手外伤康复PP

第三章 手外伤康复,第一节 手部肌腱损伤第二节 手部骨折与脱位第三节 手部神经损伤第四节 手部多发伤,手外伤：图片,手,在日常生活中，双手有非常重要的功能，因此，手部受伤的机会非常高。与工作有关的上肢职业病，更有全球性上升的趋势。手掌和前臂活动的特征，与日常生活所做的每一件事都有密切的关系。手掌和前臂受伤后，会对生活上的各种活动有莫大的影响。,日常生活评定量表,日常生活评定量表,手功能评定,手功能评定,手功能发育顺序,1、手抓握,尺侧手掌抓握（3个月）,桡侧手掌抓握（67个月）,全手掌抓握（5个月）,拇、食指对指抓握（910个月）,桡侧手指抓握（8个月）,生活自理动作发育时间顺序,动作名称 出现时间（个月）稳稳地拿住茶杯 21穿上衣和外套 24拿稳勺子，不倾斜 24在帮助下穿衣服 32穿鞋 36解开能够到的钮扣 36扣上钮扣 36独立进餐，几乎没有食物外溢 36,第一节 手部肌腱损伤,一、手肌腱功能解剖二、手指屈肌腱三、手指伸肌腱,一、手肌腱功能解剖,（一）肌腱滑动结构 手部肌腱正常滑动及发挥正常功能的重要结构有：腱周组织、滑膜鞘、纤维鞘管和肌腱支持带等组织。 肌腱所在部位不同，滑动结构也不同。备注：此处添加腱周组织，腱鞘，肌腱支持带的图片，语言简介绍三个组织。,1.腱周组织,腱周组织是一种网状疏松的结缔组织，它既将肌腱与周围的骨膜或筋膜等组织牢固连接，又将肌腱与其它组织隔开，便于肌腱在这些硬韧组织上滑动。腱周组织中有营养肌腱的血管。,一、手肌腱功能解剖,2.滑膜鞘,指屈肌腱在手指纤维鞘管和腕管内均被有滑膜鞘。指伸肌腱在腕背支持带部分被有滑膜。肌腱滑膜鞘分脏层和壁层，脏层覆盖肌腱，形成腱外膜。脏层又分出纤维膜进入肌腱，将肌腱分为若干束，形成间隔，称为腱内膜。壁层构成纤维鞘管的衬里。右图为腱鞘示意图 。脏壁两层滑膜腔内有滑液，利于肌腱在其间滑动。,一、手肌腱功能解剖,3.纤维鞘管,手指屈肌腱的滑膜鞘外包绕一层硬韧的纤维鞘，其背侧附着在指骨掌面，故又称为骨纤维鞘管，它是手指滑膜鞘的支持结构，包绕着屈肌腱和滑膜鞘。纤维鞘管在手指屈曲时起肌腱滑车作用，以增加屈肌腱的力量，使肌腱能有效地发挥功能。 由于鞘管区内肌腱修复较困难，且术后容易形成粘连，预后常不理想，故此区被称为“无人区”或“禁区”。,一、手肌腱功能解剖,4.腕支持带,腕掌侧支持带或腕横韧带，覆盖腕骨，构成腕管。腕管的作用与指屈肌腱鞘相同，能改变肌腱力的方向，起滑车作用。腕背侧支持带或腕背横韧带，由前臂深筋膜在腕背部增厚而成，下覆有滑膜鞘。它将腕背侧肌腱、滑膜鞘分隔成6个纤维鞘管，每个鞘管内有不同的肌腱通过。,一、手肌腱功能解剖,（二）肌腱营养,有关腱鞘区的肌腱营养来源曾有很多争议。现在较一致认为滑液是腱鞘区肌腱的主要营养来源。滑液营养肌腱的方式有主动扩散和手指屈伸运动时滑液被动挤入肌腱组织两种方式。,一、手肌腱功能解剖,（三）肌腱愈合,外源性途径愈合，粘连形成是肌腱愈合的重要环节。内在愈合能力：腱鞘的滑液环境使肌腱具有内在愈合能力，术后早期活动使肌腱从外源愈合优势转化成内源愈合优势。腱鞘与肌腱的相对滑动既限制外来肉芽的生长，改善组织灌注和促进滑液扩散，又在缝合端产生间断重复的张力，刺激内源性愈合，增加肌腱的强度和滑动能力，减少粘连。,一、手肌腱功能解剖,二、指屈肌腱,手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌。对应指屈肌腱共12条，其中腕屈肌腱3条，指屈肌腱8条，拇屈肌腱1条。桡侧腕屈肌腱掌长屈肌腱尺侧腕屈肌腱,（二）临床特点,指屈肌腱将前臂屈肌与指骨联系起来，其功能是屈指。指屈肌腱分浅深二类： 1、指浅屈肌（FDS）止于中节指骨,功能为屈近端指间（PIP）关节 2、指深屈肌（FDP）止于末节指骨,屈远端指间（ DIP）关节。肌腱是相应肌肉的组成部分，本身不具有收缩能力，但能传导肌腹收缩产生的力，牵拉指骨使之产生运动。 近端：proximal 远端：distal,二、指屈肌腱,1.指屈肌腱分区,（1）指屈肌腱分区（2）拇长屈肌腱分区,二、指屈肌腱,2.指屈肌腱断裂临床诊断,*当固定患指中节时，不能屈远端指间关节(DIP)，应考虑是指深屈肌腱断裂：（由于指深屈肌腱止于25指的末节指骨底）*若固定其它指于伸直位，患指不能屈近端指间关节(PIP)，应考虑指浅屈肌腱断裂；由于指浅屈肌腱止于25指的中节指骨*若固定近节拇指，远节拇指不能屈曲，可能为拇长屈肌腱断裂。,二、指屈肌腱,（三）指屈肌腱功能评定,肌腱修复后正确的功能评定，对了解手功能恢复状况具有重要的临床价值。对肌腱损伤的手进行评定时，一定要评定关节主动、被动活动的限制情况。主动活动受限制 关节僵硬、肌力减弱或疤痕粘连；被动活动主动运动 肌腱可能与疤痕组织粘连。,二、指屈肌腱,手指总主动活动范围测量法（重点）（TAM）,将MP、PIP、DIP 主动屈曲角度总和，减去这些关节主动伸直受限的角度总和，即为TAM。（1）公式表示总主动活动范围=总主动屈曲角度之和总主动伸直受限角度之和。即 TAM=（MPf+PIPf+DIPf）- （MPe+PIPe+DIPe）MP：掌指关节PIP：近端指间关节DIP：远端指间关节,（2）评价标准优：TAM220屈伸活动正常良：TAM 200220为腱侧75%以上中：TAM 180200为腱侧50%以上差：TAM180为腱侧50%以下极差：其结果不如术前,（四）指屈肌腱术后康复,指屈肌腱修复术后最终目的是促进肌腱滑动及减少疤痕粘连形成。 内源性修复肌腱术后康复目的是在整个愈合阶段按照所需的移动距离确定应用张力，重建肌腱的差异性滑动。肌腱损伤后炎性肿胀的控制及矫形器制动的准确位置，是影响修复结果及康复时间长短的重要因素。,二、指屈肌腱,1.术后康复治疗方法,药物治疗+物理治疗+功能训练+矫形器应用 综合康复模式！,二、指屈肌腱,指屈肌腱损伤修复后的粘连是影响手功能的重要因素，术后第1周粘连形成，第23周粘连更加致密。肌腱在愈合过程中早期的粘连即可抑制肌腱滑动。屈肌腱术后的早期活动能缓解肌腱的粘连，因为早期活动能抑制修复区的炎症反映，减轻粘连，促进肌腱愈合。屈肌腱损伤后,矫形器应用使修复肌腱按新的应力排列而塑形,保持肌腱滑动,减少粘连发生,因此矫形器应用是手功能恢复的重要治疗方法。但临床常用普通矫形器牵引，使PIP关节处于持续屈位，易发生PIP关节屈曲挛缩。,2.指屈肌腱损伤术后康复计划,2.指屈肌腱损伤术后康复计划,物理疗法 术后第2天2周，选用超短波 术后34周，选用超声波和水疗动力矫形器 使腕关节屈曲3045，掌指关节屈4565，近端指间关节及远端指间关节则可维持0伸展。 随着肌腱的愈合及抗张强度的提高，逐步减少腕关节或掌指关节屈曲的角度，增加屈肌腱主动滑行距离。,训练方案术后第1周 患者戴动力矫形器以被动屈曲练习为主（此期训练时注意屈腕关节后再做手指被动运动，以减少屈肌腱的张力）术后23周（治疗师带领下主动关节屈曲运动） 开始下述练习前，先完成前面的练习，每个关节屈伸5次。 治疗师为患者提供双关节的充分伸展练习，逐步增加指屈肌腱活动范围。术后45周 滑动练习：单独指浅屈肌腱的练习，单独指深屈肌腱的练习，钩拳练习，直拳练习，复合拳练习。术后68周 抗阻力练习，以维持手的抓握能力。渐进性的力量练习和患指灵活性的练习，如对指、对掌、健身球类等动作。术后916周 运用橡皮筋手指练习器，让患指进行主动活动练习，强化患指抗阻力指屈练习及手握力训练。,二、指屈肌腱,3.影响患指早期活动因素,临床上，患指术后进行早期活动受到二种因素的制约：一是修复部位的最大抗张强度，尤其是术后第5天2周，此阶段肌腱处于软化状态，抗张能力显著下降；并且水肿产生的粘弹性力对屈指也产生限制性影响。二是预防断裂肌腱间隙形成的修复技能，即精湛手外科技术是获得满意结果的必要条件。,二、指屈肌腱,4.影响早期活动疗效因素,患指在矫形器作用下早期主动伸和被动屈的活动，尽管有较高的优良率，但仍不十分满意，这受几种因素影响：临床上指屈肌腱修复常由缺乏经验或正受训练的医生完成；患指功能恢复需要患者密切配合及矫形器定期调节；除医患因素外，有些是由于修复肌腱移行较差所致。,二、指屈肌腱,三、指伸肌腱,手部指伸肌腱共8条，通常分为两组：桡侧组和尺侧组。1、桡侧组与拇指运动有关，有拇长、短伸肌腱2条；2、尺侧组与第25指的指伸运动有关，包括（4条指伸肌腱）、（1条示指固有伸肌腱）和（1条小指固有伸肌腱）。,（一）指总伸肌腱与指背部结构,指伸肌腱装置即指背腱膜，完成伸指动作。指背腱膜主要由指总伸肌腱、骨间肌肌腱、蚓状肌腱在指背构成。指总伸肌腱跨越掌指关节后部分纤维附于掌指关节囊背侧，大部分肌腱经掌指关节时为三束。中间束止于中节指骨底背侧，两侧束与骨间肌、蚓状肌肌腱互相结合，斜行经过近端指间关节两侧，在关节轴的背侧，向中节指骨背侧集中，组成终腱，止于末节指骨底背侧。,三、指伸肌腱,（二）临床特点,手部伸肌包括指总伸肌、腕伸肌、骨间肌、蚓状肌及各肌腱在指背构成的腱膜。指伸动作的完成并非由哪块肌肉单独收缩而为之，而是一组肌肉的协同作用。指背部肌腱是由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构成指伸肌腱装置。,三、指伸肌腱,1.指伸肌腱分区,指伸肌腱从前臂背侧到手指末节背侧，均行走于皮下，仅腕部一段肌腱位于纤维鞘和滑膜鞘内。根据Verdan分法，将指伸肌腱分为8个区，拇指分为5个区。其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应，从远至近依次为：远侧指间关节区(E)；中节指骨区(E)；近侧指间关节区(E)；近节指骨区(E)； 掌指关节区(E)；掌骨区(E)；腕区(E)；前臂区(E)。,三、指伸肌腱,2.临床诊断,如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（DIP）与近端指间关节（PIP）之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节（MP）和远端指间关节仍能伸直。这种损伤在最初检查时常被忽略。如拇长伸肌腱断裂，当固定掌指关节时，指间关节不能伸直。临床上拇长伸肌腱常被疏忽，主要是拇短伸肌与拇长伸肌之间的相互关系，但单独拇短伸肌不能伸拇指间关节。,三、指伸肌腱,（三）指伸肌腱功能评定,指总体主动活动TAM和总体被动活动TPM测量法总体主动活动和总体被动活动是记录关节ROM的一种方法，能了解肌腱移动主动和关节活动被动情况，它是对手指功能状态的评定，即三个关节的屈曲角度之和减去伸展受限角度之和。,三、指伸肌腱,（四）指伸肌腱损伤术后康复,修复伸肌腱愈合过程中固定、松动术及控制力大小和作用的时间，受各区肌腱营养和移动距离的影响。康复治疗前治疗师应向手外科医师了解肌腱修复质量，肌腱长度变化，组织完整性，邻近组织状况及可能改变治疗方案的其他病理情况。伸肌腱修复术后掌侧矫形器使腕掌关节背伸3040位，掌指关节0位，同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。掌侧矫形器可以防止MP关节屈曲。,三、指伸肌腱,1.指伸肌腱损伤术后康复计划,（1）和区损伤 术后15周 用矫形器固定DIP关节于伸展位，活动PIP关节，防止关节僵硬。 术后68周 取下矫形器，开始DIP关节轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后矫形器固定。 术后912周 间断卸去矫形器，开始轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练。（2）和区损伤 术后15周 用矫形器固定PIP关节于伸展位，活动DIP关节。 术后68周 取下矫形器，MP关节屈曲位，无阻力屈伸PIP关节，不练习时矫形器固定。 术后910周 增加主动屈伸练习，开始使用柔和动力矫形器以被动屈曲PIP关节。 术后1112周 用主动和被动运动及矫形器等方法，恢复关节活动范围。（3）、和区损伤 术后12周 用矫形器将手制动于腕背伸30，MP关节0，IP关节自由活动的位置。在矫形器控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指。 术后35周 卸去掌侧矫形器，嘱患者完成主动屈指练习； 术后6周 去除矫形器，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。 术后7周 逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备。,2.常见指伸肌腱损伤后畸形及康复,（1）槌状指畸形主要表现为末节指骨下垂。形成机制是：由于指背腱膜在远端指间关节背面即终腱断裂，或末节指骨底的撕脱性骨折所致。肌腱损伤多发生在DIP关节屈曲的初期，指尖受到外力打击所致。,三、指伸肌腱,（2）鹅颈畸形表现为PIP关节过伸(反屈)，DIP关节屈曲。形成机制是：各种原因引起指伸肌腱在近节指骨底的止点松弛，中节指骨的止点紧张，终腱松弛及PIP关节囊破裂或肥大。左边左图。（3）钮扣畸形表现为PIP关节屈曲，伴有DIP关节过伸。形成机制主要是：指背腱膜即指伸肌腱在PIP关节背侧病变，造成中央腱止点处断裂。左边右图。,三、指伸肌腱,四、指肌腱粘连松解术后康复,肌腱修复后，往往因制动或早期活动延迟使修复肌腱与周围组织发生黏连，影响手功能恢复。此时需进行肌腱黏连松解术。为了使肌腱松解达到预期的目标，首先术前应使关节被动活动尽可能达最大范围，其次术中肌腱松解应完全彻底。肌腱松解术成功的关键是术后立即开始手部康复程序。早期康复治疗能够减少瘢痕再形成的机会。,第三节 手部神经损伤,一、概 述二、临床特点三、康复评定四、康复治疗,正中神经损伤桡神经损伤尺神经损伤,正中神经,1、正中神经分布图1、正中神经损伤后手型,桡神经,桡神经分布图桡神经损伤分布图,尺神经,尺神经分布图尺神经损伤分布图,一、概 述,周围神经损伤按Seddon方法可分为：神经失用（度损伤）轴索断裂（度损伤）神经断裂（、度损伤） 度、度、度，此三度损伤的神经不能自行修复，需要手术修复才能恢复功能。,二、 临床特点,（一）病史（二）临床表现 周围神经干包含运动神经纤维、感觉神经纤维和自主神经纤维。故周围神经损伤，尤其是神经断裂伤，临床上表现为运动、感觉和自主神经功能三方面的障碍，包括：主动运动消失、肌肉瘫痪，肌力、肌张力下降或丧失，出现特定的畸形外观；自主区麻木、痛、温、触、两点分辨觉等感受消失或减退；皮肤干燥、出汗减少或无汗；失神经支配时间长者肌肉萎缩，皮肤变薄、粗糙。,（三）临床检查,1.感觉神经损伤后的检查由于手部感觉神经分布的变异、相邻神经间的吻合及重叠支配，故当伤及某一神经时，其感觉丧失区常与其分布区域不完全一致，表现为皮肤感觉丧失区较正常分布区域要小，往往局限于某单一神经的绝对分布区，可作为临床诊断依据。正中神经局限于示、中指末节皮肤，尺神经局限于小指，桡神经局限于虎口背侧一小块区域。,二、 临床特点,2.运动神经损伤后的检查手部运动神经损伤后，肌肉瘫痪，引起畸形表现（1）正中神经检查（2）桡神经检查,二、 临床特点,（3）尺神经检查Froment试验 拇、示指用力相捏时，不能做成圆圈，而是方形，即拇指的指间关节过伸、掌指关节屈曲、示指远端指间关节过伸畸形，提示尺神经损伤。,二、 临床特点,三、康复评定,周围神经损伤修复后，运动、感觉和自主神经功能可有不同程度的恢复，患者工作和生活能力也有一定的改善，因此均需要进行功能评定。周围神经的功能评定一般包括交感神经功能评定、感觉神经功能评定、运动神经功能评定和综合功能评定。,（一）交感神经功能评定,1.出汗功能检查（1）塑料笔试验 （2）检查者手指触摸（3）茚三酮试验 2.ORian温水浸泡起皱试验,三、康复评定,（二）感觉神经功能评定,1.Semmes-Weinstein单纤维感觉测定器一种精细的触觉检查，测定从轻触到深压的感觉。可客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉的障碍程度和在康复过程中的变化。评 定 标 准 分 级正常轻触觉 1.652.83轻触觉减退3.223.61保护性感觉减退 4.314.56保护性感觉丧失4.566.65感觉完全丧失6.65,三、康复评定,2.两点分辨试验（2PD） 2PD试验是一种重要的检查方法，是对周围神经损伤修复后，感觉功能恢复的一种定量检查，这是对感觉客观有效的反映。（1）静态两点分辨试验（s2PD）（2）动态两点分辨试验（m2PD）3.移动触觉 4.恒定触觉5.振动觉 6.触觉识别 7.Tinels 征8.手感觉检查的综合评定,三、康复评定,(三）运动神经功能评定 运动神经功能评定，一般以测定该运动神经支配的肌肉功能为标准。(四)神经综合功能评定 结合运动评定和感觉评定，可以作出周围神经的综合功能评定。但在进行综合功能评定时，首先必须明确运动、感觉各自的评定标准，常用方法有英国MRC系统。,三、康复评定,四、康复治疗,手神经损伤后，主要表现是运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。损伤后神经的修复，只是为功能恢复创造了一个重要条件，如果完全依靠其自然的恢复，则多不能达到应有的结果，而必须在神经修复后的整个恢复过程中，接受适当的功能再训练，即康复治疗。手术修复是功能康复的必要前提，康复治疗能使手术治疗获得更完善的结果。,康复治疗适用于不需要手术的周围神经损伤、暂时不宜早期手术的周围神经损伤及神经修复后的病人，主要有三方面的作用。1.促进周围神经轴突再生，更快、更好地长至合适的终末器官。2.神经再生尚未恢复对终末器官的神经再支配之前，对瘫痪肢体的处理极为重要。康复治疗能预防瘫痪肢体关节僵硬、肌肉纤维化、挛缩及皮肤营养不良性溃疡。3.一旦再生轴突与同性质的靶器官重建突触联系，就为神经功能恢复奠定了基础。但很多再生轴突并不支配原先的靶器官，如原先支配拇指感觉受体的再生感觉轴突却支配了示指的感觉受体，这将导致原先运动神经冲动的效应或感觉定位、类型发生改变，而运动和感觉康复再训练可以最大限度提高神经功能的恢复程度。,四、康复治疗,（一）常用治疗方法,1.物理因子疗法2.运动疗法 （1）按摩与被动运动 （2）“传递冲动”训练 （3）肌力训练 （4）感觉训练 （5）肌电生物反馈(EMGBF)3.作业疗法4.矫形器应用5.协调能力训练6.心理治疗7.ADL训练,四、康复治疗,（二）手神经损伤康复,1.感觉神经损伤后的康复基本原理周围神经损伤修复术后，使神经末梢的排列错误，许多新生的轴突芽不能长入原来的髓鞘内，因而出现了非正常感觉和某些部位的感觉缺失。但患者通过感觉再学习（即集中注意力、反馈、记忆、强化），可在脑中产生对这种异常刺激感觉与受伤前脑中已存在的、对某种物体表面形状的反应模式联系起来，进一步训练患者形成一种高度的本体感觉认识。经这种训练后，感觉有较好的恢复，而且是与物体的形状、大小、重量的认识有关。定位训练的目的是将触觉和视觉刺激联系起来形成新的触-视模式。,四、康复治疗,手的感觉恢复顺序是痛觉和温觉、30Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256 Hz振动觉、辨别觉。因此，感觉训练程序分为早期和后期阶段。早期主要是痛、