章肝炎病毒

第 29章 肝炎病毒Hepatitis VirusesHigher Education PressHigher Education Press肝炎病毒（ hepatitis virus）是引起病毒性肝炎的病原体。目前已明确的有 5型，即 HAV、 HBV、 HCV、 HDV和 HEV。型 别 病毒体 病毒科 传 播途径 疫苗 预 后直径大小 ( nm)包膜 核酸 类 型HAV 27 30 无 + ssRNA 嗜肝 RNA病毒粪 口 传 播 有 急性感染， 预 后好HBV 42 有 dsDNA 嗜肝 DNA病毒输 血，医源性，性接触，母 婴 垂直 传播有 有慢性 倾 向， 预后差，与肝癌相关HCV 30 60 有 +ss RNA 黄病毒 输 血，医源性 尚无 有慢性 倾 向， 预后差，与肝癌相关HDV 35 37 有 -ss RNA HBV伴随病毒输 血，医源性 尚无 加重 HBV感染，预 后差HEV 27 34 无 +ss RNA 杯状病毒 粪 口 传 播 尚无 急性感染， 预 后好Higher Education PressHigher Education Press第一节 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒（ HAV） 属于小 RNA病毒科嗜肝病毒或嗜肝 RNA病毒属，结构与肠道病毒和其他小 RNA病毒相似。Higher Education PressHigher Education Press一、生物学性状HAV呈球形，直径约为 27nm，无包膜。衣壳呈 20面体立体对称，有 HAV的特异性抗原（ HAVAg），每一壳微粒由4种不同的多肽，即 VP1、 VP2、 VP3和VP4所组成。核酸为 +ssRNA，有传染性。感染人类的甲型肝炎病毒仅有一种血清型，不与肠道病毒特异性 McAb或cDNA探针起反应。 Higher Education PressHigher Education Press培养特性：黑猩猩及绒猴对 HAV敏感，病毒增殖缓慢，不引起细胞病变。抵抗力：比一般肠道病毒更耐热、耐化学消毒剂。可在粪便、污水中存活数月，可通过污染水源引起暴发流行。加热 100 5min能破坏其感染性。Higher Education PressHigher Education Press二、致病性与免疫性HAV主要通过 粪 口途径传播 ，传染源多为患者。HAV随患者粪便排出体外，污染水源、食物和海产品等可造成散发性发病或大流行。 HAV经粪 口途径侵入人体后，先在肠黏膜和局部淋巴结增殖，继而进入血流，最终侵入靶器官肝脏。病毒致病通过直接致病作用和免疫病理损害。 Higher Education PressHigher Education Press在甲型肝炎的显性感染或隐性感染过程中，机体都可产生抗 HAV的 IgM、 IgG和 IgA抗体。 IgM抗体在急性期和恢复期出现， IgG抗体在恢复后期出现，并可维持多年，对HAV的再感染有免疫力。Higher Education PressHigher Education Press三、微生物学检查法1. 标本的采集、处理与保存。2. 直接检测抗原 免疫电镜、放射免疫技术、 ELISA等。3. 核酸的检测 核酸杂交法和 PCR。4. 抗体的检测 常用方法为固相抗体捕获免疫测定法。Higher Education PressHigher Education Press四、防治原则1. 搞好饮食卫生，保护水源，加强粪便管理，并做好卫生宣教工作，是预防甲型肝炎的重要环节。2. 进行被动免疫，采用肌内注射丙种球蛋白或胎盘球蛋白。3. 人工主动免疫采用甲肝减毒活疫苗或灭活疫苗，免疫力持久。Higher Education PressHigher Education Press第二节 乙型肝炎病毒1991年，国际病毒学委员会将 乙型肝炎病毒（ Hepatitis B virus, HBV） 列入嗜肝 DNA病毒科。 HBV在全世界范围内广泛流行，估计全世界人群半数以上被 HBV感染过， 5 % 的人群为慢性感染，每年有 5千万例 HBV新感染者， 1百万例患者死亡。在高发地区，人群 HBV携带率高达 8% 25 % 。我国是 HBV的高发区。 乙型肝炎病毒流行区HBsAg Prevalence8% - High 2% 7% - Intermediate 2% - LowHigher Education PressHigher Education Press一、生物学性状1. 形态与结构 在 HBV感染者的血液中可观察到 3种不同形态与大小的颗粒。（ 1）大球形颗粒（ Dane颗粒）：直径 42nm，为完整的具有感染性的 HBV颗粒。 核心为双股有缺口的 DNA链和 DNA多聚酶，外层有双层衣壳。Higher Education PressHigher Education Press（ 2）小形球颗粒：由 HBsAg组成，不是 HBV。（ 3）管形颗粒：实际上是由小球形颗粒串联聚合而成，内部不含核酸。Higher Education PressHigher Education Press2. 基因结构 HBV DNA两链长短不一，长链（ L）完整，为负链，长度恒定，约 3200个核苷酸；短链（ S）为正链，长度可变，约为长链长度的 50 % 100 % 。 HBV DNA负链有四个开放阅读框（ORF），分别称为 S、 C、 P及 X区，能编码全部已知的 HBV蛋白质。Higher Education PressHigher Education Press（ 1） S 区：由 S基因、前 S1和前 S2基因组成，分别编码 HBV的外衣壳蛋白，即 HBsAg、 Pre S1和 Pre S2蛋白。 HBsAg是HBV感染的标志。（ 2） C区：编码 HBcAg和 HBeAg。 HBcAg是 HBV的结构蛋白，是核衣壳的重要组成部分，为病毒颗粒装配所必需，在血清中不能检出，但在感染者肝细胞可检出 。 HBeAg不是 HBV的结构蛋白，也不是病毒复制所必需，但可分泌到细胞外，进入血液循环，是病毒复制的标志。Higher Education PressHigher Education Press（ 3） P区：编码病毒 DNA多聚酶，该酶具有 3种酶活性： DNA合成的引物酶活性、依赖 RNA和依赖 DNA的聚合酶活性以及 RNA酶 H活性。（ 4） X区：编码 HBxAg， HBxAg是一种多功能蛋白，不仅具有反式激活功能，而且可以通过许多复杂的途径参与细胞的凋亡、 DNA修复的调控、与 P53基因的相互作用以及促进细胞周期的进程等，与肝细胞癌的发生与发展有非常密切的关系。Higher Education PressHigher Education Press3. 病毒的复制Higher Education PressHigher Education Press4. HBV的抗原组成（ 1） HBsAg： HBV S区编码，上述三种形态的颗粒所共有，为 HBV感染的标志。 HBsAg能刺激机体产生相应抗体，即抗 -HBs，它是 HBV的中和抗体，具有免疫保护作用。HBsAg的主要亚型有 adr、 adw、 ayr及 ayw 4种。Higher Education PressHigher Education Press（ 2）前 S抗原 PreS2 C端与 HBsAg N端相连， PreS2暴露于 HBV外衣壳，具有多聚人血清白蛋白的受体，能介导 HBV吸附到肝细胞表面。如患者血清中检出 PreS2，表示 HBV在肝细胞中复制。 PreS1与 PreS2结合形成大分子蛋白，有较强免疫原性，并能增强 PreS2和 HBsAg的免疫原性，可能对 HBV吸附至肝细胞有帮助作用。Higher Education PressHigher Education Press（ 3） HBcAg： HBcAg存在于 Dane颗粒的核心和乙型肝炎患者的肝细胞内，为内衣壳成分，一般在血中不易检出。HBcAg免疫原性强，可诱生体液和细胞免疫，在乙型肝炎的急性期、恢复期和 HBeAg携带者中常可测出抗 -HBc。此抗体对病毒无中和作用，体内如发现 HBcAg或抗 -HBc IgM则提示 HBV在肝内持续复制。Higher Education PressHigher Education Press（ 4） HBeAg： HBeAg是一种可溶性抗原，已知有三种亚型： e1， e2及 e3。血清 HBeAg可作为体内有 HBV复制及血清具有强感染性的一个指标。 HBeAg可刺激机体产生抗 -HBe抗体。此抗体对HBV感染有一定的保护作用，它的出现曾被认为是预后良好的征象，但要排除 HBV变异株的存在。Higher Education PressHigher Education Press5. 动物模型与 HBV的培养黑猩猩是对 HBV最敏感的动物，故常用来进行 HBV致病机制研究，检测疫苗主动免疫、被动免疫的效果和进行安全性的评价。 1980年以来，在鸭、土拨鼠及地松鼠中分别发现与 HBV基因结构相似的肝炎病毒，这些病毒感染的动物模型，在我国已被用于筛选抗病毒药物及研究消除免疫耐受机制。Higher Education PressHigher Education Press二、致病性与免疫性1. 传染源 主要传染源是 患者和 HBV携带者 。乙型肝炎的潜伏期较长， 30 160天。 HBsAg携带者因无症状，不易被觉察，故作为传染源的危害性要比患者大。Higher Education PressHigher Education Press2. 传播途径（ 1）血液、血制品等传播 （ 2）母 婴传播（ 3）密切接触传播Higher Education PressHigher Education Press3. 致病机制（ 1）病毒导致机体免疫应答低下（ 2）病毒发生变异（ 3）病毒介导的免疫病理损伤（ 4）免疫复合物引起的损伤作用（ 5）细胞介导的免疫反应（ 6）自身免疫反应（ 7）乙型肝炎与原发性肝细胞癌相关Higher Education PressHigher Education Press4. 免疫性 乙型肝炎病毒感染的免疫主要以产生特异性抗体为主，受乙肝病毒感染后，机体可产生三种抗体：抗 -HBs、抗 -HBc及抗 -HBe。抗 -HBs为中和抗体，在预防感染上较重要。抗 - HBe能使病毒活力降低，有一定的保护作用。 Higher Education PressHigher Education Press三、微生物学检查法1. 标本的采集与处理2. 乙肝抗原与抗体的检查法3. 血清 HBV-DNA和 DNA多聚酶的检测Higher Education PressHigher Education PressHBV抗原与抗体检测结果的临床分析 HBsAg HBeAg 抗 -HBs 抗 -HBe 抗 -HBc 结 果分析+ - - - - HBV感染或无症状携 带 者+ + - - - 急性或慢性乙型肝炎，或无症状携 带 者+ + - - + 急性或慢性乙型肝炎 (传 染性 强 ， “大三阳 ”)+ - - + + 急性感染 趋 向恢复 (“小三阳 ”)- - + + + 乙型肝炎恢复期- - + + - 乙型肝炎恢复期- - - - + 既往感染- - + - - 既往感染或接种 过 疫苗，有免疫力Higher Education PressHigher Education Press四、防治原则1.加强对献血员的筛选，以减低输血后乙型肝炎的发生率。2.主动免疫 注射乙肝疫苗是最有效的预防方法 。 第一代疫苗为乙肝 HBsAg血源疫苗； 第二代为基因工程疫苗； 第三代还在研究中。3.被动免疫 含高效价抗 -HBs的人血清免疫球蛋白 (HBIg)可用于被动免疫预防。4.治疗 至今尚无特效方法，一般认为用广谱抗病毒药物和调节机体免疫功能的药物同时治疗效果较好。Higher Education PressHigher Education Press第三节 丙型肝炎病毒一、生物学特性丙型肝炎病毒（ HCV）呈球形，直径小于 80 nm，为+ssRNA病毒，在核衣壳外包绕含脂质的包膜，包膜上有刺突。 Higher Education PressHigher Education PressHCV-RNA由 9个基因区组成，其中 C区和 E1区为病毒结构蛋白编码区。 E1、 E2NS1区基因易发生变异。 Higher Education PressHigher Education Press所谓准种（ quasispecies）即是一组自身复制的分子，它们彼此不同，但又密切相关。准种的演变是从一个原始的特定病毒序列开始的，该病毒的每一轮复制均导致变异株的出现。 HCV易变异，准种现象明显。 根据 HCV基因序列的差异 , 可将 HCV分为不同的基因型。不同基因型其致病性、复制速度和对干扰素的敏感性有差异。Higher Education PressHigher Education Press二、致病性与免疫性丙型肝炎的传染源主要是患者和病毒携带者。 HCV主要经血源传播，此外还可通过母婴垂直传播、家庭日常接触和性接触等传播。Higher Education PressHigher Education Press三、微生物学检查法1. 标本的采集与处理2. 放射免疫诊断或酶联免疫吸附试验检测血清中抗 HCV 3. 试纸条免疫印迹的确证试验 4. PCR检测 HCV-RNA Higher Education PressHigher Education Press四、防治原则1. 切断传播途径，我国已将抗 HCV检查作为筛选献血员的管理措施。2. 疫苗研制有一定的难度， HCV免疫原性不强， 且毒株易变异。Hig