临床护理文书规范

临床护理文书规范,江凝 二零一三年十一月,总则,护理工作是医疗工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理文书不仅反映了患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。,一、概念,1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符 号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。2、是护士及其相关人员在临床护理工作中对患者病情、护士行为和医疗护理过程的记录。,二、护理文书的种类,临床护理文书种类涉及临床护理工作的各个部门和各 个专科领域。其范畴包括两类：（1）反应住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括体温单、首次护理记录单、（含入院首次综合评估）、护理记录单、专科护理单、医嘱执行单、护理会诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同意书等。（2）保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等各类护理文书。,三、护理文书的作用,护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件。对于护理工作而言，护理文书的书写也是培养、培训护士专科护理能力的重要手段，护理文书还是考核评价护理工作的重要依据。（1）反映患者病情发展和动态变化。（2）反映患者住院期间的医疗护理过程。,护理文书的作用,（3）在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。（4）反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。（5）提供医疗护理行为的法律凭证。（6）体现护理工作核心制度。（7）评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。,四.护理文书基本书写要求,使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达正确，语句通顺（客观、真实、准确、及时、完整、规范）。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并（签日期）全名，不得刮、粘、涂、等方法掩盖或去除原字迹。书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的护理文书可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写何无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,1、体温单：主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。2、体温单记录要求：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。（楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝黑笔书写）；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。,3、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如2013-11-11）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如01-12），其余只填写日期。4、住院天数是自入院当日开始计算，直至出院。5、手术天数是自手术次日开始计算，连续书写10天，若10天内进行第二次手术，则第一次手术天数作为分母，第二次的为分子填写（如1/2、2/2、3/2一次类推）,护理文书基本书写要求,4042摄氏度间的相应栏内，用红笔中文顶格竖写入院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。除手术、出院不写具体时间外，其余均24小时制，精确到分。转入时间有转入科室填写，死亡时间应当以:死亡于x时x分的方式表述。新病人入院时体温大于40度者就会和入院时间重叠，此时体温单上相应栏内以描记生命体征为主，入院时间则整体向前移动1格，换床的床号用括号标识。床号一栏不再写病区号，如360，只写60床。一般病人每日测量记录体温一次；新病人每日二次，连测2天。体温不正常的应增加测量次数，正常后连测2天，每日2次。,若期间有波动，以最高度数为主。请假外出前后描记不相连。当患者体温不升出现符号中断时，相邻2点之间不连线，体温35度以下，在横线下用蓝笔竖写“不升”。降温处理后及时正确绘制降温后体温，并以红虚线或红实线与降温前的体温在同一纵格内相连。降温后体温下降用红虚线连接，上升的用红实线向上连接，不变的在原体温外用红圈表示。,续,体温在37.5以上每日测试3次，划在“61418”体温在38以上每日测试4次，划在“6-10-14-18” 体温在39以上测试6次，划在“2-6-10-14-18-22” 呼吸上下交错记录使用心脏起搏器的病人，心率以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。房颤病人画心率，脉搏不画。使用机械辅助呼吸的病人，呼吸以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。底栏无遗漏，记录清楚、正确。药物过敏一览表、床卡、病历相符合，入院当天及每周,续,应有体重、血压的记录，不能测体重时，应注明原因，如“卧床或平车”等。自行排便一次，灌肠后又排便一次，用1 1/E，*表示大便失禁；表示人工肛门。特殊病人医嘱要求记录尿量时，由当天夜班护士于7:00进行总结并及时填写在体温单的前一天的尿量栏内，导尿的小便，在体温单上用C表示，如500/c。一般情况下大便只记录估计克数，不记含水量，如为水样便，则记录毫升数。出入量计算入量包括摄入量（即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量.出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、各种引流量、血液及腹膜透析量。 雾化吸入液体量、膀胱冲洗入量不计算在内。,医嘱单,1.长期、临时医嘱执行后未记录执行时间、签全名。2、有涂改、刮、粘、3、楣栏项目缺项、错误、转录核对为签名。4、未正确签署执行时间、日期、执行者。5、签署字迹不清晰、未签全名。6、药物过敏试验结果实行双签名，记录在临时医嘱单上。7、执行p.r.n医嘱后，由执行护士记录执行时间，签全名。2.医嘱单不允许打点。3.同医生签名在同一水平格内。4.检验 康复等辅助检查不需签名，只签时间。5.皮试由两名护士签名，并注明阴性或阳性。,入院评估单,1.必须在班内完成。2.按照评估表内容逐项填写完整、描述正确，符合疾病要求，符合病人实际情况，不漏项。3.入院评估资料中归纳记录的主要阳性症状、体征及心理内容应在首次护理记录中有体现。4.入院评估单还包括各项入院宣教及知情同意书（必须向家属及病人充分宣教后由家属及护士共同签名）,一般护理记录单,1.各项顶栏填写完整、正确。记录反映问题措施结果的形式。2.首次记录及换跨年是的时间记录为年月日时分，一般记录及换页时记录月日-时分。3.首次护理记录内容符合书写要求：记录T、P、R、BP和病人一般资料（性别、年龄、主诉、主要症状、护理措施和效果）。从入院评估资料中归纳记录主要阳性症状，体征及心理活动，入院护理评估单中为涵盖的反映患者身心情况的内容，入院后的主要治疗和护理措施及评价效果，其余内容不重复。详见规范，护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合（例：生命体征、死亡时间、入院时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述）,4.日常护理记录内容为患者的客观病情、实施的护理措施及效果，要求使用描述性语言，与病人时间情况相符，具有连续和动态性，记录频次按细则要求，一级护理1天1次，二级护理3天一次，遇病情变化或不稳定，应每班或随时记录。不能流于形式，不能漏记。5.使用医学术语，应体现相应专科特点，不可未签名或字迹潦草。6.转科、死亡记录符合书写要求，出院记录反应患者当前的身心健康及主要健康指导。,危重护理记录单,1.心电监护或医嘱下危重的病人，要转危重护理记录单，一般每小时记录。2.记录能反映病人实际情况，具有连续性和动态性，病情变化随时记录。3.每页记录单上均应记录病人的姓名、性别、科别、住院号、创号、页码、日期及每次记录的时间，危重抢救记录时间应清晰精确到分。