男性不育与睾丸活检

男性不育与睾丸活检之初探,leaghui,1,2,前言,随着“不孕不育（专科）医院”纷纷出现，开始接触一些睾丸活检标本。本院上半年设置“男性科”，开始更多接触睾丸活检标本。有一位朋友不育了。,3,影响男性生育的环节,睾丸前因素睾丸性因素睾丸后因素,4,睾丸前病因（内分泌性病因）,下丘脑病变Kallmann综合征选择性LH缺陷症先天性低促性腺激素综合征,5,垂体病变,垂体功能不全（肿瘤、梗死 、浸润性疾病、手术及放疗后高催乳素血症血红蛋白沉着症（血色病）外源性或内源性激素水平异常雄激素过多雌激素过多甲状腺功能亢进或减退症,6,睾丸后性病因,精子运输障碍精子活动力或功能障碍生殖道感染性功能障碍,7,睾丸性病因,基因异常克氏综合征XXY综合征XX男性综合征雄激素合成或障碍Noonan综合征,8,其他原因双侧无睾症隐睾症精索静脉曲张选择性Sertoli细胞综合征肌紧张性营养不良性腺毒素,9,精子超微结构异常外伤全身性疾病睾丸炎免疫性因素特发性因素,10,正常解剖学及组织学,11,12,13,14,15,16,17,值得注意的是：,精子成熟的过程是沿着生精小管的长径以有规律的螺旋交替的形式进行的,18,并不是在生精小管的任何一个切面上都能看到各个分化阶段的生殖细胞。勿与精母细胞停滞混淆。,19,睾丸生长发育三阶段,静止期：出生4岁生长期：410岁发育(成熟）期：10岁青春期,20,睾丸活检指针：,无精子、睾丸容积小于12ml，且FSH测定明显升高者；睾丸原发性萎缩者。不必活检。睾丸容积大于12ml，为鉴别梗阻性无精症OR原发性睾丸萎缩，可活检。重度少精症，治疗后精子质量不能提高者，可活检。“特别适用于精子缺乏和内分泌检查正常者。”,21,睾丸活检前通常会进行其它“辅助科室”检查,精子细胞减少精子细胞完全缺乏内分泌障碍,22,精子细胞减少,不完全性精母细胞停滞局灶性或不完全性纤维化精子发生不全生精小管玻璃样变精子发生大致正常以上表现常联合存在,23,不完全性精母细胞停滞（某些生精小管精子发生停滞）,24,局灶性或不完全性纤维化,25,精子发生不全（生精小管的生殖细胞数量减少和精子发生紊乱）,26,生精小管玻璃样变。 病变中生精小管直径变小，基底膜增厚，leydig细胞数量常常增加。,27,精子发生大致正常（提示导管系统某些部分不完全性阻塞）,28,精子完全缺乏（无精症）,单一sertoli细胞综合征精母细胞停滞普遍纤维化精子发生大致正常,29,生殖细胞发育不全（单一sertoli细胞综合征），29%。,30,精母细胞停滞，26%。,31,普遍纤维化，18%。,32,精子发生大致正常，27%。提示梗阻性精子缺乏，暗示双侧均梗阻或导管系统某些部分缺如。,33,内分泌障碍（通常不行活检）的睾丸活检表现,促性腺激素分泌不足性类无睾症，60%。Klinefelter综合征，30%。睾丸发育不全，10%。,34,促性腺激素分泌不足性类无睾症。伴有促性腺激素水平低下，且以小而幼稚的小管伴有散在的精原细胞和sertoli细胞，几乎没有leydig细胞。,35,Klinefelter综合征,36,睾丸发育不全,37,评估精子发生程度,评估精子发生程度有较大的主观性,38,定量分析生殖细胞成分及精子发生与精子密度关系（Johnson 10级评分）,10 完好的精子发生和许多精子，生殖层次规则9 有很多精子，但生精细胞排列紊乱，管腔内有脱落生精细胞8 仅有少量精子7 无精子，有许多精子细胞6 无精子，仅少许精子细胞,39,5 无精子及精子细胞，有较多精母细胞4 无精子及精子细胞，极少量精母细胞3 仅有精原细胞2 仅有持细胞，无生殖细胞1 完全透明变性，生精小管中无细胞,40,青年男性正常值,中位值8.90。平均值9.38。且60%以上的小管评分=10。,41,便捷法,至少计数30个小管横切面以确定生殖细胞与Sertoli细胞比率。在健康青年男性中该比率相对恒定，大约为13：1；大约50%左右的生殖细胞应处于精子细胞阶段。计数每一个生精小管横切面的精子细胞。只有成熟的精子细胞（核卵圆形、深染）才予以计数。这与精液中精子计数有很好的相关性。,42,睾丸活检临床意义,活检正常，而精液检查为无精症，首先考虑梗阻性/逆行射精等“睾丸后”无精症。生精功能低下，精液检查往往属少精症。成熟障碍/生精阻滞