酮碘作为消毒剂，也有推荐使用2氯已定加70酒精混合液消毒，皮肤消毒直径7 cm，一定要等消毒剂自然风干，这样才能起到消毒作用。美国CDC发布的静脉导管相关性感染预防指南建议，中央静脉导管局部使用透明敷料应每7天更换1次，如使用纱布加胶带则应每2天更换1次，发生卷曲或污染应及时更换。,4 导管护理 Bozzetti研究表明，附加装置(如三通、延长管等)可导致04污染发生，增加1个装置，污染的发生为O78，增加2个装置发生率可达151。三通或延长管有血迹或污染应及时更换。5 封管液的选择研究结果表明，肝素钠、09氯化钠溶液两种封管液成功率无统计学差异(PO05)浓度为125 uml的肝素盐水是临床上最常用的封管液，肝素盐水能显著降低细菌群落聚集 O9氯化钠溶液能维持细胞外液容量和渗透压，与体内水盐代谢及血液循环密切相关。对血管无刺激性，可降低静脉炎发生率，封管液的选择使用可根据,中心静脉导管相关性感染发生的原因及护理干预,2017/12/12,43,动脉压监测,中心静脉压监测,肺动脉压和肺动脉楔压监测,心排出量监测,血流动力学的临床监测,外周血管阻力和肺血管阻力监测,2017/12/12,44,肺动脉压和肺动脉楔压监测,什么是肺动脉楔压？,肺动脉压和肺动脉楔压监测方法,2017/12/12,肺动脉压和肺动脉楔压,PAP： 由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP)。 PAWP： 当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺动脉楔压（pulmonary arterialwedge pressure, PAWP）,2017/12/12,测定方法,当漂浮导管远端位于肺小动脉，导管远端气囊未充气时，导管远端测定的是肺动脉压导管远端气囊充气后，阻断了肺小动脉内前向血流，导管远端感传的是肺小动脉更远处肺毛细血管和静脉系统的压力，此时测得的肺小动脉远处的压力称为肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)，又名肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP),2017/12/12,PAWP波形,2017/12/12,Swan-Ganz导管监测的内容,右心房压右室压肺动脉舒张压肺动脉收缩压肺动脉楔压心排出量混合静脉血氧饱和度（SvO2）,2017/12/12,混合静脉血氧饱和度,混合静脉血氧饱和度(SvO2)是指肺动脉血的血氧饱和度上腔静脉主要回流人体上部的血液；而下腔静脉则回流人体下部的血液。二者汇入右心房、经右心室到达肺动脉时已充分混合自全身各器官组织的静脉血混合之后即为混合静脉血。SvO2是反映全身的氧供与氧耗平衡的综合指标，可判断组织的灌注及氧合情况,2017/12/12,混合静脉血氧饱和度,SvO2监测需置肺动脉导管，可从肺动脉直接抽取混合静脉血样测定，也可以通过带有光导纤维的特殊肺动脉导管（pulmonary artery oximetry catheter）连续监测。 SvO2正值为:75%(65%85%) SvO265%为氧贮备适当 SvO250%60%为氧贮备有限 SvO235%50%为氧贮备不足,2017/12/12,间接项目,每搏量（SV）、 每搏指数（SI）、 心脏指数（CI）、周围血管阻力（SVR）、 肺血管阻力（PVR）、心率收缩压乘积（RPP） 左室每搏功指数（LVSWI）、 右室每搏功指数（RVSWI）公式：SVR=（MAP-CVP）/CO*80 PVR=（PAMP-PCWP）/CO*80 LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100 RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/100,2017/12/12,Swan-Ganz导管并发症,导管打结气囊破裂瓣膜损伤血小板减少症心动过缓血栓形成导管移位,2017/12/12,53,动脉压监测,中心静脉压监测,肺动脉压和肺动脉楔压监测,心排出量监测,血流动力学的临床监测,外周血管阻力和肺血管阻力监测,2017/12/12,54,心排出量的监测,什么是CO？,CO是指单位时间的射血量,(cardiac output),2017/12/12,心排血量,测定方法无创伤性心阻抗血流图超声心动图食管气管多普勒技术 经脉搏心输出量监测（PICO）有创伤性Fick氏氧耗法指示剂稀释法热稀释法,2017/12/12,PiCCO回答下列问题,现在的情况如何?.心输出量! 前负荷如何?.全心舒张末期容积! 容量会升高CO吗?.每搏量变异!后负荷如何?. .系统血管阻力! 肺是否干燥?.血管外肺水!,2017/12/12,动脉脉搏波形法连续心输出量监测(APCO),APCO是2005年诞生的血流动力学监测方法， 由Flotrac传感器和Vigileo监测仪两部分组成。该监测方法通过Flotrac传感器采集患者外周动脉压力波形，结合患者年龄、性别、身高、体重、体表面积所得到的SV进行运算分析，从而得到心输出量心排指数(C0CI)、每搏量每搏指数(svsvi)、外周血管阻力外周血管阻力指数(SVRSVRI)、每搏量变异度(SVV)等血流动力学指标,2017/12/12,经外周动脉心输出量及血氧定量监测:,Vigileo仪器,PreSEP 导管(中心静脉),ScVO2,心排量,FloTrac 传感器(外周动脉),2017/12/12,CCO . . . 直接从动脉监测线路中获得,微创直接与已有的外周动脉导管连接减少监测过程并发症的发生更加快速地设置并应用提供更多的方法手段，对危重病人进行监测无需人工校正,使用方便用户输入病人年龄，性别，身高和体重来开始 CCO 监测自动计算主要的血流动力学参数对于病人血管的生理学改变进行连续的校准,2017/12/12,应用动脉压连续测定心排量的有效性,William T. McGee, MD, MHA, et al.,结论APCO，一种微创的技术，只需一根简单的动脉导管，无需校准APCO 和 ICO 及 CCO 的相关性良好，显示可比较的偏差和精确度APCO 在内外科危重病人的实际操作中表现良好准确而简单的微创测定心排量技术的发展将对扩大目前无法进行的血流动力学监测作出贡献,2017/12/12,应用动脉脉搏波形测定心排量：一种新的运算法则和连续及间断热稀释技术间的比较Gerard R. Manecke Jr., M.D., Mathew Peterson, M.D., William R. Auger, M.D.UCSD Medical Center, San Diego, CA,介绍应用动脉脉搏来评估心排量已经取得了多种成功，通常是需要用另外的方法进行校准 (1)。 我们测试了一种基于动脉脉搏的新运算法则，该方法无需上述的校准。我们将该技术和使用肺动脉导管的标准热稀释技术进行比较。,方法11 例（7例男性，4例女性）进行心胸手术的病人在手术后立即监测心排量 (CO) 。 应用一种基于动脉压的运算法则计算实时的动脉压心排量(APCO) ，同时应用肺动脉导管 (777HF8 CCO 导管, 爱德华生命科学, Irvine, California) 来测定连续热稀释心排量 (CCO)和间断热稀释心排量 (ICO)。 一种以手提电脑为基础的资料系统提供连续的计算，并存储APCO，同时也存储从肺动脉导管获得的心排量测定。每一次的 bolus 心排量通过大约每5分钟进行一次的四次注射平均计算出。通过将单个值进行平均. CCO值 在马上要测量的ICO前读取, CCO表示5分钟平均值. Bland-Altman 分析, 在65个数据对比点上, 来测量和CCO技术的偏差.,结果CCO 区间为 2.77-9.60 L/min, 均值及标准差为 6.021.58 L/min. APCO 和 CCO的平均误差差 was 0.380.83 L/min, APCO 和 ICO was平均误差 0.040.99 L/min.,结论APCO 运算法则提供了可靠, 微创心排量监测,既不需要热稀释法, 也无须人工校正. APCO在很大的测量范围中显示传统的ICO以及CCO很强的相关性.,References1. J Cardiothoracic Vasc Anesth 18:185-189, 2004,Bland-Altman plot. Mean = -0.38, 2SD = 1.28, -2SD = -2.04,Supported by Edwards Lifesciences, LLC,Bland-Altman plot. 偏差均值 = -0.38, 2SD = 1.28, -2SD = -2.04,2017/12/12,EVALUATION OF A NEW PRESSURE-BASED CARDIACOUTPUT DEVICE REQUIRING NO CALIBRATIONWiesenack C1, Bele S2, Schweiger S1, Trabold B1, Prasser C1, Amann M1, Keyl C3C1Anaesthesiology, 2Neurosurgery, University Hospital, Regensburg, Anaesthesiology, Heart Centre, Bad Krozingen, Germany,结论: 我们的研究结果显示FloTrac系统是可靠心输出量监测方法,在ICU环境里提供相当精确的监测满足临床需要,2017/12/12,Vigileo提供的参数,2017/12/12,64,动脉压监测,中心静脉压监测,肺动脉压和肺动脉楔压监测,心排出量监测,血流动力学的临床监测,外周血管阻力和肺血管阻力监测,2017/12/12,65,外周血管和肺血管阻力的监测,外周血管阻力,SVR是指体循环阻力-左心后负荷SVR=80(MAP-RAP)/CO,2017/12/12,66,外周血管和肺血管阻力的监测,肺血管阻力,PVR是指肺循环阻力-右心后负荷PVR=80(MPAP-LAP)/CO,2017/12/12,血流动力学调控-维持满意的负荷状态,心排血量组成,心率,张,2017/12/12,68,前负荷的调节,后负荷的调节,心肌收缩力的调节,血流动力学的调控,2017/12/12,1.心脏的前负荷,定义： 心脏前负荷是指心脏在收缩前所承受的负荷量，是心室舒张末期流入左或右心室的血容量。换句话说，就是指心室舒张期心肌纤维的长度，取决于舒张末期容量（LVEDV）和心室舒张末压力（LVEDP）,2017/12/12,心脏前负荷指标,左室舒张末容积 LVEDV 左室舒张末压力 LVEDP 肺小动脉楔压 PAWP 左室前负荷 中心静脉压 CVP 右室前负荷,ITBV 和 GEDV在反映心脏前负荷上敏感性和特异性优于CVP、 PAWP，更能准确地反映前负荷情况,2017/12/12,71,前负荷的调节,血容量,血管弹性,心排量,周围血管阻力,血液粘度,影响动脉压主要因素,动脉压,体位利尿剂血管扩张药 （硝酸甘油）,2017/12/12,72,血管活性药物的应用,怎样给药？,2017/12/12,73,血管活性药物的应用,什么是标配？,标配药量=KG3（mg）/ 50ml,计算72公斤病人硝甘标配量？（5mg/支）,（每分微克量）( )ml/h ( )g/kgmin,硝甘使用量：0.5-10g/kgmin,2017/12/12,心肌的后负荷：指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷。后负荷的存在使心肌射血首先要克服血液流动前方的动脉压力，因此后负荷又称为压力负荷。主动脉压和肺动脉压就是左右心室的后负荷,2.心脏的前负荷,2017/12/12,反映心脏后负荷指标,体循环阻力 SVR 外周阻力肺血管阻力 PVRSVR是左心后负荷指标PVR是右心后负荷指标这两个阻力大小都与心排出量CO成反比,2017/12/12,76,后负荷的调节,血容量,血管弹性,心排量,周围血管阻力,血液粘度,动脉压,血管扩张药硝普钠钙拮抗药1受体拮抗药前列腺素E1NO吸入,硝普钠用量0.1-10g/kgmin,2017/12/12,77,后负荷的调节,血容量,血管弹性,心排量,周围血管阻力,血液粘度,动脉压,血管收缩药去甲肾上腺素受体受体,正肾：（0.03-1.5g/kgmin）,2017/12/12,78,心肌收缩力的调节,血容量,血管弹性,心排量,周围血管阻力,血液粘度,动脉压,正性肌力药洋地黄(西地兰0.2-0.4mg)交感胺类肾上腺素（0.03-0.1g/kgmin）多巴酚丁胺多巴胺（1