GOLD2015解读

2015年GOLD指南解读,苏 皎呼吸睡眠科,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,第一篇. 概 述第二篇. 慢阻肺诊断和评估第三篇. 慢阻肺治疗方案的选择第四篇. 稳定期慢阻肺的管理第五篇. 急性加重期慢阻肺的管理第六篇. 慢阻肺和合并症附录. 哮喘-慢阻肺重叠综合征,第一篇. 概 述,慢性阻塞性肺疾病定义慢阻肺与慢性支气管炎慢阻肺进展的影响因素,慢阻肺定义,是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗 的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。,慢阻肺表型,慢阻肺与慢性支气管炎,慢阻肺的定义并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，需排除以可逆性气流受限为特征的哮喘。慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续三个月，连续两年或两年以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺脓肿、尘肺、支气管扩张、支气管哮喘、心功能不全、胃食管反流病等）。,慢阻肺进展影响因素,基因：-1抗胰蛋白酶缺乏，基因编码基质金属蛋白酶12等年龄和性别？肺的生长发育有害颗粒物的暴露：空气污染、吸烟等社会经济地位：贫困等哮喘/气道高反应：可能是慢阻肺的高危因素慢性支气管炎：肺功能与慢支无关；与粘液高分泌有相关性。感染等,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,第一篇. 概 述第二篇. 慢阻肺诊断和评估第三篇. 慢阻肺治疗方案的选择第四篇. 稳定期慢阻肺的管理第五篇. 急性加重期慢阻肺的管理第六篇. 慢阻肺和合并症附录. 哮喘-慢阻肺重叠综合征,第二篇. 慢阻肺诊断与评估,慢阻肺诊断慢阻肺病情评估 慢阻肺症状评估 慢阻肺肺功能评估 慢阻肺急性加重风险评估 慢阻肺合并症评估 慢阻肺综合评估 其他评估慢阻肺鉴别诊断,慢阻肺诊断（1）,慢阻肺诊断（2）,肺功能检查是确诊 COPD 的必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1/FVC0.70 表明患者存在持续性气流阻塞，即慢阻肺。,慢阻肺病情评估,评估的目标是明确疾病的严重程度，疾病对患者健康状况的影响，以及某些事件的发生风险（急性加重，住院治疗和死亡），同时指导治疗。应分别对疾病的以下方面进行评估：症状、气流受限的程度（肺功能检查）、急性加重风险、合并症。,1. 慢阻肺症状的评估,SGRQ(圣乔治呼吸问卷) 得分：加权平均法,单项/总等分波动4以上， 具有临床意义。COPD Assessment Test (CAT):慢阻肺评估测试 得分10（0-40），具有临床意义。COPD Control Questionnaire (CCQ)：临床慢阻肺问卷 得分1.01.5，具有临床意义。Modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaire,2. 肺功能评估（FEV1）,3. 急性加重风险评估,慢阻肺急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。 频繁急性加重的最佳预测指标为（每年2次或更多）既往急性加重病史。 急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。 需要入院治疗的慢阻肺急性加重患者预后不良，死亡风险增加。,慢阻肺不同分期急性加重风险评估,4. 慢阻肺合并症的评估,心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于慢阻肺患者。这些合并症会影响慢阻肺的入院率以及死亡率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。,5. 慢阻肺的综合评估,6. 其他评估,X线肺容积和弥散功能血氧和动脉血气分析-1 抗胰蛋白酶缺乏症筛查运动耐量测试综合评分,慢阻肺诊断与鉴别诊断,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,第一篇. 概 述第二篇. 慢阻肺诊断和评估第三篇. 慢阻肺治疗方案的选择第四篇. 稳定期慢阻肺的管理第五篇. 急性加重期慢阻肺的管理第六篇. 慢阻肺和合并症附录. 哮喘-慢阻肺重叠综合征,第三篇. 慢阻肺治疗方案的选择,1.戒烟2.慢阻肺稳定期治疗药物3.慢阻肺的非药物治疗4.其他治疗措施,1. 戒烟（1）,戒烟对慢阻肺的自然病程影响巨大。有多中心的研究提示：正确的教育和治疗可以使戒烟的长期有效率达25%。,1. 戒烟（2）,医务人员应督促吸烟患者戒烟。由内科医师和其他的医务工作者对患者进行教育督促能够显著提高患者主动戒烟率。即使短时间的戒烟咨询（3 分钟）也能使戒烟率达到 5-10%。尼古丁替代品：尼古丁口香糖，吸入剂，鼻喷雾剂，透皮贴，舌下含片或锭剂）以及采用伐尼克兰（畅沛），安非他酮或去甲替林的药物治疗能够有效提高长期戒烟率。避免吸入烟雾：二手烟、三手烟。,2. 慢阻肺稳定期治疗药物,药物治疗目的是减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健康状态和运动耐量。每一个患者的治疗方案都应该个体化。患者症状的严重程度并不一定总是和气流受限的程度相关，还受到其他因素的影响，例如急性发作的频率和严重程度、出现呼吸衰竭、合并症（比如心血管疾病，骨质疏松等），以及患者整体的健康状态。无论选择某一类药物中的哪一种都应根据当地药物供应情况和患者的反应来决定。,2. 慢阻肺稳定期治疗药物,支气管扩张剂 受体激动剂 抗胆碱能制剂甲基黄嘌呤类药物吸入糖皮质激素（ICS）联合使用ICS / 支气管舒张剂口服糖皮质激素磷酸二酯酶 4 抑制剂,(1) 支气管扩张剂（慢阻肺患者症状管理的核心）,1.优先推荐吸入制剂 2.无论选择2受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱或者联合制剂，都应根据当地药物供应情况和每一个患者的反应比如症状缓解的程度、副作用等来决定。 3.支气管舒张剂可以按需使用或者规律使用以预防或者减轻症状。,(1)支气管扩张剂,4.长效吸入支气管舒张剂使用方便，而且与短效支气管舒张剂相比，在持续缓解患者症状上更加有效。 5.长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善其症状和健康状况。 6.与增加某一种支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同的支气管舒张剂可以提高药效和减少相应的副作用。,长效支气管扩张剂-LABA,Barnes PJ. Proc Am Thorac Soc. 2004;1(4):345-51.,适用于症状重、肺功能损害较轻、急性加重风险小的患者SH,作用机制： 吸入2受体激动剂后可直接与气道平滑肌细胞上2受体结合，松弛大、中、小气道平滑肌，达到舒张支气管作用同时能够减少肥大细胞炎性介质释放，减少血浆渗出，降低胆碱能神经传导，提高纤毛清除率等,作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩 在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应,长效支气管扩张剂-LAMA,适用于症状重、有急性加重风险的患者SH,(2)甲基黄嘌呤类药物,甲基黄嘌呤类药物与长效吸入支气管舒张剂相比较，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能够获得并且负担长效吸入支气管舒张剂的情况下，不做推荐。有证据显示对于稳定期慢阻肺患者，甲基黄嘌呤类药物与安慰剂比较，有轻微的支气管舒张作用和症状获益。 与单用沙美特罗比较，联合使用茶碱和沙美特罗可以使 FEV1 增加更多，并且减轻患者的气促症状。低剂量的茶碱可以减少急性发作次数但是不能够改善使用支气管舒张剂后患者的肺功能。,(3) 吸入糖皮质激素（ICS）,对于 FEV1小于60%预计值的慢阻肺患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。 吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。,糖皮质激素的抗炎作用机制经典途经、非经典途径,细胞外,细胞质,皮质类固醇,延迟反应（基因/经典途径）,快速反应（非基因/非经典途径）,蛋白质合成,E,C,mGR,Hsp90,D,cGR,mRNA,DNA,A,B,LBD,DBD,LBD,DBD,RE,NF-BAP-1,细胞核,G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.Eur Respir J 2006; 27: 172187,(4) 联合使用ICS / 支气管舒张剂,对于轻度至极重度的慢阻肺患者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长效2 受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发作等方面均优于联合制剂中的单一药物成分。 联合治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。在长效2 受体激动剂联合吸入糖皮质激素的基础上，加用噻托溴铵可以使患者额外获益。,糖皮质激素联合长效受体激动剂,LABA: 长效2受体激动剂,ICS: 吸入性糖皮质激素,糖皮质激素受体,支气管扩张作用,抗炎作用,糖皮质激素可增强2受体的表达,2激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用,(5) 口服糖皮质激素,不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。,全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算,一项随机对照研究随机分组和给药方案*研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能，且两者之间无统计学差异,Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.,*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效,雾化吸入布地奈德8mg/d静脉应用泼尼松龙40mg/d,(6) 磷酸二酯酶 4 抑制剂,对于既往有急性发作史和支气管炎症状且处于GOLD3、4 期的患者，磷酸二酯酶4抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数。这一效应同样见于罗福斯特和长效支气管舒张剂联合应用时。尚没有关于罗福斯特与吸入糖皮质激素的比较研究。,(7)其他的药物治疗(1),（1）疫苗：流感疫苗可以减少 COPD 患者出现严重疾病和死亡的几率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。对于年龄大于 65 岁，以及年龄小于 65 岁但是 FEV115小时）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。长期氧疗的指证如下：PaO27.3kPa(55mmHg) 或者 SaO288%，伴或不伴有在3周时间内至少发生两次的高碳酸血症，或者PaO2 在 7.3kPa(55mmHg) 和 8.0 kPa(60mmHg) 之间，或者 SaO2 88%，合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血细胞比容 55%）的证据,2、机械通气支持：对于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血症的患者，联合使用无创通气和长期氧疗也许有用。可以提高生存率，然而却没有改善生活质量。持续气道内正压通气（CPAP）具有改善生存率和减少住院风险的明确益处。,4. 其他治疗(2),3、外科治疗：对于上叶为主的肺气肿并且在治疗前运动水平很低的患者，与药物治疗相比，外科肺减容术（LVRS）可以使得患者明显获益。,4. 其他治疗(3),4、经支气管镜肺减容术5、肺移植6、综合护理7、泡性气肿切除术8、姑息治疗、终末期护理和临终关怀,4. 其他治疗,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,第一篇. 概 述第二篇. 慢阻肺诊断和评估第三篇. 慢阻肺治疗方案的选择第四篇.慢阻肺稳定期的管理第五篇.慢阻肺急性加重期的管理第六篇. 慢阻肺和合并症附录. 哮喘-慢阻肺重叠综合征,第四篇.慢阻肺稳定期管理,慢阻肺稳定期治疗目标非药物治疗药物治疗,慢阻肺稳定期治疗目标,慢阻肺的诊断一旦确定，应当基于对患者当前症状和未来风险的个体化评估，对其进行以下各方面的有效治疗。,1、非药物治疗,2、药物治疗,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,第一篇. 概 述第二篇. 慢阻肺诊断和评估第三篇. 慢阻肺治疗方案的选择第四篇. 稳定期慢阻肺的管理第五篇. 急性加重期慢阻肺的管理第六篇. 慢阻肺和合并症附录. 哮喘-慢阻肺重叠综合征,第五篇. 慢阻肺急性加重期管理,慢阻肺急性加重发作的定义为：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。,以下检查，可以用于评估慢阻肺急性加重（1）,动脉血气评估：当呼吸室内空气时，PaO28.0kpa（60mmHg），伴或不伴 PaCO26.7 kpa（50mmHg），提示为呼吸衰竭。胸部 X 线影像对于排除其它诊断很有帮助。3. 心电图有助于诊断患者合并存在的心脏疾病。,4. 全血细胞计数可明确患者有无红细胞增多症或出血。5. 脓痰的存在足以提示应开始经验性的抗生素治疗。6. 生化检查有助于明确患者有无电解质紊乱、糖尿病， 以及营养不良。,以下检查，可以用于评估慢阻肺急性加重（2）,慢阻肺急性加重期治疗方案的选择 无论何时，医生都要采取严格而有效的措施，督促患者戒烟。因慢阻肺急性加重而住院的患者，具有较高的深静脉血栓形成及肺栓塞风险，因此，应加强此类患者血栓形成的预防性治疗。 符合严重急性加重发作特征（下表）的患者需住院治疗。而患者转诊的指征，以及慢阻肺患者住院期间的治疗方案等，则主要取决于当地的医疗资源状况，以及当地医院的设施等。,慢阻肺急性加重期住院评估指标,慢阻肺急性加重期ICU治疗评估指标,慢阻肺急性加重期的治疗氧疗：辅助性氧疗应调整供氧浓度，改善低氧血症， 血氧浓度的目标值为 88%-92%。支气管舒张剂治疗：急性加重治疗首选短效支气管 舒张剂，联用或不联用毒蕈碱受体拮抗剂。3. 全身性应用糖皮质激素：全身性应用糖皮质激素可缩 短患者的康复时间，改善其肺功能（FEV1）及动脉低氧 血症（PaO2）；并能减少患者病情的早期复发、治疗失 败，及其住院时间延长等风险。推荐剂量为：泼尼松 40mg/ 天，疗程 5 天。,慢阻肺急性加重期的治疗抗生素：适用于具有下列 3 种主要症状者： 呼吸困难增加、痰量增多，以及脓痰增多；脓痰增多， 且伴有一项其它的主要症状；需要机械通气者。辅助治疗：可根据患者的病情适当选用。包括维持适当 的体液平衡（对于使用利尿剂者尤须注意）；使用抗凝剂； 治疗合并症；注意营养支持等。,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,第一篇. 概 述第二篇. 慢阻肺诊断和评估第三篇. 慢阻肺治疗方案的选择第四篇. 稳定期慢阻肺的管理第五篇. 急性加重期慢阻肺的管理第六篇. 慢阻肺和合并症附录. 哮喘-慢阻肺重叠综合征,第六篇. 慢阻肺和合并症,慢阻肺常与其他疾病共存，其对慢阻肺预后产生重大影响。一般来说，合并症的存在不应该改变慢阻肺的治疗方案；反之亦然。心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）：慢阻肺的主要合并症，也是慢阻肺最常见和最重要的合并症。心脏选择性受体阻滞剂不应在慢阻肺患者中禁用。骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍：也是慢阻肺 的常见合并症。但是这些合并症往往不能被及时诊断。存在上述合并症会导致患者生活质量下降，往往提示预后较差。,第六篇. 慢阻肺和合并症,肺癌：在 COPD 患者中很常见。研究已证实，肺癌是轻度 COPD 患者最常见的死亡原因。重症感染：特别是呼吸系统感染，在 COPD 患者中很常见。代谢综合症和糖尿病：合并糖尿病会对患者的预后产生影响。胃食管反流病（GERD）是一种全身性合并症，会对肺部病变产生影响。 随着 CT 在 COPD 患者中应用越来越广泛，不少既往通过 X 线检查而被漏诊的支气管扩张症得到了明确诊断。合并支气管扩张症会导致 COPD 急性加重病程延长、死亡率上升。,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,第一篇.