血液净化2015-07-16

血液净化,广汉市人民医院重症医学科黄华,一、CRRT的基础 CRRT的概念 CRRT的基本原理 CRRT的特点与常用模式二、CRRT的临床应用 CRRT的适应证 CRRT时血管通路的建立 CRRT的置换液配置 CRRT治疗剂量和血流速 CRRT的抗凝,一、CRRT的基础,CRRT的概念,CRRT是模拟正常肾小球的滤过作用原理，一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分,替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。,CRRT的概念,Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗,CRRT的基本原理,溶质转运机理, 血液透析-弥散作用 Diffusion 血液滤过-对流作用 Convection 血液灌流-吸附作用 Adsorption,CRRT的基本原理,溶质移动:从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,弥散作用,9,弥散 Diffusion,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用透析（dialysis）,影响弥散作用的因素,1. 血流速 QB2. 透析液流速 QD3. 血液与透析液之间的 浓度梯度4. 透析器特性,溶质随水流移动，产生“溶剂拖移”,对流作用,12,对流 Convection,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用血液滤过,13,弥散与对流的比较,弥散（透析）对小分子溶质清除好于对流（滤过）应用高通量膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式,14,吸附 Adsorption,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中，也用于CPFA治疗,吸附作用,有些膜材料带有吸附特性: (例如AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮，更大 规模的吸附发生在膜的深层,分子粘附在膜的表面或深层,16,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,滤器的结构,blood out,dialysatein,dialysateout,膜外：废液膜内：血液,横断面,纤维中空膜,blood in,18,血液滤器结构,19,血液滤器结构,CRRT对各种溶质的清除机制,(molecular weight)（daltons）,21,CBP清除物质范围,22,CBP清除物质范围,23,CBP清除物质范围,24,CBP清除物质范围,CRRT的特点与常用模式,上世纪70年代末，CRRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。近30年来CRRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭、严重内环境紊乱、过高热等危重症的救治。,SCUF 缓慢连续超滤,CVVH 连续静静脉血液滤过,CVVHD 连续静静脉血液透析,CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过,动脉,静脉,置换液,废液,透析液,二、CRRT的临床应用,CRRT病理生理指针,液体过负荷-保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）清除代谢产物严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱恢复电解质紊乱容量治疗受限营养支持，补充胶体严重的组织器官水肿炎症反应清除或吸附炎症介质中毒清除毒物或药物恶性高热降温,CRRT临床指针,血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS重度胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF,1.常见机器,费森,金宝,旭化成,百特,2.滤器选择,理想的滤器生物相容性好通透性高,超滤系数大能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性,CRRT时血管通路的建立,1.良好的血管通路,提供充足的血流 (IHD 200-300ml/min，CRRT 150-200ml/min) 中等的压力差（低阻力）持续开放（不发生塌陷、扭结、栓塞）血管内膜损伤最小(减少静脉血栓和狭窄),颈静脉, 操作简单 并发症少 不适合气管切开病人使用 导管选择： 右侧：15cm,2.血管通路的建立,锁骨下静脉, 置管技术要求高 易出现并发症 导管选择： 右侧：15cm,股静脉, 操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开病人 导管的选择： 20cm,3.导管并发症, 出血/血肿 气胸/血胸 神经、淋巴管损伤 血栓 感染,CRRT的置换液配置,置换液来源 （1）成品药液： 优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月）。 缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者。 （2）自行配制药液： 优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。 缺点：现用现配，不宜放置；可能出现人为错误和污染。,置换液的配置,置换液的配置,置换液的配置,5%NaHCO3另外通道输注的利弊：患者体内酸碱变化快，有利于随时调整当调整补碱速度后，整体Na+浓度难以调整必需与10%CaCl2分开通道置换液内含GS的利弊：有力于维持患者体内血糖浓度GS酸碱度较酸，加重酸中毒,置换液的配置,葡萄糖酸钙原液自静脉壶接口单独泵入；枸橼酸抗凝方式以外推荐钙泵走速为15ml/2000ml置换液，根据血钙监测调整；,治疗参数的设置和调整,置换途径 前置换：效率低，不易发生凝血 后置换：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器,置换液,超滤液,前置换,后置换,血流量从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，应根据病人的具体情况进行调节一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除50-200ml/min，HVHF可高达300ml/min,治疗参数的设置和调整,一般从50 mL /min 开始，SCUF和CPFA逐渐增加到100150 mL /minCVVH和CVVHDF可增加到200 mL /min以上,治疗参数的设置和调整,置换液流量置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除根据血流量和治疗的需要来决定 1、治疗目的 2、代谢状态 3、营养支持的需求 4、心血管状态以 5、血管通路和血流量状况 6、有效治疗时间,治疗参数的设置和调整,前稀释时要低于血流量的50% 后稀释时要低于血流量的20% 30%1-3L/h，HVHF可达6L/h,治疗参数的设置和调整,超滤率 液体的清除速度，CVVH的治疗剂量，根 据患者实际情况来决定：治疗目的液体平衡血流动力学器官功能组织灌注量,治疗参数的设置和调整,超滤率2001年，Ronco等提出 肾脏替代剂量超滤率2035mL / ( kgh) 治疗全身感染的剂量超滤率45 mL / ( kgh) 2004年， Honore等提出 极低容量血液滤过：超滤率 50mL / ( kgh) 目前认为，超滤率 50 60ml/ ( kgh) ( 60 L /d ) 的连续性血液滤过称为HVHF,治疗参数的设置和调整,循证医学急性肾衰竭患者CRRT与IRRT 、IHD治疗的病死率没有差异急性肾衰竭患者，CRRT的置换液剂量设定为2035 mL / ( hkg)，能满足治疗需求对于合并SIRS的患者，CRRT应增加置换液剂量 50 mL / ( hkg)的HVHF，改善危重患者的预后,治疗参数的设置和调整,超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是ml/kg/h。目前多以超滤率来表示CRRT的治疗剂量。,超滤率,后稀释UFR的计算 UFR=（RFR-液体平衡）/体重例1：CVVH，BWt 75kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，RFR 2000ml/h，完全后稀释，平衡-100ml/h，则UFR=（RFR-液体平衡）/体重= 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h。,超滤率,前稀释UFR的计算 比较烦琐，需要计算稀释比例，分三步： 例2：CVVH，BWt 75kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，RFR 2000ml/h，完全前稀释，平衡-100ml/h。第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h。第二步：计算稀释比例：BFR 150ml/min，HCT 30%，血浆流量Qp=150（1-30%）= 105ml/min，前稀释RFR=2000ml/h=33ml/min，稀释比例A=Qp/（Qp+RFR）=105/（105+33）=76%。第三步：计算校正后超滤率：2876%=21.3ml/kg/h。,超滤率,前稀释+后稀释UFR的计算 例3：CVVH，BWt 60kg，HCT 30%，前稀释1500ml/h，后稀释1500ml/h，血流量150ml/min，平衡-100ml/h，求UFR？ 由于滤出液全部来自经过稀释的血浆，所以计算方法与全部前稀释相同： 第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=（1500+1500+100）/60 ml/kg/h =51.7ml/kg/h。第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150（1-30%）ml/min =105ml/min，前稀释RFR=1500ml/h=25ml/min，稀释比例A=105/（105+25）=80.77%。第三步：计算校正后超滤率UFR=51.6680.77% ml/kg/h =42ml/kg/h。,超滤率,超滤率,例：CVVH，BWt 60kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，全部前稀释，平衡-100ml/h，要保证超滤率35ml/kg/h，如何设置RFR？ 设RFR为X ml/kg/h 第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=（X+100）/60 ml/kg/h。第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150（1-30%）=105ml/min，前稀释RFR=X ml/h=X/60 ml/min，稀释比例A=Qp/（Qp+X/60）=105/（105+X/60）。第三步：计算校正后超滤率UFR=（X+100）/60105/（105+X/60）=35ml/kg/h，计算X=3000ml/h。,滤过分数（Filtration fraction，FF）单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数。计算公式：FF=Quf/Qp。Quf为每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量，单位ml/h；Qp为每小时流经滤器的血浆量，单位为ml/h。换句话说，滤过分数就是血液流经滤器被浓缩的程度。滤过分数增加意味着血液浓缩，易出现滤器内凝血，应当限制基于血浆的滤过分数2和凝血酶原时间明显延长的患者。 阿加曲班（Argatroban）作为抗凝药物，采用前稀释，首剂量0.050.1mg/kg，追加剂量0.030.05mg/h/kg，CRRT结束前20分钟停止追加。 局部枸橼酸钠抗凝：首先选择无钙、无碱、低钠的置换液，依