二级医院医院评审申请书

编号编号 医院评审申请书医院评审申请书 二级医院 二级医院 医医 院院 名名 称称 执执业业许许可可证证号号 医医 院院 地地 址址 邮邮 政政 编编 码码 铜川市 卫生局 填表说明填表说明 1 本申请书由申请评审的医院填写 2 申请书内的表格如填不下 可按格式制表另附 3 申请书中凡属年统计资料 如无特别说明以前 1 年统计数据为 准 4 凡表中注有 有 无 是 否等 请在所选目标上打钩 5 人员编制以当年实际人员编制数为准 6 编制床位 经卫生行政部门批准的床位数 与实际开放床位数 不一致时取高值 7 所填统计数字 资料 请各单位保留原始资料 以备审查 医医 院院 评评 审审 申申 请请 书书 医院名称 签章 隶属关系 医院地址 邮政编码 医院机构代码 执业许可证号 医院类别 医院性质 医院原等级 初评时间 调研评估时间 拟申报等次 医院电话 传真 E mail 医院院长 办公电话 手机 根据 陕西省医院评价标准与细则 我院经过认真准备与自我评 估 目前条件成熟 所提供的各类资料真实可靠 绝无虚假 并可提供 实地复查与考核 特申请进行医院等次评审 医院院长 签名 申报日期 联 系 人 联系电话 市评审委员会办公室意见市评审委员会办公室意见 1 同意受理 2 不同意受理 不同意受理的原因 1 资料不全 2 无自评报告或自评不合格 3 周期内复核评价不合格且整改期限未到 4 新建或改组后未到 3 年 5 材料不真实 6 撤销原等次或评审结论不合格未满 3 年 评审委员会办公室盖章 年 月 日 A A 基本情况 基本情况 一 床位设置一 床位设置 编制总床位 张 实际开放床位 张 急诊观察床位 张 应急时可增加床位 张 特需服务床位 张 其他床位 张 二 建筑设施二 建筑设施 医院占地面积 建筑总面积 业务用房面积 其中 门诊用房建筑面积 住院用房建筑面积 平均每床建筑面积 平均每床净使用面积 三 人员配置三 人员配置 一 员工总数 人 床位与员工比 床位与护士比 实际开放床位与护士比 二 卫生技术人员总数 人 卫技人员占员工总数 1 医师 人 其中未取得执业许可 人 2 护理人员 人 其中未取得执业许可 人 3 医技人员 检验人员 人 放射人员 人 药剂人员 人 其他医技人员 人 三 其他专业技术人员 人 其中 1 人 2 人 四 管理人员 人 其中 业务管理 人 行政管理 人 五 工勤人员 人 社会化服务 是 否 全部 部分 六 卫技人员梯队结构 类别 主任 医 护 技师 副主 任医 护 技师 主治 医 护 技师 医 护 技师 医 护 技士 合计 数 占卫技 人员总 数比重 每张 床占 有数 医师数 护理人员数 医技人员数 合计数 占卫技人员 总数比重 床位数取编制床位或实际开放床位最高值 四 科室设置四 科室设置 一 职能科室设置情况 科室主任 性 别 年 龄 职称学历 任现职 年限 科室 人数 备注 二 一级临床科室设置 科室主任 性 别 年 龄 职称学历 任现职 年限 科室 人数 床位 三 医技科室设置 科室主任 性 别 年 龄 职称学历 任现职 年限 科室 人数 备注 四 其他科室设置 科室主任 性 别 年 龄 职称学历 任现职 年限 科室 人数 备注 五 市 县 市 重点专科情况五 市 县 市 重点专科情况 重点专科名称 市级 县 市 级 评审时间备注 六 领导班子情况六 领导班子情况 姓名 性 别 年 龄 专业职称职务学历 任现职 年限 分管 七 科研与教学七 科研与教学 评审前 3 年 一 教学医院 是 否 接受实习生 进修生 情况 可另行列表 院校 单位 名称系 专业 本 专科 中 专 人数年份 二 举办市级 含市级 培训班情况 可另行列表 培训班名称时间市 省 国家级人数备注 三 科研获奖情况 可另行列表 课题名称研究起止时间获奖是否颁奖单位奖项名称 四 论文发表情况 可另行列表 论文名称杂志名称年份 期号第一作者是否核心期刊 八 经济运营情况八 经济运营情况 评审前 1 年 一 总收入 万元 不含财政拨款 药品收入占 其中 住院收入 万元 平均每病人住院费用 元 门诊收入 万元 平均每门诊人次费用 元 财政拨款 万元 二 总支出 万元 人员经费占 人才培训 万元 九 大型设备配置九 大型设备配置 一 10 万元 50 万元医疗设备 台 共 万元 二 50 万元 100 万元医疗设备 台 共 万元 三 100 万元以上医疗设备 台 共 万元 四 评审周期内大型医疗设备添置 台 共 万元 十 工作情况十 工作情况 一 年门诊 人次 急诊 人次 门诊手术 人次 二 年入院 人次 出院 人次 住院手术 人次 三 抗菌素使用率 急救物品完好率 四 医务人员 三基 考试合格率 指令性任务完成率 五 评审周期内医疗投诉 件 处理结案率 六 评审周期内医疗事故发生情况 事故等级承担责任发生科室鉴定时间赔款金额责任人处理 B B 技术水平 技术水平 一级科室和二级专业组评审周期内开展项目 科室 专业组 序 号 项目名称 例 数 是否独 立完成 说明 对照 江苏省医院评审标准与细则 中各科室技术标准所列项目 按上述格式另行列表 C C 医院管理与质量管理 医院管理与质量管理 一 医院管理一 医院管理 一 实行院长负责制 是 否 二 发展规范和年度计划 有 无 三 医院工作制度 有 无 岗位责任制 有 无 四 医院信息管理实行计算机管理 是 否 有计算机 台 计算机网络建立 是 否 五 医疗废物处理专人负责 有 无 实行集中处置 是 否 六 重要场所消防安全设施 有 无 七 绿色通道及安全通道畅通 是 否 八 消毒供应室合格证 有 无 二 质量管理二 质量管理 一 质管组织网络 有 无 二 相关管理委员会组成 委员会名称主任年龄性