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“非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIB)亚太共识意见” 解读,上海交通大学医学附属瑞金医院消化内科 钟 捷,消化道出血的部位与原因,上消化道出血 - 食管静脉曲张出血 - 非食管静脉曲张出血,下消化道出血,中消化道出血,消化道出血,急性非静脉曲张性上消化道出血： 屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血 包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 年发病率50-150/10万，病死率6%-10%,急性非静脉曲张性上消化道出血的定义1,1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4,3,1.邹多武等. 中华消化杂志; 2010; 30(12): 902-903,消化性溃疡仍然是中国急性非静脉曲张性上消化道出血的主要原因1,4,对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意：评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗 早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法升高胃内pH并维持6是止血的关键积极治疗原发病，预防再出血,非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗,指南推荐上消化道出血诊治要点1,1.李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治. 中华内科杂志. 2005；44（1）：34,5,上消化道出血的治疗,治疗方法,药物治疗介入治疗内镜介入放射介入手术治疗其他治疗：气囊填塞,药物治疗,补充血容量止血非食管胃底静脉曲张出血的治疗控制胃内酸度食管胃底静脉曲张出血的治疗降低门静脉压力一般性止血药物,非食管静脉曲张出血 的预防和治疗,非食管静脉曲张出血,发生关键胃内酸度过高胃酸损伤作用增强,概 述,2010年制定了“非曲张静脉出血处理的国际共识（ICON-UGIB）”适当修改以适应亚太地区国家/地区的特殊性；12个国家/地区的18位专家参与制定；内容共12条,演讲中使用的某些指标,同意率：参加会议的专家对某项共识的赞同情况；如果同意率低于80%，此条意见即被否决。 证据等级：从某些临床研究中得出结论的证据级别；根据不同临床研究类别（随机双盲、前瞻有对照；随机分组；小样本观察；临床经验等等），其结论的可信度、科学性各不相同；本研究的证据等级分为：高、中等、低、很低,共识意见 1内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗（同意率：86.6%；证据等级：中）,“共识意见-1”的说明,内镜检查前的预后评分系统(Rockall score; Blatchford score)，为综合性评分系统，包含临床表现和实验室参数；以往用于再出血、病死率等的预后评估；将Blatchford 评分用于UGIB内镜干预标准； Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗 两种评分系统仅限研究之用，临床实用性小,内镜前Blatchford评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗,1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4.,15,Blatchford评分和内镜前Rockall 评分内镜治疗组未行内镜治疗组,Pang SH. Gastrointest Endosc 2010,评分越高，内镜干预的必要性、指征约强,上消化道出血Rockall评分,*：收缩压100mmHg， 心率100mmHg， 心率100次/分；：收缩压100次/分,中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-76,上消化道恶性疾病,无病变，Mallory-Weiss综合征,内镜诊断,心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病,无,伴发病,低血压,心动过速,无休克*,休克,80,6079, NSAIDs + PPIs Cox-2 NSAIDs +PPIs Cox-2 NSAIDs 目前尚缺乏 NSAIDs + PPIs Cox-2 NSAIDs +PPIs,何为心血管高危患者？,有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血压、高血脂、心律失常； 同时合并一种或多种其他内科疾病：如糖尿病、代谢紊乱综合征、骨关节退行变病变有一定的严重程度 冠状动脉/心率失常介入/手术治疗后：支架置入、搭桥手术；起搏器植入等,需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物,共识意见 10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用（同意率：86.6%；证据等级：中）,内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,试验组：阿司匹林+PPI对照组：安慰剂+PPI,再出血率有变化，但无统计学差异,心血管高危人群的阿司匹林使用,在发生出血后，应立即停止ASP的使用； 目前尚无停用多少时间的共识意见；有研究发现，停用时间过长会增加心血管、脑血管不良事件 通常认为，内镜下止血成功后数天，即血液动力学稳定3-5天，即应尽快使用ASP；,出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？,停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,恢复阿司匹林使用的时间,80%的再出血发生在3天内停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,Patrono C. N Engl J Med. 2005,共识建议：止血后3-5天恢复阿司匹林使用,心血管高危人群与氯吡格雷,氯吡格雷的停药与恢复使用情况类似 ASP+氯吡格雷的情形，可遵循上述原则 氯吡格雷的特殊性- 使用多于心脏支架植入有关- 支架植入30天内停药后极易血栓形成- 支架种类：药物洗脱与否,共识意见 11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷（同意率：100%；证据等级：中）,有出血史的患者,ASAPPI效果优于氯吡格雷,1,*P=0.001,消化性溃疡出血,共识意见 12 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷 +阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险（同意率：81.25%；证据等级：中）,阿司匹林和氯吡格雷联用,可减少心血管不良事件发生率,Mehta SR. Lancet 2001,胃肠道出血风险由 0.7% 升高至 1.3%,回顾性病例对照和队列研究,结论相互矛盾PPI增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生率和死亡率PPI不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件发生率，却可使胃肠道出血发生率降低50%,Gaglia MA, Am J Cardiol 2010 Juurlink DN, CMAJ 2009 Huang CC, Am J Cardiol 2010,Ray WA. Ann Intern Med 2010,原因：回顾性研究 未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素,COGENT 试验,多中心、随机、双盲、 双模拟、安慰剂对照受经济因素影响，该试验提前终止PPI在减少胃肠道出血发生率的同时，并不增加心血管不良事件发生风险,Bhatt DL. Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 21st annual scientific symposium, 2009, USA.,共识意见 12