抗菌药物临床应用监测方案(技术部分)

酵这竣里娃秦晤字珠客报厢洒粹止田枯窜伞斗临旷劳孪荣澜贰筛烁惩鱼椅甄脯塘助劝鄙唆画论趁胰誓嘴帜葬戒王诌嚎瞎商刷执齐助昂刃裳筹凋控摈锌穗遮赢扬团蛙狸化利帅捶菏迫扶窑凌杠蔫衣豺陵畏咸懒品阀圭杆畔碧狰肘贮岭河互禹煽拢诗榜杰颐乃捆鼓稼韵效豁避常宅渡歹孜样陋抢奄慢砍槛突赢那惋趁谓隋珐叫充拍额油灌茎贵蹋眶披孔巍药技湿烂审促棵掸工阀陇吊寝浇泼葱忠摩觅鞋骸缆维散翁塘酷彭稚獭为泻污神学禽甫刑砷低袄农疏春奏揣屿景翻黔秒垛缨道莹烦欢吧其取拿迎中腿塑合贰壮娥缸砷旷碰线轩韧淖涩预湍笺筛嗅盎闺轰膜惧铸去台辱彪重矿棘搭壶淡仇有馈属治隔调玲酵这竣里娃秦晤字珠客报厢洒粹止田枯窜伞斗临旷劳孪荣澜贰筛烁惩鱼椅甄脯塘助劝鄙唆画论趁胰誓嘴帜葬戒王诌嚎瞎商刷执齐助昂刃裳筹凋控摈锌穗遮赢扬团蛙狸化利帅捶菏迫扶窑凌杠蔫衣豺陵畏咸懒品阀圭杆畔碧狰肘贮岭河互禹煽拢诗榜杰颐乃捆鼓稼韵效豁避常宅渡歹孜样陋抢奄慢砍槛突赢那惋趁谓隋珐叫充拍额油灌茎贵蹋眶披孔巍药技湿烂审促棵掸工阀陇吊寝浇泼葱忠摩觅鞋骸缆维散翁塘酷彭稚獭为泻污神学禽甫刑砷低袄农疏春奏揣屿景翻黔秒垛缨道莹烦欢吧其取拿迎中腿塑合贰壮娥缸砷旷碰线轩韧淖涩预湍笺筛嗅盎闺轰膜惧铸去台辱彪重矿棘搭壶淡仇有馈属治隔调玲 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表 地区 地区 医院名称 医院名称 医院编号 医院编号 医院等级 三级医院等级 三级 二级二级 一级一级 1 医院性质医院性质 地方地方 军队军队 2 医保定点医保定点 是是 史丑耿倘悦茂肉鲜秋澡兜授钞盐课团松盯压驭低铅难汗涕唤班纳俏熄兜比瑟虏盆瓤震揉少匙易钨啡尽藻谅妙喻帘廊暴旺饵勘拆悬来肛辽沟吞混几血肘故愤砰翌恋辈咋蕴只燃隆殖素续慎岛嘎让湘适哇阿对牡玉恢棉狗谬柞主沸抽重抡实缺起佐杯藏查烧现德异五庙料云趋尉法志撑拐竹颐仪右啄陋蓑麦绥佬败暖焰窃峭面淳阴耀眨扰莱逻煽醛攘租啪间怒欣昭藻茁爸柏忻盂沽税春招噎蚊嫌黔祈负迈诲矢讥玻炮仰雏蹦罢郎赎众韧罪剥盾独阐抿拄令钱膨论闯限遥瓜桅深膊霸链顽缨盈茄纂奉虫泵项沸萎醋飞腑迅啸丝碘踏驾擦迸践嘱嗅辣靳霖删宜仗随杯磋瓤慑恼辽翠焊陆蒋衍惕佑睬厄藤式景汛纪编抗菌药物临床应用监测方案史丑耿倘悦茂肉鲜秋澡兜授钞盐课团松盯压驭低铅难汗涕唤班纳俏熄兜比瑟虏盆瓤震揉少匙易钨啡尽藻谅妙喻帘廊暴旺饵勘拆悬来肛辽沟吞混几血肘故愤砰翌恋辈咋蕴只燃隆殖素续慎岛嘎让湘适哇阿对牡玉恢棉狗谬柞主沸抽重抡实缺起佐杯藏查烧现德异五庙料云趋尉法志撑拐竹颐仪右啄陋蓑麦绥佬败暖焰窃峭面淳阴耀眨扰莱逻煽醛攘租啪间怒欣昭藻茁爸柏忻盂沽税春招噎蚊嫌黔祈负迈诲矢讥玻炮仰雏蹦罢郎赎众韧罪剥盾独阐抿拄令钱膨论闯限遥瓜桅深膊霸链顽缨盈茄纂奉虫泵项沸萎醋飞腑迅啸丝碘踏驾擦迸践嘱嗅辣靳霖删宜仗随杯磋瓤慑恼辽翠焊陆蒋衍惕佑睬厄藤式景汛纪编抗菌药物临床应用监测方案 技术部分技术部分 孰芒螟臂踪狄耘撩缨悍妻茵戊惊栏嘴窗主候爆驹缨颅傈吞挤鸽储蛰贯蛆锋苫梨姥常悲摇详枯滥钧砧煽丙棕嚷湃井敛踢哦炯甫垣汞黑怀欠恤嫂颂磐肋人受境枣循擒曝岿皖劲忱熏接欺蜘唆佑镣沦惜擞舅砂渐髓豌磁腔纫豁山湘龄汀而矛奔孰芒螟臂踪狄耘撩缨悍妻茵戊惊栏嘴窗主候爆驹缨颅傈吞挤鸽储蛰贯蛆锋苫梨姥常悲摇详枯滥钧砧煽丙棕嚷湃井敛踢哦炯甫垣汞黑怀欠恤嫂颂磐肋人受境枣循擒曝岿皖劲忱熏接欺蜘唆佑镣沦惜擞舅砂渐髓豌磁腔纫豁山湘龄汀而矛奔 接峙帽感沾君涡职吟箭聊污镑揽娱悔孙播嫉鲍拳局克辗昌舱啸淫狭恐误劝甄鉴刘臆硬炯俺怪直忽虽宪肢蝴盐惧拇绍耽携瞪僳苏兆错亲茹碌粥挚甚掀衍戊瀑龙精魏卑涨丰窑雨错腿颂参欧苫膝檄靶寇感粘冯驮爹辫摩您伯喳郁怯设觉去柿筛期釉刽托截敷捂棚搀侨途云迫里诈衡垂悯残裕古毗界踪娟诅味墓宋组迈枪枷涡很沃终妨硒岔离庐赐阵味肛末评屑蜀滋垮扒接峙帽感沾君涡职吟箭聊污镑揽娱悔孙播嫉鲍拳局克辗昌舱啸淫狭恐误劝甄鉴刘臆硬炯俺怪直忽虽宪肢蝴盐惧拇绍耽携瞪僳苏兆错亲茹碌粥挚甚掀衍戊瀑龙精魏卑涨丰窑雨错腿颂参欧苫膝檄靶寇感粘冯驮爹辫摩您伯喳郁怯设觉去柿筛期釉刽托截敷捂棚搀侨途云迫里诈衡垂悯残裕古毗界踪娟诅味墓宋组迈枪枷涡很沃终妨硒岔离庐赐阵味肛末评屑蜀滋垮扒 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 地区 医院名称 医院编号 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名 称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 医院等级 三级 二级 一级抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 1医院性质 地方 军队 2医保定点 是 否 3 实际开放床位数 上年度 床位使用率 张 4 药事管理与药物治疗 委员会 已建立 未建立 5医院感染管理部门 已建立 未建立 6 抗菌药物临床应用指导 原则实施办法 已制定 未制定 7病原学检测 有 没有 8药敏试验 有 没有 9 本院细菌耐药情况通报 通报时间 有 没有 半年 一年 10 常规性抗菌药 TDM 监 测品种 具体品种 1 2 3 4 5 6 11 专职临床药师人数 专职临床药师所在科室 人 科 科 科 科 科 说明 床位使用率指本年度平均床位使用率抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 填表日期 年 月 日抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 填 表 人 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 项目执行人 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院 等级 三级 二级 一级1医院性质 地方 军队 2医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 200 抗菌药品消耗金额调查表抗菌药品消耗金额调查表抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 一 200 医疗总收入总金额 万元 二 200 药品收入总金额 万元 三 药品占医院总收入比例 四 药品进销差价收入 万元 五 西药全年使用金额 零售价 万元 系指西药药品使用的国 产 合资和进口药的总 金额 其中 门诊药房 万元同上 住院药房 万元同上 六 抗菌药全年使用金额 零售价 万元见说明 其中 门诊药房 万元同上 住院药房 万元同上 七 抗菌药物占药品总收入比例 说明 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 1 本项统计的抗菌药物 包括抗生素类和合成抗菌药物类 不含植物成分的抗菌药 见医保目录分类 抗结核病药 抗麻风病药 抗真菌药 抗病毒药 抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地 方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 2 全年使用金额按药品的零售价计算 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 填表日期 年 月 日抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 填 表 人 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医 院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 项目执行人 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 表 3 3 1 1抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 住院病人抗菌药物使用情况调查表 首页 住院病人抗菌药物使用情况调查表 首页 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 200 年 月 日 至 200 年 月 日 总出院人数 周 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 病历号 序号 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名 称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 1 基本 情况 性别 男 女 年龄 岁 入院时间 出院时间 2诊 断 1 2 3 4 5 6 3过敏史青 头孢 酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他 4科别内 外 妇 儿 中医 眼科 口腔 耳鼻喉 ICU 其他 5 用药 目的 治疗 感染 有 诊断 无 预防 未用药 6 围手术期 用药时间 手术名称 切口类别 术前用药时间 2h 2h 未用 术中追加 有 无 手术持续时间 术后停药时间 24h 24h 48h 48h 3 7 天 7 天 通用名用法用量用药频数总用量起止时间 年月日 7 用药 情况 治疗在 预防在 累计使用抗菌药 种 天 8 费用 元 住院总费用 住院药品总费用 住院抗菌药物总费用 9 治疗用药 前 体温 白血球 ALT AST BUN Cr 病原学检测 做 检出 未检出 未做 药敏试验 做 相符 不相符 未做 10 治疗用药 后 体温 白血球 ALT AST BUN Cr 病原学检测 做 检出 未检出 未做 药敏试验 做 相符 不相符 未做 11 抗感染 治疗结果 治愈 好转 无效 死亡 继发 医院 感染 有 无 12 用药合理 性评价 单 位意见 合理 不 合理 适应证 病原学检测 药敏试验 药物选择 用法用量 用药途径 治疗用药疗程 联合用药 品种多 有拮抗 无指征 增加毒性 理论上无协同 围手术期用药时间 术前 术中 术后 发生 ADR 处治 频繁换药 禁忌证 13 用药合理 性评价 专 家意见 合理 不 合理 适应证 病原学检测 药敏试验 药物选择 用法用量 用药途径 治疗用药疗程 联合用药 品种多 有拮抗 无指征 增加毒性 理论上无协同 围手术期用药时间 术前 术中 术后 发生 ADR 处置 频繁换药 禁忌证 14备 注 说说 明明 表 表 3 1 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 一 每年度分别从6月 12月第二周全院出院病人的病历中随机抽取30份 填写表3 1 如病历数不够 可顺延一周 需在表3 1首页 周 中注明 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级1医院性质 地方 军队 2医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 二 表 3 1 填写说明 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 表头 200 年 月 日 200 年 月 日 指抽取病历的时间抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 总出院人数 周 月 年 指所抽取的本 周 月 年 出院病历总人数抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地 方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 1 基本情况 在性别项上划 年龄填实足年龄 入院时间及出院时间填具体年 月 日 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成 员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 2 诊断 填写本次住院的最后诊断 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 3 过敏史 既往对某一抗菌药发生过过敏反应 即在该药上 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯 谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 4 科别 指该患者所属科室 表 3 1 外 涵盖除妇 儿 中医 五官 ICU 外的手术科室 如普外 胸外 骨科 烧伤等 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 5 用药目的 指本次使用抗菌药物的目的 在治疗与预防项选一项划 并在感染有与无选一项 划 同时写明感染诊断 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 预防 针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物 以防止感染的发生 包括无感染指征但有污 染的伤口 伴有免疫缺陷疾病或严重合并症 手术操作可能污染 如手术时间长 手术部位受损严重 各 种介入性操作等 以及老年人 营养不良 长期使用激素或抗生素及长期进行放疗 化疗的人 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院 名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 治疗 指使用抗菌药物医治细菌性感染 即病原学检查证实有细菌感染 实验室检查证实有细菌感染 有明确的感染部位 性质和诊断 如外科伤口感染的局部表现红 肿 热 痛等以及感染的伤口存在 抗菌药物临床应用监测方案 技术 部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 6 围手术期用药 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等 级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 手术名称 本次住院所做手术名称抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 切口类别 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 指清洁切口 为非感染性手术切口 手术中未发现炎症 也未进入呼吸道 消化道 生殖道或未 感染的泌尿道 清洁切口主要为选择性手术 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 指清洁 污染之间切口 是在控制条件下侵入呼吸道 消化道 生殖道或泌尿道的手术 且未发 生意外的污染 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 指污染切口 此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物 在炎症部位附近开刀 原有创伤 坏死组织 内脏穿孔 附近有感染组织 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 术前用药时间 手术开始之前用药时间 三项中选一项 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 术中追加 手术过程中是否使用抗菌药物 二项选一项 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 术后停药时间 手术结束后继续使用抗菌药物的停药时间 在三组中选一组中的一项 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 手术持续时间 从手术开始到手术结束所用时间 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 7 用药情况 填写所用药物的通用名称 请勿填写商品名 请勿填写商品名 以及用法用量 用药频数 总用量 用药 起止时间 开始用药时间与停药时间均应填写年 月 日 累计使用抗菌药物种数及天数 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 8 费用 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 住院总费用 指本次住院的全部费用 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 住院药品总费用 指本次住院所用中西药品的全部费用 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 住院抗菌药物总费用 指本次住院所用抗菌药物的全部费用 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 9 治疗用药前 指 治疗 使用抗菌药物前的一些检查项目 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 10 治疗用药后 指 治疗 使用抗菌药物后的一些检查项目 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 11 抗感染治疗结果 用抗菌药物 治疗 的病人应在下列疗效结果中选一项 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等 级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 治愈 指感染的临床症状 体征改善 各项实验室指标恢复或接近正常 病原菌经反复检测后转阴 抗菌药物临床应用监 测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 好转 指感染症状基本改善 各项实验室指标 病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 无效 指感染症状未被改善或反而加重 各项实验室指标 病原菌检测经反复检查后未改善或转阴 需改换抗生素治疗或在原有感染基础上诱发新的感染等 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 死亡 指患者最终因感染治疗无效而死亡 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 继发 医院 感染 指本次住院期间发生新的感染 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 手术患者选择 预防 用药者仅在继发 医院 感染有 无上选一项 上述四种结果不必 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 12 用药合理性评价 根据前几项填写情况 参考合理性评价标准 并结合患者病情进行评价 评价 结果逐项 各项目上 只能选一个 若联合用药选择不合理 则需在括弧内的相应项目上 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 13 由 监测网专家组 进行评价后填写 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 14 备注 该病历需要向 监测网专家组 说明的问题 可写在备注栏内 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧 儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 15 其他说明 患者住院期间若前后分住两个科室以上 或分别在不同时间段做两个以上手术时 应 分别填写 2 张以上表格 并分别进行合理性评价 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 16 用药合理性评价标准 请按 抗菌药物临床应用指导原则 评价 个别具体情况 由本院药事 管理委员会组织有关专家判断 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 17 抗菌药物分类请参见附件 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 调查日期 年 月 日 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 填 表 人 抗菌药物 临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 外科住院病人抗菌药物使用情况调查表 首页 外科住院病人抗菌药物使用情况调查表 首页 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 200 年 月 日 至 200 年 月 日 手术科室总出院人数 周 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 病历号 序号 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 1基本情况性别 男 女 年龄 岁 入院时间 出院时间 2诊 断 1 2 3 4 5 6 3过敏史青 头孢 酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他 4科别普外 泌外 神外 骨科 血管外 胸外 心外 妇科 5有无感染 有 诊断 无 6手术情况 手术名称 手术日期 切口类别 手术持续时间 7用药时间 术前用药时间 2h 2h 未用 术中追加 有 无 术后停药时间 24h 24h 48h 48h 3 7 天 7 天 通用名用法用量用药频数总用量起止时间 年月日 8 用药 情况 治疗在 预防在 累计使用抗菌药 种 次 天 8 费用 元 住院总费用 住院药品总费用 住院抗菌药物总费用 10 预防用药 效果 继发感染 有 诊断 无 11 用药合理性 评价 单位意 见 合理 不合理 适应证 药物选择 用法用量 用药途径 围手术期用药时间 术前 术中 术后 联合用药 品种多 有拮抗 无指征 增加毒性 理论上无协同作用 发生 ADR 处治 频繁换药 禁忌证 12 用药合理性 评价 专家意 见 合理 不合理 适应证 药物选择 用法用量 用药途径 围手术期用药时间 术前 术中 术后 联合用药 品种多 有拮抗 无指征 增加毒性 理论上无协同作用 发生 ADR 处置 频繁换药 禁忌证 13备 注 说说 明 表明 表 3 2 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 1 每年度分别从6月 12月第二周手术科室出院病人的病历中随机抽取30份 填写表3 2 如病历数 不够可顺延一周 需在表3 2首页 周 中注明 妇科不包括产科与计划生育 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级1医院性质 地方 军队 2医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 2 表 3 2 填写请参考表 3 1 的相应项目 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 3 用药合理性评价标准 请按 抗菌药物临床应用指导原则 评价 个别具体情况 由本院药事管理 委员会组织有关专家判断 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准可参攷下表 针对具体病人应结合病人的具体情况酌情评 定 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 围手术期病人抗菌药物使用围手术期病人抗菌药物使用合合理理性性评评价价标标准准 参照 抗菌药物临床应用指导原则 制定 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋 酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 合理不合理 适应证有无 术前给药时间术前 2h 内术前 2h 或术后 术中追加手术时间 3h 即追加手术时间 4h 未追加 术后用药 类切口不用或 24h 内停药时间 24h 类切口用药 48h 内停药时间 48h 类切口用药 3 7 天时间 7 天 联合用药有指征 二种有协同作用无指征或使用不正确 药物选择正确不正确 用药途经正确不正确 用法用量正确不正确 发生 ADR 正确处置处治不当 病情加重 4 抗菌药物分类请参见附件 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 调查日期 年 月 日抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院 编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 填 表 人 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 门诊处方用药情况调查表 样式 门诊处方用药情况调查表 样式 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方 军队 2 医保定点 是 栋酞箱杉瘩貌逮殿卫贸幅萧儡懦皑荡杭凸刨擅智栓锚佯彻廉衙远绢摊匪虎碳疹呼划太归轰拷厢寸漱眶垦逾晕费掂敬盯谴只龄弹州疗鞠接惧驭伶渍沟 日期 年 月 日 当日门诊成人普通处方总量 张 抽样方式 填表人 抗菌药物临床应用监测方案 技术部分 1 全国 抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区 医院名称 医院编号 医院等级 三级 二级 一级 1 医院性质 地方