口头医嘱执行制度与执行流程

口头医嘱执行制度与执行流程口头医嘱执行制度与执行流程 一 在非抢救情况下 护士不执行口头医嘱 二 急危重症病人抢救过程中 医生下达口头医嘱后 护士需复述二遍 得到医生确认后方可执行 三 在执行口头医嘱给药时 需请下达医嘱者再次核对 药物名称 剂量及给药途径 以确保用药安全 四 护士执行口头医嘱后及时在抢救用药记录本上记录 口头医嘱执行情况 并由口头医嘱下达者和执行者签名 五 抢救结束 6 小时内应请医生及时在病历中补记所下 达的口头医嘱用药 口头医嘱执行护士将口头医嘱执行情 况及病人抢救情况补记在护理文件中 六 对擅自执行口头医嘱行为视为违规 一经发现将给 予处理 口头医嘱执行流程图口头医嘱执行流程图 急危重症病人抢救抢救过程中 医生下达口头医嘱 护士重述二遍 医生确认后方可执 行 执行口头医嘱给药时 医嘱下达者再次核对药物名称 剂量及给药途径 护士执行口头医嘱后及时在抢救用药记录本上记录口 头医嘱执行情况 并由口头医嘱下达者和执行者签名 抢救结束 6 小时内应请医生及时在病历中补记所下达的 口头医嘱用药 口头医嘱执行护士将口头医嘱执行情况 及病人抢救情况补记在护理文件中 医嘱制度与执行流程医嘱制度与执行流程 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱内容及起始 停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内 容 并注明下达时间 应当具体到分钟 医嘱不得涂改 需要取消时 应当使用红色墨水标注 取消 字样并签名 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者 需要下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名 科别 住院病历号 或病 案号 页码 起始日期和时间 长期医期医嘱内容 停 止日期和时间 医师签名 执行时间 执行护士签名 临 时医嘱单内容包括医嘱时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名等 二 执行医嘱流程 常规流程 阅读 查对 确认 打印医嘱执行单 执行 操作 前 操作中 操作后 疗效及不良反应观察 1 医嘱处理护士接医生下达的医嘱后 认真阅读及查 对 2 查对医嘱无质疑后确认医嘱 3 打印医嘱执行单 4 医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执 行 5 医嘱执行护士接医嘱执行单后 认真查对 严格按 照医嘱的内容 时间等要求准确执行 不得擅自更改 6 医嘱执行后 应认真观察疗效与不良反应 必要时 进行记录并及时与医生反馈 临床检验危急值报告制度临床检验危急值报告制度 一 为加强医学检验 危急值 的管理 确保医学检 验 危急值 及时报告临床 以便临床医生及时采取有效 的治疗措施 保证病人的生命安全 杜绝病人意外发生 为此特制定本制度 二 医务处和检验部根据我院临床实际情况 负责建立 危急检验项目表与制定危急界限值 并对 危急值项目 进行定期总结分析 修改 删除或增加某些检验项目 以 适合于我院病人群体的需要 要重点关注来自急诊科 重 症监护室 手术室等危重病人集中科室的标本 三 临床 危急值 报告与接收均遵循 谁报告 接 收 谁记录 原则 责任到人 具体工作要求如下 一 检验部 当检验出现 危急值 时 检验者要采 取以下措施 1 检测标本状况 确认标本是否符合要求 2 及时确认检验仪器工作状态是否正常 3 检测试验程序 确认试验操作是否符合规程 4 以上若有疑问立即复做 5 在确认临床及检验过程各环节无异常的情况下 可 将检验结果发出 6 危急值 报告必须立即电话通知病区 门 急 诊科室主管医生或护士 同时报告检验部负责人或相关人 员 并在专用记录本做好登记工作 记录内容应包括患者 姓名 科别 日期 危急项目及数值 是否通知临床科室 值班者签名等 7 同时要用最快方式将检验结果报告单发送至临床科 室 8 检验报告 危急值 项目处加盖 危急值 提示章 凡打印报告除加盖 危急值 提示章外 在项目结果后还 有 HH 或 LL 的提示 9 分析 危急值 出现原因 做好临床咨询解答准备 二 住院病区 针对检验 危急值 报告 要采取以下 措施 1 病区应设专门登记本 由护理部门记录接到检验部通 知时间 派人取检验报告时间 及检验报告交给临床医生 时间 相关人员均应签全名备查 如重新采集标本复检 也应做好相关记录 2 确认标本的采集与送检等环节是否正常 3 如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采 集有问题 可重新留取标本送检进行复查 检验部必须重 新向临床报告 危急值 4 接到报告后 10 分钟内必须报告上级医生或科主任并 对病人采取相应诊治措施进行诊治 5 主管医生需 6 小时内在病程录中记录接收到的 危 急值 检验报告结果和诊治措施 接收人负责跟踪落实并 做好相应记录 三 门 急 诊科室针对检验 危急值 报告 门 急 诊科室要采取以下措施 1 应设专门登记本 由专人记录接到检验部通知时间 派人取检验报告时间 及检验报告交给临床医生时间 相 关人员均应签全名备查 如重新采集标本复检 也应做好 相关记录 2 立即向该病人的接诊医师报告该 危急值 3 门 急 诊医生在采取相关治疗措施前 应结合临床 情况 并向上级医生或科主任报告 必要时与有关人员一 起确认标本采取 送检等环节是否正常 以确定是否要重 新采取标本复检 4