牙周病历书写

牙周疾病的诊疗流程及病历书写,张 潇,问诊检查诊断预后判断治疗计划、知情同意书治疗与维护,牙周疾病诊疗流程,主诉病史（现病史、既往史、家族史、全身情况）检查诊断处置,病历书写,病历书写,诊疗流程,主 诉,症状,时间,部位,牙龈出血、牙龈肿痛、溢脓、松动、咀嚼疼痛、口腔异味,与牙龈炎症有关：刷牙出血、吃硬物出血，晨起唾液中带血，牙龈红肿、溢脓，牙龈与牙面分离等与牙周组织破坏有关：咀嚼无力，牙齿浮出感，牙缝变大，牙齿变长、松动、移位，牙周反复肿胀，牙齿自动脱落等其他：牙齿冷热敏感，口腔异味，食物嵌塞等,主 诉,病史,既往史,家族史,现病史,全身情况,起病情况主要症状的特点及演变情况伴随症状发病以来诊治情况及结果发病以来一般情况的变化与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料,现病史,健康状况传染病史预防接种史手术外伤史过敏史（食物及药物）重要药物应用史系统性疾病,既往史,临床检查：粘膜、牙龈色形质、口腔卫生情况、牙石情况、探诊出血指数、龈退缩、牙周袋深度、牙松动度、缺失牙及食物嵌塞、牙体牙髓情况、咬合情况。特殊检查：包括X线检查、血液检查、病理检查等。牙周专科检查：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分叉病变、颌关系、菌斑指数、,检查,诊断,牙周疾病,非牙周疾病,治疗计划：OHI，龈上下洁治、刮治、纠正牙周病促进因素、拔除无保留价值的患牙、牙周手术治疗、修复缺失牙、维护阶段处置医嘱,处置,患者，男，40岁，牙龈出血半年,主诉：牙龈出血半年,什么情况出血持续时间是否吸烟有无松动及嵌塞病史是否就诊及治疗过有无拔牙或外伤史有无全身系统病史有无全身用药情况全身其他部位是否常有出血或瘀斑,刷牙，前牙咬硬物时出血,一会就停止，漱口可止住,吸烟10年以上，每天10支,无松动及嵌塞,没有拔过牙，没有受过外伤,无,无,无,从未检查治疗过,现病史:患者近半年来刷牙或咬硬物时牙龈出血，漱口即止，无自发出血史，无牙周治疗史。刷牙每天两次，每次1-2min，横刷。未使用牙线、间隙刷等。10年吸烟史，10支天。既往史：否认全身性系统疾病，否认全身用药，否认相关家族史全身情况：体健,临床检查：粘膜、牙龈色形质、口腔卫生情况、牙石情况、探诊出血指数、龈退缩、牙周袋深度、牙松动度、缺失牙及食物嵌塞、牙体牙髓情况、咬合情况。,牙石指数（CI）,0 龈上龈下无牙石1 龈上牙石覆盖面积占牙面1/3以下2 龈上牙石覆盖面积占牙面1/3与2/3之间， 或牙颈部有散在的龈下牙石3 龈上牙石覆盖面积占牙面占2/3以上， 或牙颈部有连续而厚的龈下牙石。,出血指数（BI）,0 牙龈健康，无炎症及出血1 牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血2 探诊后有点状出血3 探诊出血沿牙龈缘扩散4 出血流满并溢出龈沟5 自发性出血,牙龈指数（GI）,0 正常健康 1 牙龈轻度炎症：牙龈的色有轻度改变 并轻度水肿，探诊不出血。 2 牙龈中度炎症：牙龈色红，水肿光亮， 探诊出血。 3 牙龈严重炎症：牙龈明显红肿或有溃疡， 并有自动出血倾向。,检查：口腔卫生情况一般，牙石（+），菌斑色素大量。全口牙龈中度红肿，质地中等，未见明显的龈退缩。全口PD：1-3mm，BI：2-4，未及附着丧失。全口牙列无松动，未见明显异常，覆合覆盖未见明显异常。,菌斑性龈炎主诉:牙龈出血半年现病史:患者近半年来刷牙或咬硬物时牙龈出血，漱口即止，无自发出血史，无牙周治疗史。刷牙每天两次，每次1-2min，横刷。未使用牙线、间隙刷等。10年吸烟史，10支天。家族史：否认全身性系统疾病，否认全身用药，否认相关家族史全身情况：体健检查：口腔卫生情况一般，牙石（+），菌斑色素大量。全口牙龈中度红肿，质地中等，未见明显的龈退缩。全口PD：1-3mm，BI：2-4，未及附着丧失。全口牙列无松动，未见明显异常，覆合覆盖未见明显异常。 诊断：菌斑性龈炎治疗计划：1，OHI 2，牙周基础治疗 3，牙周定期维护处置：1，OHI 2，3%H2O2溶液含漱，全口洁治，抛光，上药嘱：加强口腔卫生，建议定期维护治疗,患者，女，31岁，近半年上前牙松动,主诉：上前牙松动半年,其他部位有无牙松动的情况牙龈出血的情况有无食物嵌塞及口腔异味史有无进食时疼痛或疼痛加重有无拔牙史有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药是否有糖尿病等全身疾病史家族史情况,有，没有这颗牙严重,有时刷牙时会出血,有段时间觉得口腔有异味，使用了漱口水,没有疼痛，进食时觉得使不上力,有个表姐，与自己情况相似,否,无,无,无,现病史：患者自觉近半年来上前牙松动，其他牙也有轻度松动，牙龈肿胀，口腔异味，无牙周治疗史，进食时咬合乏力，刷牙出血，漱口可止，无自发出血史，每天刷牙两次，每次2min，横刷，未使用牙线，牙间刷等。无外伤史，无烟酒嗜好。既往史：否认全身性系统疾病，否认全身用药，有类似家族史全身情况：体健,检查：口腔状况一般，牙石（+），菌斑大量 全口牙龈中度红肿，质地中等，未见明显的龈退缩。 全口PD：3-6mm，BI：2-4，松动III度，探及釉牙骨质界及根分叉。 覆合覆盖未见明显异常,牙周筛查：CPI（社区牙周指数）检查,7 77 7,6,6,6,6,1,1,5 4 3 2 1 2 3 4 55 4 3 2 1 2 3 4 5,3.5mm,2mm,5.5mm,8.5mm,11.5mm,记分标准0=牙龈健康1=龈炎，探诊后出血2=牙石，探诊可见牙石，但探针黑色部分暴露在龈袋外3=早期牙周病，龈缘覆盖部分探针黑色部分，龈袋深度在4-5mm4=晚期牙周病，探针黑色部分被龈缘完全覆盖，牙周袋深度在6mm以上X=除外区段（少于两颗功能牙）9=无法检查,CPI记分表,4,3,4,2,4,4,3 3 4 4,诊断：慢性牙周炎治疗计划：1，OHI 2，牙周基础治疗 3，牙周定期维护预后判断：一般签署知情同意书处置：1，OHI 2，3%双氧水漱口，全口洁治，抛光。 嘱：加强口腔卫生，一周后复诊,复诊：检查：全口牙龈颜色明显变浅，肿胀程度明显减轻 （牙周系统检查）处置：1，OHI 2，3%双氧水漱口。刮治，根平，上药。 3，约日复诊,牙周基础治疗及病历书写,问、查、评、治、护问