急性胰腺炎zhaoyan

急性胰腺炎（acute pancreatitis） 同济大学附属第十人民医院消化科赵严,定义,急性胰腺炎： （acute pancreatitis,AP）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。,一、病因和发病机制 (一) 病因,胆石症与胆道疾病 胆源性急性胰腺炎大量饮酒和暴饮暴食胰管阻塞 胰腺分裂症（pancreas divisum）系胰腺胚胎发育异常而致胰腺腹段和背段未融合，主胰管仅引流胰腺钩突和部分胰头的胰液，而副胰管经狭小的副乳头引流其余大部分胰腺的胰液，易因相对狭窄而致引流不畅。,(一) 病 因,手术与创伤 内分泌与代谢障碍 感染 药物 其他 5%-25%原因不明，特发性胰腺炎,(二) 发病机制,酶: 淀粉酶 脂肪酶 核糖核酸酶等 消化酶 酶原: 胰蛋白酶原 糜蛋白酶原 前弹性蛋白酶 前磷脂酶 激肽释放酶原 前羟肽酶等胰腺腺泡的胰管内有胰蛋白酶抑制物质，灭活少量有生物活性或提前激活的酶,肠激酶胰蛋白酶原 胰蛋白酶 激活其他酶原,胰腺消化酶原提前激活 胰腺自身消化 各种病因导致胰腺腺泡内酶原激活,发生胰腺自身消化的连锁反应。 胰腺导管内通透性增加，使活性胰酶渗入胰腺组织，加重胰腺炎症。,磷脂酶A2 起主要作用的消化酶 弹性蛋白酶、脂肪酶 激肽释放酶或胰舒血管素 PAF细胞因子 TNF 全身炎症反应综合征（SIRS） IL-2、6、8 血管活性物质 NO 、TXA2、PGI2、PAF 微循环障碍 感染 多器官衰竭,二、病理,（一）急性水肿型胰腺炎 间质充血水肿炎细胞浸润（二）急性坏死型胰腺炎 钙皂斑 脓肿 假性囊肿 凝固性坏死 胸、腹水、心包积液 ARDS 肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞、DIC,三、临床表现,轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎（一）症状 1. 腹痛 2. 恶心、呕吐及腹胀 3. 发热 4. 低血压及休克 循环血量不足 5. 水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱 低钙血症 低于2mmol/L 血钙低于1. 5mmol/L预后不良,（二）体征 1. 急性轻症胰腺炎 上腹压痛 肠鸣音减弱 2. 急性重症胰腺炎 全身表现 腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音消失 两侧胁腹暗灰蓝色 Grey-Turner征 脐周皮肤青紫Cullen征 黄疸 手足搐搦,四、并发症,（一） 局部并发症 1. 胰腺脓肿 起病2-3周后 2. 假性囊肿 起病3-4周后（二）全身并发症 多器官功能衰竭（MOF） 1. 急性呼吸衰竭 ARDS 2. 急性肾衰竭 死亡率高大80% 3. 心律失常和心力衰竭,（二）全身并发症 4. 消化道出血 5. 胰性脑病 6. 败血症及真菌感染 以革兰阴性杆菌为主 7. 高血糖 多为暂时性 8. 慢性胰腺炎,五、实验室和其他检查,（一）白细胞计数（二）血、尿淀粉酶测定 血淀粉酶起病后6-12小时升高，峰值24h，48小时下降，持续3-5天。超过正常上限 3倍可确诊；少数血淀粉酶峰值不超过3倍；少数慢性胰腺炎急性发作、高甘油三酯血症或检测时间延迟 血淀粉酶可正常。 尿淀粉酶升高较晚，12-14h开始升高，下降缓慢，持续1-2周。,（三） 血清脂肪酶测定 发病后24-72小时开始升高，持续7-10天。对于病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，正常人低于1.5U，特异性较高。 （四）C反应蛋白（CRP） CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物。坏死性胰腺炎时CRP明显升高，有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性。,（五） 血生化检查 1.血糖增高，多为暂时性；持久空腹血糖高于 10mmol/L，预后差。 2.血脂增高， 主要是甘油三酯，可能病因或后果。 3.高胆红素血症，多暂时性。 4.血清转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶可增高。 5.血钙降低，低于2.0mmol/L，提示重症胰腺炎。 低钙程度与临床严重程度平行，若低于1.5mmol/L 预后不良。,（六） 影像学检查 1.X线检查 排除其他急腹症 腹部平片 ：“哨兵袢”：邻近胰腺的十二指 肠或小肠节段性扩张。 “结肠切割征”：横结肠痉挛而临 近结肠胀气扩张。 麻痹性肠梗阻 胸片：胸腔积液、膈抬高、肺不张、间质性 肺炎、 肺水肿,（六） 影像学检查 2.腹部B超检查 入院24小时内进行。 3.CT检查 有重要价值。 急性液体积聚：发生于胰腺炎病程早期， 胰腺内或胰周无囊壁包裹 的液体积聚 增强CT是目前诊断胰腺炎坏死的最佳方法。 后期可发现局部并发症,（一）诊断 区分轻重症 临床症状 ：烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点 等休克症状 体征：腹肌强直，腹膜刺激征，Grey-Turner征 Cullen征实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖 11.2mmol/L（无糖尿病史），血淀粉酶突然下降 腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。,六、诊断和鉴别诊断,（二）鉴别诊断,1.消化性溃疡急性穿孔 2.胆石症和急性胆囊炎 3.急性肠梗阻 4.心绞痛或心肌梗死 5.肠系膜血管栓塞,七、治 疗,治疗措施： 禁食 胃肠减压 静脉输液 补充血容量和为持水、 电 及酸碱平衡，维持热能供应 止痛治疗 抗菌药物治疗 抑酸治疗 以往强调常规应用，目前 仍习惯应用，预防应激性溃疡,（一） 内科治疗 1. 监护 ICU病房 2. 维持水、电解质平衡，积极补充血容量 3. 营养支持 早期 全胃肠外营养（TPN） 无肠梗阻尽早空肠插管肠内营养（EN） 4. 抗菌药物 重症AP常规使用 5. 减少胰液分泌 生长抑素 6. 抑制胰酶活性,七、治 疗,（二）内镜下Oddi括约肌切开术 对胆源性胰腺炎（三）中药治疗 清胰汤（四）外科治疗 1. 腹腔灌洗 感染性胰腺坏死 2. 手术 适应症： 诊断未明确，疑有穿孔或肠坏死； 内科治疗无效者； 并发胰腺脓肿 、胰腺假性囊肿； 胆源性胰腺炎处于急性状态，需解除梗阻。,八、