李成付病例讨论2014中文

1,妊娠期头痛与呕吐,李成付, 医学博士Chris C. Lee, M.D., Ph.D, Asst Professor 华盛顿大学医学院麻醉系美国密苏里州圣路易斯市2014年6月,2,病例汇报,一名25岁美国黑人女性, 身高1.62M , 体重119 kg, G1P0，孕37周，出现严重头痛及呕吐，由社区医院转入the L & D floor接受进一步检查和治疗 。既往史：患有焦虑症、哮喘、丙肝、病理性肥胖、糖尿病.CBC:Hb 10g/dL,Hct 30%, Plt:104K,血糖 175mg/dL,BUN 28,Cr 1.2,尿蛋白 (+),PT/PTT/INR 正常，肝功能除AST:180、ALT:90外余正常.孕期平顺直至入院前1个月.,3,你是否重视病人的实验室检查？,1.孕妇Cr的正常值是多少？ 2.该病人出现Cr异常及蛋白尿可能的主要病因是什么？3.该病人肝功能异常的可能原因是什么？,4,先兆子痫,如何诊断先兆子痫或妊娠高血压综合征 (PIH)?发生机制是什么?,5,病理? 血管周围病变:,脑-视力障碍, 头痛,惊厥 (子痫),颅内出血 (CVA).因此诱导过程中需要谨慎准备预防和治疗高血压.气道-孕期上呼吸道水肿,先兆子痫情况下水肿更加明显.肺-易出现容量过负荷（肺水肿）.心脏-可能出现左室功能不全和肺水肿.肝脏-HELLP综合征. Glisson囊可能压力增高破裂出现腹痛.肾-少尿, 蛋白尿,甚至出现肾衰.血液-贫血,血小板减少, HELLP综合征,等.子宫胎盘功能不全-母亲血压的轻度下降可能导致胎儿窘迫.,6,妊娠期恶心呕吐(N/V)有哪些鉴别诊断?,正常妊娠子痫剧吐脱水高血糖或 DKA (糖尿病酮症酸中毒)低血糖感染性疾病:肠胃炎,肾盂肾炎(UTI) 电解质紊乱 肾结石或肾衰颅内占位,7,妊娠期头痛有哪些鉴别诊断？,正常妊娠紧张性头痛偏头痛:普通, 典型脱水感染: 鼻窦炎先兆子痫或PIH (妊娠期高血压综合征 )SAH (蛛网膜下腔出血)颅内占位,8,既往史-contd,既往外科手术史: - 1990年行T 胰岛素SQ 15U QAM, 10U QPM, 舍曲林.,9,体格检查, BP 176/100, HR 64, RR 16, 吸空气O2饱和度 95% ,无发热. HEENT: 正常; 气道: MP II ,短颈但活动不受限;肺: CTA(B) 无哮鸣音;心血管:节律正常，无杂音;四肢:广泛分布的针刺疤痕,2+度非可凹性水肿.,10,体格检查-contd,神经系统: A+O x 3, 言语流利; 颅神经 II-XII: 整体完好但左侧鼻唇沟变浅;感觉:正常;运动:左侧肱三头肌肌力4+/5，左上肢轻度偏斜，其他肢体肌力5/5; 深部腱反射: 左侧肱二头肌、肱三头肌反射3+ ，余部位反射2+.,11,颅内压(ICP)升高有哪些症状和体征?,1.头痛; 2.呕吐，无恶心; 3.精神状态改变(嗜睡, 意识不清,反应迟钝); 4.视乳头水肿(由于ICP升高引起后方压力增高及视神经水肿导致正常的视盘肿胀和消失).,12,对该清醒病人你将采取何种方式降颅压? 该病人ETCO2和BP控制目标是多少?,首先给该病人吸氧! 缺氧增加 CBF和 ICP,加重脑损伤.开放气道并充分通气 ?嘱病人自主过度通气使ETCO2 达到目标25 mmHg.回顾 CO2 反应曲线?头高位:头高300,确保颈部直立防止静脉回流受阻;地塞米松,10 mg IV; 你会担心对糖尿病的影响吗?如有必要可使用速尿和/或甘露醇;如有指征，行外科手术脑部减压.,13,Autoregulation maintains a constant level of CBF over a wide range of MAP. Independent of this effects, CBF is elevated by hypercarbia and hypoxemia; hypocarbia diminishes CBF.,14,现病史:,入院前一个月,病人突发左侧面部无力，发音困难，以及左侧肢体无力.外院行头颅 MRI诊断为右侧基底节出血，可疑右侧颅中窝占位或血管瘤.入院当天早晨，病人醒来时出现严重头痛、呕吐，送入我院急诊.,15,治疗决策困境,由于颅内肿瘤现在已出现症状，神经外科医生希望行颅骨切开术.产科医生希望先行分娩，因为胎儿已经足月.,16,母亲VS胎儿：麻醉目标的冲突.,行颅骨切开术需要的全麻插管要达到较深麻醉深度以防出现血压升高、 ICP PaCO2 以 ICP慢诱导 脱水治疗以减轻肿瘤水肿,行剖宫产需要的全麻浅麻醉以防抑制胎儿正常二氧化碳浓度防止胎儿酸中毒快诱导防止母亲发生误吸补充血容量,17,治疗选择?,1.颅内肿瘤病人行C/S vs 阴道分娩;2.妊娠妇女行开颅术;3.颅内占位的妊娠妇女同时行C/S +开颅术.,18,你将如何抉择?,19,决策树,20,麻醉技术,全麻 (GETA) vs.区域麻醉 (SAB或硬膜外)? Contraindicated to Regional Anesthesia?为什么?,21,病例汇报:区域麻醉, 1991 年，3例颅内占位稳定的病人行阴道分娩或剖宫产采用了硬膜外麻醉. 1) 31岁， G1P0 ， 孕27 wks因黑素瘤颅内转移引起惊厥入院.病人接受了治疗.孕 29 wks,病人出现 PTL而无 ICP 症状体征.行硬膜外麻醉，使用 2% 利多卡因15 ml和1/200k 肾上腺素. 2) 28 岁， G1P0 ，孕足月时发现垂体泌乳素瘤.为减少出血风险，神经外科医生建议行硬膜外麻醉.病人在硬膜外麻醉下行产钳辅助的阴道分娩，硬膜外用药0为.25% 布比卡因15 ml. 3) 41岁，经产妇，孕33 wks因脑膜瘤入院.病人在硬膜外麻醉下自然阴道分娩. 1994年 SAB: 19 岁，G1P0 孕31 week, 因出现肿瘤占位体征入院 ( HA, 构音障碍, 吞咽困难, 反复反流,呕吐,共济失调).孕 34 wks, 羊膜腔穿刺筛查时病人出现部分胎盘早剥需要急诊C/S. 由于误吸危险性大因而行SAB. Finfer 主张肿瘤体积小的病人行区域麻醉以避免过度通气济分娩时屏气用力反射.但是,肿瘤大存在 ICP者推荐使用GETA.,22,是否应该治疗高血压？为什么？,病人存在典型的 “Cushing三联征”-高血压,心动过缓，ICP升高.如果降低血压,会导致脑灌注压(CPP)降低: CPP=MAP-ICP; CBF=CPP/CVR.会导致子宫胎盘灌注(UPP)不足 子宫胎盘功能不全. 胎盘是血压依赖器官，无自主调节功能.,23,能否使用镁或尼卡地平?,使用镁静脉制剂以防子痫，负荷量4 gm/20min,之后 2 gm/h;尼卡地平. 优点:起效迅速, 单纯降低后负荷(降低SVR),不引起ICP升高,不良反应少见,资料证明孕妇可安全使用1-2.1. Hanff, LM,et al: Intravenous use of the Ca+-channel blocker nicardipine as 2nd line treatment in severe, early-onset preeclamptic patients. J Hypertens. 2005 Dec;23(12):2319-26. 2 . Elatrous S, et al: Short-term treatment of severe hypertension of pregnancy: prospective comparison of nicardipine and labetalol. Intensive Care Med. 2002 Sep;28(9):1281-6.,24,该病人应如何使用术前用药?为什么?,沙丁胺醇 MDI, 4 喷.胰岛素.为什么？地塞米松 10 mg IV, 为什么? 是否担心病人的糖尿病?胃复安,西米替丁, 抗酸剂.吗啡 IV: 希望病人在手术台上能够镇静并且疼痛得到一定程度的缓解,特别是将要建立有创通路;在清醒的病人身上进行动脉及中心静脉置管会加重 BP或 ICP的升高及 CVA.是否担心吗啡引起呼吸抑制(母亲 &胎儿)? PaCO2 和 ICP升高?你将怎么做?,25,术前是否应下鼻胃管行胃肠减压?,该病人为一患有病理性肥胖的孕妇拟行急诊剖宫产.属饱胃病人，呕吐，误吸的危险性很大.放置鼻胃管 （NGT）? 我不会在术前放置 NGT.下胃管过程中可能出现的咳嗽、 呕吐将引起急性ICP升高，胃管的弊大于利. 且一根鼻胃管并不能完全避免呕吐和误吸的发生.,26,你的诱导目标是什么?,避免血压突然变化，预防出血或 CVA (出血或再出血是致命的!).避免高血压、低血压、缺氧、高碳酸血症及咳嗽保持CPP和CBF正常,同时维持正常血压或病人的基础血压 (谨慎控制 BP). 控制ICP,做好应对意外的准备!,27,颅内压力容积关系曲线,28,诱导过程中你将使用哪些药物?,诱导药物应滴定给药以阻断插管时交感反应:咪唑安定, 芬太尼, 利多卡因, STP (硫喷妥钠), 3-6mg/kg, 降低CBF 和CMRO2; 异丙酚和依托咪酯也可供选择;琥珀酰胆碱vs.爱可松?,29,该病人是否为琥珀酰胆碱的禁忌症? 为什么?,琥珀酰胆碱 可能不会升高ICP.一些旧的研究中出现ICP升高被认为是由于RSI过程中颈部过度伸展导致静脉回流受阻 .然而,即使琥珀酰胆碱真的影响ICP, ICP的升高也不是急剧的且持续时间很短. 因此,如果考虑到可能为困难气道,我们可以对该病人使用琥珀酰胆碱(咳嗽和呕吐引起ICP增加).,30,诱导过程中应保持何种体位?,1.“嗅物位” 或HELP位,为什么?2.头高位,为什么?3.子宫左侧位 (LUD),为什么?,31,32,该病人需要开放哪些通道？进行哪些监测?,A) 粗的外周静脉通路.B) ASA 标准监测.C) 诱导前应当进行动脉置管测压.D) CVP- 中心输液,监测中心静脉压.,33,你会在病人清醒状态下行中心静脉穿刺吗? 适应症?,多个麻醉师多次行外周静脉穿刺失败，仅建立了胸部24G PIV通道.考虑在诱导前行左侧颈内静脉中心穿刺.为什么选择左侧颈内静脉而不是右侧?该病人的适应症?建立静脉通路;由于病人患有PIH和肾功能不全，测量CVP防止肺水肿;由于病人已经出现颅内压升高的症状和体征，监测容量状态避免容量过负荷;重症病人从中心静脉给药.,34,术中-contd,诱导前,病人躺在手术台上.实施 ASA标准监测.左侧颈内静脉穿刺置管顺利.给予头孢唑啉 2g.病人出现意识不清.此时血压 90/52mmHg ，HR 94/min.胎心率180/min. 此时你首先要做什么?为什么?,35,术中-contd,确保病人子宫向左侧倾斜(LUD)! 将子宫左侧倾斜后病人的血压和意识很快恢复到基线水平 (这样可缓解对下腔静脉的压迫阻塞). 如果不是,你考虑是什么问题?如何处置?,36,低血压的鉴别诊断?,1.前负荷-绝对或相对低血容量;2.后负荷 降低-IVC受压,麻醉剂,SVR降低,等;3.心肌收缩力 减弱-缺血, MI, CHF,麻醉剂过量,等;4.心率-心动过速或严重心动过缓;5.心律-a心律失常:房颤,室速,室颤,等.复习? BP = C.O. X SVR = (S.V. X HR) X SVR,37,术中-contd,病人预氧合后, RSI压迫环状软骨并行气管插管, 病人O2 饱和度 (FIO2 100%) 降至89 %, 气道压峰值上升到 50 cm H2O. 最可能的原因是什么?鉴别诊断?低氧血症引起CBF和ICP升高,加重脑损伤.,38,Autoregulation maintains a constant level of CBF over a wide range of MAP. Independent of this effects, CBF is elevated by hypercarbia and hypoxemia; hypocarbia diminishes CBF.,39,鉴别诊断 (DDX)?,1.气管插管误入主支气管或食道2.气胸或血胸或乳糜胸.3.误吸.4.哮喘发作或支气管痉挛.5.气管插管打折或堵塞.6.V/Q失调: 肺不张(低通气) 和 PE (肥胖/怀孕病人全麻中常见).7.O2供不足,如呼吸环路或呼吸机漏气.,40,你将怎么做?,引起缺氧的路线图从墙壁到病人:墙壁和机器: 供O2关闭? 检查O2 分析仪.气道连接: 1. 呼吸机或呼吸环路连接断开? 2. 听诊呼吸音，检查ETCO2, 判断是否误入食管? 是否误入主支气管? 气管插管打折或堵塞? 异物? 若有指征可吸痰.如需要可使用纤支镜检查.胸部: 从外到里. 连枷胸? 前纵隔肿物? 听诊呼吸音判断有无气胸、血胸、乳糜胸、误吸、肺炎、肺不张、支气管痉挛? V/Q失调, PE,脂肪或羊水栓塞?CNS: 麻醉性镇痛剂、肌松剂、麻醉剂或CVA引起低通气?,41,临床诊断,1.听诊左侧未闻及呼吸音，最可能的原因是什么? 假设将ETT拔出2cm，距门齿20cm, 仍无呼吸音. 你有什么想法?你将怎么做? 2.假设两侧均无呼吸音，最常见的原因是什么?,42,麻醉维持的目标?,目标: -脑舒张及保护;血流动力学稳定;血容量正常;控制ICP.药物: 吸入或静脉麻醉剂,麻醉性镇痛剂,肌松剂;N2O 争议: CBF， 引起颅腔积气.过度通气 保持ETCO2 25-30 mmHg;血糖控制 (小于150);,43,麻醉维持目标-contd,低体温: -轻度 (35.5 0C): 发现可以改善预后但无统计学意义. -中度: 动物试验证明具有保护作用(33-35 0C);深度: 巨大动脉瘤时禁用.,44,麻醉维持目标-contd,液体管理: 高渗溶液如羟乙基淀粉、0.9% NS以降低脑液体量、降低ICP、减轻脑压迫.甘露醇: -最初增加血管内容量5-15 min起效.