乙型肝炎相关肾资料

乙肝病毒相关性肾炎的诊断与治疗,安徽医科大学第二附属医院肾内科王德光,定 义,乙型肝炎病毒相关性肾炎 (hepatitis B virus associated-glomerulonephritis，HBV-GN)是指由乙型肝炎病毒直接或间接诱发的肾小球肾炎，表现为血尿、蛋白尿、高血压及肾功能衰竭。,主要内容,HBV及HBV-GN流行病学HBV-GN发病机制HBV-GN诊断标准HBV-GN临床表现HBV-GN病理类型HBV-GN治疗,全球HBV流行情况,全球20亿人曾感染HBV；慢性HBV感染者约3.5-4亿。,我国HBV流行情况,人群HBsAg阳性率年龄分布,Liang XF, et al. Vaccine 2009; 27 : 65507,5岁以下儿童HBV阳性率已降至0.96%,HBV流行情况,我国1-59岁HBsAg携带率为7.18%；5岁以下儿童HBsAg携带率为0.96%,我国慢性HBV感染者约9300万,2006年全国人群乙肝血清流行病学调查,HBV-GN流行病学,目前国内尚缺乏HBV-GN的流行病学的报道南京军总报道HBV-GN占肾活检的2.5；儿童高于成人；男性高于女性，约为女性的1.5-2倍。,Li LS, et al. Kidney Int, 2004,66:920-923.Abdool KS, et al. Int J Epidemiol,1991,20:495-503.Yang PM, et al. Hepato-Gastroenterology,1989,36:363-366.,HBV-GN发病机制,免疫复合物引起的损伤HBsAg和HBcAg分子量大，与相应抗体形成免疫复合物，沉积于肾小球毛细血管袢HBeAg带正电荷且分子量小，穿过GBM沉积在上皮下，在于相应抗体形成原位免疫复合物,膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病,杨光等. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2004,13:295-298.Lin CY, et al. Nephron,1990,55:37-44.Ito H, et al. kidney Int,1984,26:338-341.Lai KN, et al. Am J Clin Pathol,1989,92:159-165.,HBV-GN发病机制,直接感染肾组织肾小球系膜细胞中存在HBcAg，提示肾内有病毒复制；肾脏组织细胞中发现游离和整合的HBV-DNA、RNA有实验表明HBVDNA在肾小球及间质中的沉积量与临床表现的轻重呈正相关；,Lai KN, et al. Clin Nephrol, 1988,29:229-234.沈雯等. 中华肾脏病杂志, 1999,15:177-180.黄朝兴等. 江医学, 2000,22:136-138.Lin CY, et al. Nephron, 1993,63:58-64.,HBV-GN发病机制,免疫功能紊乱HBV感染者存在免疫功能缺陷，致使病毒不能清除、病情迁延；HBcAg可作为靶抗原使细胞毒T细胞致敏，损害肾小管上皮细胞；HBV-GN患者IFN浓度明显低于健康人，且与24小时尿蛋白定量显著相关。,Lin, et al. Nephron,1997,76:176-120张艳宁等. 中华微生物和免疫学杂志,2002,22:75,HBV-GN发病机制,遗传因素有研究发现HBV-GN患者HLA-DR2基因明显高于HBsAg阴性组；有研究发现DRB1*1502位点与膜增生性肾炎相关， DRB1*1501位点与膜性肾病相关；HLA DQB1*0603及HLA DQB1*0303与HBV-GN发病有关。,HBV-GN诊断标准,目前国内多采用1989年北京座谈会专家建议标准： (1) 血清HBV相关抗原阳性； (2) 存在肾小球肾炎的证据，同时除外其他可能的继发性肾小球肾炎； (3) 肾脏病理切片中HBV相关抗原（ HBsAg、 HBcAg ）阳性。,临床中常遇到的困惑,血清HBV抗原阴性，但肾组织HBV抗原染色阳性，能否诊断？血清HBV抗原阳性，但肾组织HBV抗原阴性，能否诊断？,HBV-GN的临床表现,临床表现多种多样，常见于儿童或青壮年，男性居多。 肾病综合征（80）；肾炎综合征；肉眼血尿；单纯镜下血尿，伴有不同程度的高血压，水肿或肾功能改变；部分患者可出现不同程度的低补体C3、C4血症，患者循环免疫复合物水平也常增高。儿童患者3060可以自发缓解，但成人患者病程迁延，预后较差，自发缓解率低。,Lai KN et al.N Engl J Med.1991,324(21):1457-1463,肾组织HBV沉积阳性与阴性的比较,王缨等. 华中科技大学学报, 2012,41:88-91.,肾组织HBV沉积阳性与阴性的比较,王缨等. 华中科技大学学报, 2012,41:88-91.,HBV-MN与IMN的比较,肾脏组织病理的比较,肾脏免疫荧光的比较,陆晓青等. 郑州大学学报, 2011,46:601-603,HBV-GN病理类型,李玉斌等. 中国中西医结合肾病杂志,2002,3:463-465.,病 理 表 现-光镜,系膜细胞轻度增生，并有部分插入；基底膜非均一性增厚及钉突形成。,病 理 表 现-免疫荧光镜,除特发性膜性肾病常见的IgG、C3沉积外，还常见IgA、IgM、C1q沉积，呈满堂亮；沉积部位广泛，除基底膜外，常见于系膜区；HBsAg、HBcAg、HBeAg细颗粒状沿毛细血管袢沉积。,IgG,C3,IgA,IgM,C1q,HBcAg,HBcAg,HBsAg,病 理 表 现-电镜,上皮下、基底膜内大量团块状电子致密物；基底膜增厚、钉突形成；也可见系膜区及内皮下，但内皮下沉积物往往细小而量少。,电镜下： 系膜区、内皮下、上皮下、基底膜内均可见到电子致密物的沉积。,HBV-GN的治疗,抗病毒治疗针对肾脏病的治疗糖皮质激素糖皮质激素+免疫抑制剂其他,抗病毒治疗,临床研究表明，随着HBV复制活动减弱以及HBeAg的清除，HBV-GN患者的蛋白尿缓解，肾功能改善，因而，抗病毒疗法逐渐成为治疗HBV-GN的首选方法。常用的抗病毒药物有：干扰素核苷类抗病毒药其他抗病毒药物,干扰素,总蛋白缓解率为53%，OR值为6.941,曹春蕊等. 河北医药,2010,32:325-326,干扰素,多数学者认为IFN能抑制HBV复制，减少HBeAg在肾小球的沉积，减轻其导致的免疫损伤，对表现为膜性肾病的HBV_GN的治疗效果较好。 IFN的治疗效果与病程长短、HBV_GN的病理类型、HBV感染的时期、HBV抗原沉积的类型及机体免疫清除能力等因素密切相关。,拉米夫定,Connor等治疗1例膜性肾病2期HBV-GN儿童，治疗2个月后HBeAg转阴、HBV-DNA滴度降低、血清转氨酶和白蛋白正常、蛋白尿缓解。Filler等治疗1例膜性肾病2期儿童，3月后患者HBV-DNA滴度下降、尿蛋白消失、血白蛋白恢复正常。,Connor FL, et al. Arch Dis Child, 2003,88:446-449.,Filler G, et al. Arch Dis Child,2003,88-460,Tang S, et al. Kidney Int,2005,68:1750-1758.,Group 1：拉米夫定治疗组Group 2：历史对照组,Group 1：12m CR 6例 PR 3例 ESRD 无 36m CR 7例 PR 3例 ESRD 无 Group 2: 12m CR 3例 PR 1例 ESRD 1例 36m CR 2例 PR 2例 ESRD 5例,Tang S, et al. Kidney Int,2005,68:1750-1758.,恩替卡韦,恩替卡韦是2005年FDA批准用于治疗慢性HBV感染的口服抗病毒药物，其疗效优于拉米呋啶，对拉米呋啶诱导的耐药变异株有效。,恩替卡韦,侯长利. 中国实用医药，2012,7:133-134.朱丽君. 中外医学研究, 2012,10:19,侯长利报道25例HBV-GN患者的治疗结果,朱丽君报道30例HBV-GN患者的治疗结果,MMF+激素与单用激素的比较,研究方案 MMF组：9例，MMF 初始剂量1.0-1.5g/d，6月开始减量为0.75-1.0gd +泼尼松0.5-0.8mg/kg.d，12周后开始减量对照组： 9例，泼尼松0.5-0.8mg/kg.d，12周后开始减量两组中有病毒复制的给予干扰素- 或拉米夫定治疗MMF组：应用干扰素- 3例、拉米夫定0例对照组：应用干扰素- 3例、拉米夫定1例,研究结果,研究结果,这篇Meta分析的结论是：免疫抑制剂联合抗病毒治疗对成人HBV-GN是安全有效的，不引起ALT升高