孔源性视网膜脱离诊治

孔 源 性 视 网 膜 脱 离 诊 治 的 几 个 问 题,发 生 率 有晶体眼，无外伤： 512 / 10万 / 年 双眼发病：510%,哪些人群易患RRD ? 格子样变性 发生率 67% , 33%为双侧性 31%在变性区内有圆形萎缩性裂孔 全部 RRD 中，21%由格子样变性引 起，41% RRD 存在格子样变性 格子样变性引起的 RRD 裂孔 30%45%为圆孔，年龄多数低于 40岁。 55%70%为撕裂孔，年龄多数大于 50岁。, 近视 60岁以上有高度近视：发生 RRD 2.4% 无高度近视：0.06% RRD 中有高度近视占 42% 近视好发 RRD 原因： 格子样变性发生率 高 PVD 发生率高 网膜薄，易撕裂, 无晶体眼 ICCE后：发生 RRD 25 % 若伴玻璃体脱出： 7 % 若有高度近视 ： 68 % 原因：玻璃体内透明质酸减少，液化，塌陷 玻璃体活动度增加 ECCE后： 0.8 % 术中切开后囊： 2.3 % 典型的 ECCE 后 RRD：小撕裂孔，有办， 沿基底部后部, 先天性白内障吸出或切除 1.5 % 诊断困难, 手术成功率低. 青光眼 缩瞳剂可引起 RRD 已有 120 例报告 先天性青光眼眼球大,网膜薄., 外伤 钝挫伤 原来健康眼 锯齿缘离断 力前后向 赤道部扩大 玻璃体有弹性, 扩张滞后- 对基底部牵引(鼻上,颞下多见) 后部裂孔 黄斑裂孔 原有高度近视, 格子样变性: 作为一种诱因, 穿通伤 后段穿通伤 RRD 20 % 有玻璃体出血可明显增高 裂孔可在原穿孔伤口或后期牵引, 先天性疾病 遗传性玻璃体-网膜病变 先天性网膜劈裂 Ehler-Danlos 综合症 高度近视 + RD ( 全身胶原纤维不能织成坚强的支撑网 ) Marfan 综合症, 玻璃体改变 浓缩, 液化，后脱离 ( PVD ) 年龄增大, HA量减少, 分子量变小, 液化, PVD 高度近视玻璃体改变类 似老年性,发生提早 20 年.,有 关 发 病 机 理 问 题, 网膜变性：形成裂孔, 撕裂 ( Tear ) 在玻-网异常粘连处（变性处），赤道部多 马蹄形，孔尖端向后, 孔 （Hole ) 变性处，网膜局灶性萎缩 全层网膜破裂 圆形孔, 相当部分有孔但不发生 RRD （ 多为 Hole ）,解释： 粘多糖酸 在二层间，如同生物胶 RPE细胞鞘 RPE 把网膜机械性吸住 静水压 RPE 泵功能,RRD 有那些病理生理改变 ？, RRD早期, 蛋白合成降低 网膜 (内核层) 水肿 多 层皱褶 感光细胞外节盘的水平定位丧失 细胞变大,游离 网膜后表面增殖 细胞 丛 ( 白色小点 ) 一旦全脱, ERG 记录不到 , EOG 明显降低, RRD后期, RPE 逐渐萎缩和无色素化 视蛋白和光感受器外段不断减少 三个月以上,在脱离缘有变性 RPE 细胞增殖, 形成 Demarcation 线, 网膜下液, 早期: 蛋白含量低于血浆, 含 HA 后期: 成份接近血浆, 蛋白含量增高, 粘度高, IOP 多数低 非分泌减少 房水向后 经裂孔 RPE 细胞和脉络膜吸收 少数高 长期病例 RPE 细胞丛与脱落的光感受器外节 前房 阻塞小梁, 脱离网膜复位后的恢复过程, RD 短于一周 复位后恢复很快 1 小时后蛋白合成增加, 外节再生开始,杆锥 5 小时内可记录到 ERG 几小时内网膜水肿开始消退, 9 天内完全恢复 视力恢复需持续相当时间 RD 超过一个月, 形态学恢复差, PVR RPE 细胞 神经胶质细胞 网膜前后表面增殖 成纤维细胞, RRD 必须有裂孔 未发现裂孔的,若有下列症状和体征,强烈提示 RRD 闪光和飞纹征后进行性视野丧失 眼压低于对侧眼 玻璃体或前房内有色素细胞 ( 烟灰,tobacco dust ) 眼球运动时脱离网膜有波动 网膜轻度混浊,或波浪状外观 网膜下液清,不移动 常见不规则皱折 有固定皱褶,赤道部牵引和其他 PVR 征像,如 何 诊 断 RRD ?, 渗出性 RD 下液可移动 脱离的网膜平滑,无波浪状 极少固定皱褶 新生物引起的 :可见肿块, 造影, B超 炎症引起 ( Harada 氏病，后巩膜炎 ) : 前 房和玻璃体内有炎症细胞, 其他炎症改变,RRD 的 鉴 别 诊 断, 脱离网膜弧度向前，极少到锯齿缘 有牵引条索或膜, 牵引性, 为外丛状层分离 无症状，无烟灰及出血 劈裂腔呈圆屋顶壮，有光滑薄的内壁 眼转动时有胶冻样抖动 血管常有白鞘, 视网膜劈裂（etinoschisis), 不跨越 12 点的脱离 孔在脱离上缘 1 1/2 点内,如 何 发 现 网 膜 裂 孔 ?, 跨越 12 点的脱离 裂孔在 12 点两侧 1 1/2 点内 常在脱离向下展较多一侧, 下方脱离，二侧高度不等 , 孔常在高的一侧 若脱离呈二半球状，孔可能在较高一侧 脱离区的上方 下方扁平脱离，二侧范围相等 孔常在6点附近,二侧高度不等,线与锯齿缘之间 若线在下方像限，一般亦如此，但偶尔可在上方, 色素病灶有时即存在于很小马 蹄孔的办上 后极部脱离可能是黄斑孔 emarcation 线位于上方像限, 裂孔一定在, 合并有后葡萄肿的高度近视 孔可在后极部的任何部位，不一定在黄斑中心凹 有时积液在后葡萄肿处，而孔在周边部, 无晶体眼: 裂孔常位于子午线皱褶的末端 （应在基底部后缘找小的有瓣裂孔）, 术后再脱离 先看原孔是否开放 积液越过巩膜嵴，孔常在积液区的最高点 条带后积液，孔多在条带后方, 电凝：造成巩膜脉络膜色素上皮层局灶性 坏死 粘连 冷凝： 破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层 和网膜外层 粘连 RPE 层和网膜感觉层均要被冷冻 裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而 促进 RPE 细胞播散 先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔,如 何 封 闭 网 膜 裂 孔 ?, 冷凝优于电凝 巩膜损伤少 再次手术容易,安全 感染机会少 不引起睫状后长动脉和涡静脉损伤 可在葡萄肿处巩膜冷凝 电凝优于冷凝 电凝不需压巩膜 , 不易引起 Bruch 氏膜 破裂致网膜下出血 使 RPE 凝固，不引起 RPE 细胞播散, 电凝与冷凝比较, 扣带术目的 使色素上皮层与裂孔接触粘连 松解玻璃体牵引 巩膜外加压 放射状： 用于大的马蹄孔 加压块大于裂孔 2 mm 缝线宽大于加压块 2 mm 后缝线离孔尖后 3 mm 前缝线在孔前 2 mm,巩 膜 扣 带 术 问 题, 平行 适用于宽的孔，多孔及无孔 加压物宽取决与孔前后长度 要求孔位于嵴上或前坡 后缝线在孔后mm 前缝线在孔前 1.5 mm 无孔：扣在基底部后部 长度超过脱离区, 环扎术 目的 松解牵引 无晶体眼 RD 无裂孔 RD 要求 多数病例环扎带陷入 1 mm 足够 PVR 眼陷入 2 mm 方法 基底部后部 1 mm小孔直接用 2 mm 宽环扎带封闭 大孔需填入硅胶或海棉 PVR 眼，每像限固定二针 无孔 RD，基底部冷冻。长度超过脱离区, 适应症 网膜循环差的 有青光眼 长期 RD 下液吸收差 球状脱离和下方脱离 目前多数主张放液 部位选择 内外直肌上下缘及上下直肌下：脉络膜血管少 巩膜加压处 最高网膜隆起点 鼻侧即使出血不影响黄斑部 在硬的固定邹褶处，不引起网膜嵌顿,如 何 排 出 网 膜 下 液 ?, 方法 放射状小巩膜切口，透热电针刺入脉络膜 放液点对侧轻压 放液后缝合切口 不必把下液全放完 放液并发症 脉络膜出血 网膜嵌顿 成形玻璃体脱出 网膜穿孔, 适应症： 上方 240 度内裂孔 巨大孔 鱼嘴状孔 黄斑孔 放液后眼压过低,玻 璃 体 腔 注 气 问 题, 目的：从眼内对裂孔顶压, 气体选择： 马蹄孔或鱼嘴孔：空气 黄斑孔，巨大孔：长效气体, 方法： 30 针头于扁平部 4 mm 处 注意注气后眼压, 青光眼 闭角青光眼 机理：压迫睫状体回流静脉睫状体充血 水肿虹膜根部前移房角闭塞 原因：环扎过紧 涡静脉阻塞 大范围巩膜切开 过度电凝或冷凝 处理：不缩瞳 Diamox,手术并发症及其处理问题,早期, 眼前段缺血 原因 后长动脉电凝后闭塞 环扎影响后长动脉血流 离断直肌过多，前动脉受损 环扎过紧，影响涡静脉回流 环形加压可影响前段血供, 注膨胀气体后 IOP 升高 处理：放出部分气体, 表现 早期: 条状角膜病变 角膜实质水肿（ IOP不高 ） 结膜明显水肿 前房白色颗粒，或沉于晶体前表面 后期: 低眼压 曈孔不规则散大 节段性虹膜萎缩，后粘连 白内障 处理: 大剂量皮质类固醇 必要时松解环扎带, 虹膜睫状体异常类似于 Adies 朣孔，对匹罗卡品敏感5 周左右恢复, 脉络膜脱离 见于：老年人，高度近视，涡静脉高压 放液后低眼压时间过长 表现：脉脱，低眼压 处理：应用皮质类固醇，多能自行吸收, 斜视 原因： 直肌过度牵引，离断及冷冻受损 直肌下加压物过大 肌膜处 Tenon 氏囊破裂，纤维化 肌肉与巩膜粘连,后期, 屈光改变: 眼轴延长 散光, 加压物排出 多因局