人类辅助生殖技术与人类精子库

人类辅助生殖技术与人类精子库袁亦铭北京大学第一医院男科中心背 景 : 不孕不育： 影响男女双方身心健康、家庭和睦的世界性问题。 在育龄期夫妇中约有 10-15%对夫妇存在不育，以此推算，全世界约有 10000万人不能正常生育。 每一对健康的育龄夫妇的生育权利和得到健康孩子的要求。 精子银行： 取己之长，造福他人！ 留得青山在 ， 不怕没柴烧！不孝有三，不孝有三，无后为大！无后为大！l第一篇 人类辅助生殖技术l第二篇 人类精子库l第三篇 人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则 第一篇 人类辅助生殖技术概念：概念：是指利用现代医学的最新成果用人工的手段代是指利用现代医学的最新成果用人工的手段代替自然生殖过程的一部分或者全部的技术。替自然生殖过程的一部分或者全部的技术。人工辅助生殖的里程碑： 世界上首例 “试管婴儿 ”1978年诞生于英国。 我国首例 “试管婴儿 ”于 1988年在北京诞生。 世界首例第二代 “试管婴儿 ” 于 1992年诞生（ ICSI）。 我国首例第二代 “试管婴儿 ” 于 1996年在北京诞生（ ICSI）。 目前我国已将种植前基因诊断（ PGD）应用于临床，而该技术世界上也是近 3 4年才逐步发展起来的。我们与世界先进水平的差距正在缩小。 目前我国开展人工辅助生殖项目的医院及妇科中心有 80多家，已诞生了 3000多例 “试管婴儿 ”，全世界现已有 30多万名 “试管婴儿 ”出生。世界上首例 “试管婴儿 ”1978年年 7月月 25日，世界上日，世界上第一例试管婴儿第一例试管婴儿 路易斯路易斯布朗诞生。布朗诞生。罗伯特罗伯特 爱德华爱德华试管婴试管婴儿之父儿之父帕克里特帕克里特 斯特普托斯特普托我国首例试管婴儿1988年年 3月月 10日上午日上午 8点点 56分，北京医科大学第三医院分，北京医科大学第三医院大陆首例试管婴儿郑萌珠大陆首例试管婴儿郑萌珠人类辅助生殖技术（ Assisted Reproductive Technology, ART） 人工授精（ Artificial Insemination, AI）体外受精 -胚胎移植及其衍生技术(In Vitro Fertilization and Embryo Transfer, IVF-ET)一、人工授精技术 概念：概念： 人工授精是通过非性交方式将精液注入人工授精是通过非性交方式将精液注入女性生殖道内女性生殖道内 , 使不育夫妇受孕。使不育夫妇受孕。 最早的人工授精在最早的人工授精在 1790年在治疗尿道下年在治疗尿道下裂的患者中获得成功。裂的患者中获得成功。 目前采用新鲜精液进行人工授精的成功目前采用新鲜精液进行人工授精的成功率为率为 17%左右。人工授精结合控制性超左右。人工授精结合控制性超排卵、精液处理以及授精技术改善，其排卵、精液处理以及授精技术改善，其妊娠率会有所提高。妊娠率会有所提高。分 类： 人工授精根据精子来源分为 丈夫精液人工授精（丈夫精液人工授精（ Artificial Insemination by Husband Semen, AIH） 供精人工授精（供精人工授精（ Artificial Insemination by Donor Semen, AID） 根据授精部位分为： 阴道内人工授精（阴道内人工授精（ Intravaginal Insemination, IVI） 宫颈内人工授精（宫颈内人工授精（ Intracervical Insemination, ICI） 宫腔内人工授精（宫腔内人工授精（ Intrauterine Insemination, IUI） 输卵管内人工授精（输卵管内人工授精（ Intratubal Insemination, ITI）丈夫精液人工授精供精人工授精人工授精人工授精适应症 丈夫精液人工授精 ： 男性因少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育。 女性因宫颈粘液分泌异常、生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育。 免疫性不育。 原因不明的不育。 供精人工授精 无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症。 输精管绝育术后期望生育而复通术失败者及射精障碍等。 男方和 /或家族有不宜生育的严重遗传性疾病。 母儿血型不合不能得到存活新生儿。 原因不明的不育。人工授精禁忌症 女方因输卵管因素造成的精子和卵子结合障碍。 女方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病。 女方患有遗传病、严重躯体疾病、精神心理障碍。 有先天缺陷婴儿出生史并证实为女方因素所致。 女方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。 女方具有酗酒、吸毒等不良嗜好。 （一）（一） 术前准备术前准备l女方女方（ 1）病史询问）病史询问了解病人的月经史、性生活史、婚育史和家族遗传病史及其它相了解病人的月经史、性生活史、婚育史和家族遗传病史及其它相关病史，着重了解是否有过流产史、分娩史及产褥史，有无生殖关病史，着重了解是否有过流产史、分娩史及产褥史，有无生殖器炎症史。另外询问采用过何种方法避孕的，有过几次流产？为器炎症史。另外询问采用过何种方法避孕的，有过几次流产？为何流产？初步判断其不孕的原因。何流产？初步判断其不孕的原因。（ 2）体检：进行全身检查和妇科常规检查，观察生殖器官及第二性）体检：进行全身检查和妇科常规检查，观察生殖器官及第二性征的发育情况，了解有无炎症、肿瘤以及畸形等。征的发育情况，了解有无炎症、肿瘤以及畸形等。（ 3）内分泌激素检测：在月经第）内分泌激素检测：在月经第 13天抽静脉血测卵泡刺激素（天抽静脉血测卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（）、黄体生成素（ LH）、催乳素（）、催乳素（ PRL）、雌二醇（）、雌二醇（ E2）、）、孕酮（孕酮（ P）及睾酮（）及睾酮（ T），了解其基础值。然后于月经第），了解其基础值。然后于月经第 5天起服天起服用克罗米芬用克罗米芬 100mg， qd 连服连服 5天，再测生殖激素全套，从而了解天，再测生殖激素全套，从而了解卵巢的功能。卵巢的功能。 （一）术前准备（一）术前准备l女方（ 4）测量基础体温：是测定有无排卵以及预测排卵时间的最简便、最经济实用的方法。测量基础体温应该从月经第一天开始，每天早晨醒后，在未进行任何活动前测定体温。然后将测得的体温数据记录下来，描在特制的基础体温表上，并绘成曲线。连续观察 3个月，了解月经的规律及排卵情况。（ 5）超声波检查：通过 B超观察，了解子宫、卵巢的大小、形态位置、有无畸形，并且可以动态观察卵泡的发育情况及数量，子宫内膜的增长程度，与卵泡发育的同步性等。（ 6）输卵管检查：包括有输卵管通液通气术、子宫 -输卵管 X光碘油造影术，碘油过敏者可选择 B超下输卵管通液术或宫腔镜下输卵管插管通液术。根据需要选择其中之一，以便了解输卵管的通畅程度。做 IUI病人必须常规进行输卵管通畅试验。（ 7）染色体检查：对于有遗传风险的妇女，或者高龄妇女可以选择性进行外周血染色体检查。（一）（一） 术前准备术前准备l男方（ 1）病史询问询问病人有无婚育史、感染性及性传播性疾病史，有无高温、化学品、辐射接触史，近期有无醺酒等行为，父母是否属近亲婚配。（ 2）精液常规检查在做 IUI前必须进行至少二次以上的精液常规检查，另外在决定实施 IUI前应当禁欲 56天，以保持具有足够的精液量和精子数以及精子的新鲜度。（ 3）内分泌激素检查 测全套生殖激素，了解睾丸的生精功能状态 （二）人工促排卵和卵泡监测l大多数助孕中心在实施人工授精前均采用人工促排卵技术，以便能更好的促使卵泡的发育与成熟，保证子宫内膜与成熟卵泡发育的同步性，改善黄体功能，克服排卵障碍，人为控制排卵时间，从而达到提高受精的成功率。（三） 常用的促排卵方案1、 克罗米芬克罗米芬 +HMG+HCG 于月经周期第于月经周期第 56天开始，每天开始，每天口服克罗米芬天口服克罗米芬 50100mg连续五天，第连续五天，第 6天，也就是月天，也就是月经周期第经周期第 1011天，做阴超，观察卵泡发育和子宫内膜增天，做阴超，观察卵泡发育和子宫内膜增长情况。根据卵泡的和子宫内膜厚度，决定每天肌注长情况。根据卵泡的和子宫内膜厚度，决定每天肌注HMG的量。（一般为的量。（一般为 75150IU/日）然后每隔一天做一次日）然后每隔一天做一次B超，监测卵泡和子宫内膜的发育，调整用药剂量，直至超，监测卵泡和子宫内膜的发育，调整用药剂量，直至最大卵泡直径达到最大卵泡直径达到 18mm以上，子宫内膜厚度达到以上，子宫内膜厚度达到 10mm，一次肌肉注射，一次肌肉注射 500010000IU的的 HCG。2、 HMG+HCG 于月经周期第于月经周期第 5天开始用药，起始剂量天开始用药，起始剂量根据卵巢功能而定（预先做克罗米芬或根据卵巢功能而定（预先做克罗米芬或 HMG刺激试验）刺激试验），一般每天，一般每天 75150IU，至月经第，至月经第 1011天开始观察卵泡发天开始观察卵泡发育和子宫内膜增长情况。视卵泡和子宫内膜生长程度决定育和子宫内膜增长情况。视卵泡和子宫内膜生长程度决定用药剂量，一般可以用药剂量，一般可以 75300IU/日。隔天做日。隔天做 B超监测卵泡和超监测卵泡和子宫内膜的发育，调整用药剂量，直至最大卵泡直径达到子宫内膜的发育，调整用药剂量，直至最大卵泡直径达到18mm以上，子宫内膜厚度达到以上，子宫内膜厚度达到 10mm，一次肌肉注射，一次肌肉注射500010000IUHCG。 （三） 常用的促排卵方案3、 FSH+HCG 于月经周期第 5天开始用药，起始剂量一般 150300IU/日，月经第 10天阴超观察卵泡发育和子宫内膜增长情况。根据卵泡和子宫内膜生长程度及血 E2浓度调整用药剂量，隔天做 B超监测卵泡和子宫内膜的发育，测血 E2浓度，直至主卵泡直径达到 18mm以上，内膜厚度达到10mm，血 E2浓度达到 15002500IU/L，一次肌肉注射 500010000IU的 HCG。这种用法主要是针对卵巢功能较差者，如：多囊卵巢综合征（ PCOS）患者，这些病人血 LH水平较高，应用 HMG促排卵容易引起刺激过度（因为 HMG中含有 75IU的 FSH和 75 IU的 LH），因此单独应用 FSH效果更好些。对于做 IUI来讲，启动促排卵最好于月经周期第 5天以后进行，这样可以避免过多的卵泡发育，造成多胎妊娠。因为药物促排卵时间越早，生长卵泡形成的数量就越多，多胎的可能性就越大，这样的临床教训很多。（四）精液处理1）上游法原理 ： 利用活动精子的自主泳动能力，会从试管底部向上游动，接近培养液的液面层。而活动力差的精子、死精子、凝集的精子以及其它细胞成份则留在试管底部。通过吸取试管液面层的培养液，就可收集到活力较好的精子，达到优选精子的目的。上游法可以收集到更多的活力较好的、形态正常的精子，对于少、弱精症效果较差。2） 下游法原理：利用精子自身的重力作用，活力较差的精子会运动到试管底部含有营养成份高的液层中。下游法可以提高精子的回收率和精子活动率，因此适用少弱精症病人及冷冻精液的处理。（四）精液处理3） 密度梯度离心法Pecoll（聚乙烯吡咯烷酮包被硅胶液）梯度离心法原理 ： 将 percoll液配成由低到高的不同浓度的梯度层，把液化的精液置于最上层。离心后，根据精子质量不同以及其它成份比重的不同，进入到不同的浓度层。大多数活力好、形态正常的精子进入到高密度的 percoll层，活力差的精子进入到低密度 percoll层，而白细胞及其它一些细胞进入到与精液相交界的 percoll层内。用这种方法可将质量好的精子分离出来。（五）授精时间l一般于肌肉注射 10000IUHCG后 3648小时内进行人工授精，因为卵子排放大约在 HCG注射后3640小时。有的单位采用二次授精法，即 24小时和 40小时各授精一次，以提高授精率；也有的单位在超声波证实排卵后进行授精，当然也有测血中 LH峰值出现后 24小时授精的，然而各种方法最后的授精率都没有显著差别， 因为因为在排卵前后在排卵前后 12小时内都是授精的理想范围内，小时内都是授精的理想范围内，一般不会影响精卵受精的质量。一般不会影响精卵受精的质量。（六）黄体支持（六）黄体支持人工授精后的第 2天开始，常规进行黄体支持。临床上有两种方法：（ 1）黄体酮支持 于授精后第二天开始，每天肌肉注射 2040mg的黄体酮或采用阴道栓剂黄体酮支持。（ 2） HCG支持 于授精后第 2天肌肉注射 15002000IUHCG，然后，每隔 34天注射一次同样剂量的 HCG，共 45次。值得一提的是，有卵巢刺激过度综合征（ HOSS）迹象或者出现卵巢过度刺激症状的患者，禁用或停用 HCG，以免引起或加重 HOSS。授精后第 16天，若月经不来，可以测定血 HCG。如果阳性，说明妊娠；也可以测定尿中 hCG的浓度。 二、体外受精 -胚胎移植及其衍生技术 胚胎移植时间的改进：胚胎移植应在受精后第 35天进行，第五天移植胚胎可通过胚胎的自筛选帮助我们从中选择出最好的胚胎，从而通过减少需要移植的胚胎的数量降低多胎率。 辅助孵化的应用：可提高 “试管婴儿 ”成功率，尤其对年龄较大的妇女及前一次 “试管婴儿 ”助孕失败者。 单精子卵母细胞浆内显微注射授精（ ICSI，Intracyto- plasmic Sperm Injection）是将单个精子直接注射到卵细胞浆内，又称第二代 “试管婴儿 ”技术。体外受精 -胚胎移植的治疗步骤 控制性促排卵：自然周期中通常只有一个优势卵泡发育，受精后只能控制性促排卵：自然周期中通常只有一个优势卵泡发育，受精后只能形成一个胚胎，移植一个胚胎后的妊娠率很低，而且自然月经周期的形成一个胚胎，移植一个胚胎后的妊娠率很低，而且自然月经周期的长短因人而异，甚至同一患者不同的周期也存在差异，不易安排取卵长短因人而异，甚至同一患者不同的周期也存在差异，不易安排取卵时间，所以需要采用控制性促排卵，以达到不受自然周期限制、获取时间，所以需要采用控制性促排卵，以达到不受自然周期限制、获取多个健康、成熟卵子的目的，提供受精后多个胚胎移植，并尽可能使多个健康、成熟卵子的目的，提供受精后多个胚胎移植，并尽可能使黄体与内膜功能同时能对妊娠发生与妊娠维持相适应。黄体与内膜功能同时能对妊娠发生与妊娠维持相适应。 促卵泡成熟：当主导卵泡发育到促卵泡成熟：当主导卵泡发育到 18毫米以上时，注射毫米以上时，注射 hCG促进卵泡成促进卵泡成熟。熟。 采卵：注射采卵：注射 hCG后后 36小时，在阴道小时，在阴道 B超下穿刺采卵。该手术快捷，创超下穿刺采卵。该手术快捷，创伤小，病人易接受，可以重复进行，不需麻醉。伤小，病人易接受，可以重复进行，不需麻醉。 取精：采卵的同时，丈夫手淫法取精液于一无菌容器内。取精：采卵的同时，丈夫手淫法取精液于一无菌容器内。 精液的处理：采用上游法或梯度离心法。精液的处理：采用上游法或梯度离心法。 受精：取卵后受精：取卵后 4 5小时加精。小时加精。 胚胎移植：目前我所多在受精后胚胎移植：目前我所多在受精后 3 5天移植胚胎。天移植胚胎。注：注： 目前目前 IVF-ET 的成功率为的成功率为 35%左右。年轻女性成功率较高，年龄左右。年轻女性成功率较高，年龄超过超过 35岁，成功率有所下降。岁，成功率有所下降。 体外受精 /胚胎移植 适应症 女方因输卵管因素造成精子与卵子遇合困难。 排卵障碍。 子宫内膜异位症。 男方少、弱精子症。 不明原因不育。 女性免疫性不孕。 卵胞浆内单精子注射（ ICSI）适应症 严重的少、弱、畸精子症。 梗阻性无精子症。 生精功能障碍。 男性免疫性不育。 体外受精 -胚胎移植（ IVF-ET）受精失败。 精子无顶体或顶体功能异常。 植入前胚胎遗传学诊断（ PGD） 种植前基因诊断又称为第三代 “试管婴儿 ”，它是指从体外受精的胚胎中取 1 2个细胞或者取卵细胞的第一极体在种植前进行基因分析，可用以鉴定胚胎性别，分析胚胎染色体，然后移植基因正常的胚胎，从而达到优生优育的目的。 1990年首例应用种植前基因诊断鉴定性别后，选择女性胚胎移植得以妊娠。 目前全世界已进行了大约 1200个 PGD周期， 300多例临床妊娠。 种植前基因诊断还适用于年龄超过 35岁的妇女筛选非整倍体，解决年长妇女因胚胎基因异常引起的不孕或流产；对平衡易位的夫妇选择基因平衡的胚胎进行移植。从根本上提高第一、二代 “试管婴儿 ”的妊娠成功率，降低自然流产率，提高妊娠质量，可有效地避免因盲目地移植了携带异常基因的胚胎而不得不在孕期终止妊娠。PGD诊断技术 1、分子细胞遗传学诊断 是应用荧光原位杂交（ fluorescence in situ hybridization ， FISH）技术对受精卵中的极体或卵裂球进行分析，可以对染色体数目异常、结构异常进行检测，也可以进行性别诊断，从而避免非整倍体胚胎和结构异常染色体胚胎的植入。同时，由于可以对 X-连锁隐性遗传疾病的性别诊断，避免了伴性遗传性疾病胎儿的出生。PGD诊断技术2、基因诊断 是应用聚合酶链反应（ Polymerase chain reaction PCR）技术进行单基因疾病（如：地中海贫血、镰刀样细胞贫血、纤维囊性变等）的诊断。近几年分子生物学技术的发展证实：一部分非梗阻性无精子症及部分严重少精子症患者的发生原因是由于他们的 Y染色体长臂远侧端与精子发生相关基因发生了缺失或突变，从而引起精子发生的异常，这些基因被称之为无精子因子（ Azoospermia factor,AZF）。过去这些都是 “绝对 ”不育的患者，然而由于卵胞浆内单精子注射授精（ ICSI）技术的开展，使得那些 AZF因子缺失的精子受精成为可能。其最终结果是：出生的男性后代也可能是 AZF因子缺失者，将来也存在不育的可能。而通过事先的 PGD基因检测可以避免这一后果的发生。植入前胚胎遗传学诊断（ PGD）适应症凡是能够被诊断的 遗传性疾病遗传性疾病 都可以适用于植入前胚胎遗传学诊断（ PGD）。主要用于连锁遗传病、单基因相关遗传病、染色体病及可能生育以上患儿的高风险人群高风险人群 等。其他技术适应症 接受卵子赠送 丧失丧失 产生卵子的能力。 女方是严重的 遗传性疾病基因遗传性疾病基因 携带者或患者。 具有明显的 影响卵子影响卵子 数量和质量的 因素因素 。 接受胚胎赠送 夫妻双方同时丧失夫妻双方同时丧失 产生配子的能力。 夫妻双方夫妻双方 有严重的遗传性疾病或携带导致遗传性疾病的基因， 不能产生功能正常的配子不能产生功能正常的配子 。 不能获得不能获得 发育潜能正常的胚胎。 体外受精 /胚胎移植及其衍生技术 禁忌症禁忌症 提供配子的任何一方患生殖、泌尿系统急提供配子的任何一方患生殖、泌尿系统急性感染和性传播疾病或具有酗酒、吸毒等性感染和性传播疾病或具有酗酒、吸毒等不良嗜好。不良嗜好。 提供配子的任何一方接触致畸量的射线、提供配子的任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。毒物、药品并处于作用期。 接受胚胎赠送接受胚胎赠送 /卵子赠送的夫妇女方患生殖卵子赠送的夫妇女方患生殖、泌尿系统急性感染和性传播疾病，或具、泌尿系统急性感染和性传播疾病，或具有酗酒、吸毒等不良嗜好。有酗酒、吸毒等不良嗜好。 女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。不能承受妊娠。 第一代试管婴儿 ,是指让精子和卵子自己在试管中完成受精过程的技术 . 第二代试管婴儿 ,是指人工帮助精子进入卵细胞的技术 . 第三代试管婴儿 ,是在细胞移植前 ,进行遗传学诊断,剔除可能带有遗传性疾病的卵子 . 第四代试管婴儿 ,是把他人健康的卵浆注入质量不高的卵子中 ,或者把即将受精的卵细胞核植入健康的卵细胞中 .专题： “试管婴儿 ”“试管婴儿 ”“试管婴儿 ” 男女双方必须身心健康，无遗传性疾病，女方年龄一般不超过 40岁，男方不超过 55岁。因为女方年龄过大，自然受孕后怀孕后流产率高，胎儿畸形发生可能性也比年轻者大，妊娠期合并症增加，作试管婴儿的大龄不孕妇女除了同样存在以上的问题外，在促排卵时常常反应不好，在第一阶段被迫放弃 试管婴儿治疗，卵子的质量相对差，妊娠率低，不容易成功。 试管婴儿的适应症包括 ： 双侧输卵管不通：无论是炎症、结核或子宫内膜异位症导致的卵管梗阻或蠕动能力差、先天性的输卵管缺如还是宫外孕等原因导致卵管切除均使精卵无法相遇，试管婴儿技术为这些患者架起了一座桥梁。可以说双侧输卵管不通是“试管婴儿 ”的绝对适应症。 免疫性不孕：精液经过洗涤，在体外授精，避免免疫因素干扰。 男性因素：精液经洗涤浓缩后，在体外培养下可以明确是否有授精能力。 不明原因性不孕：在目前的检查条件下未找到明显的病因，经其它治疗没有成功的患者，可以应用体外授精胚胎移植技术获得约 25%的妊娠率。 卵胞浆内单精子注射授精（ Intracytoplasmic sperme injection， ICSI）（一）适应症1）严重的少、弱精子症。精子密度 90%，且无遗传原因者)；7）严重逆行性射精者8）体外授精 -胚胎移植（ IVF-ET）失败多次。I C S I（二）取精方式 1、 手淫法取精2、 附睾抽吸法 (micro epididymal spermaspiration ，MESA)取精，用于梗阻性无精子症患者。3、 睾丸穿刺抽吸法 (Testicular spermaspiration ,TESA)取精，可以用于梗阻性无精子症患者或精子发生障碍者。4、 睾丸活检法（ Testicular biopsy），用于非梗阻性无精子症取精。I C S I（三）授精方法1、 注射前准备 在每次实施单精子卵胞浆内显微授精（ ICSI）前，必须对显微注射系统进行检查和准备，这些包括对Holding针和 injectiong pipette针的调节、赶去注射器胶管内的气泡等。2、 精子制动在将精子吸入 injectiong pipette前必须前制动精子，也就是使活动精子失去活动能力。具体方法为：在选中一活动精子后，马上把注射针（ injectiong pipette）移至该精子的尾部上方，轻轻的压住精子 ，然后迅即划过精子尾部。此时，该精子因尾部受损，立刻失去活动能力。I C S I3、卵浆内单精子注射将上述培养皿置于单精子注射系统的操作平台上，用Holding针固定住卵子，保持极体在 6点或 12点钟的位置，而固定针在 9点钟的位置。把已制动的精子吸入到injectiong pipette内，将精子慢慢的推到注射针的尖端，然后在 3点钟的位置（与固定针基本同一水平）将注射针注入卵子内，先轻轻的吸出少许卵浆，以证实确实在卵浆内，再缓缓的将精子注入到卵浆内，退出注射针，随即洗去 “受精卵 ”外面的油迹，将其移入另一含培养液的培养皿中，放置 CO2或三气培养箱内，待第二天观察是否受精 。I C S I（四）胚胎培养和质量评判l无论是 IVF-ET还是 ICSI，一般在授精后培养至：19 20小时后，可以看到二个细胞前核（雌、雄原核），即 2PN。24小时后 2 个细胞 35小时后 4 个细胞48小时后 8 10 个细胞 72小时后 32 34 个细胞96小时后 桑椹胚100小时后 出现囊胚腔115小时后 出现内细胞团l理想胚胎的标准：理想胚胎的标准： 体积大小适中； 卵裂球大小匀称一致，多成偶数； 第一极体无分裂现象； 受精卵表面皮质颗粒大小均匀，覆盖住表面，而非核性碎片 10。I C S I（五）植入和黄体支持1、 植入一般于体外培养 48小时后，将发育成 48个细胞期的质量最好的胚胎移植到子宫腔内，一次植入 34个胚胎。植入的方法，常用的为经阴道宫内植入法。2、黄体支持于胚胎植入第三天起，每隔三天肌肉注射 2000IU的 HCG，共二 三次；或每天注射 20mg的黄体酮，也可以每天使用 40 mg的黄体酮阴道栓剂分早晚二次。I C S I（六）生物妊娠及临床妊娠在胚胎移植 15天后测血 HCG， 10天后若无月经再测一次 HCG，第六周时可做 B超观察胎囊以确定怀孕。如： HCG阳性而 B超未观察到胎囊时，过 45天再做一次 B超，测孕酮，以排除异位妊娠的可能。I C S I（七） 试管婴儿 ”的遗传风险及其它1、卵胞浆内单精子注射授精技术的开展使得许多无精子患者或者严重少精子患者通过附睾抽吸或睾丸穿刺等方法获得精子并完成受精，但是由于造成无精子症或者严重少精子症的原因是各种各样的，而且相当部分 与遗传因素有关与遗传因素有关 。因此，通过 ICSI所生产的婴儿就有继承这些遗传病的可能。I C S I（七） 试管婴儿 ”的遗传风险及其它 从第一代、第二代 “试管婴儿 ”的产生过程来看： 前者与正常婴儿似乎没有太大的区别，体外授精技术只是克服了精卵结合的物理障碍，缩短了两者之间的距离，而整个受精过程与普通受精过程一样都是自然状态下进行的。 而后者与前者不同，首先精子是由操作者 “挑选 ”的，一般操作者都是以 “貌 ”取“精 ”，选择外形好精子； 其次，操作者 “强行 ”将精子注射到卵子内使两者受精，剥夺了精子和卵子自己的择 “偶 ”权利。 两点问题： 第一、那些从睾丸或者附睾内取出的精子以及质量差的精子本身就可能存在着一定的问题，虽然操作者主观上选择的是 “好 ”的精子，但这只是表面上的，并不能反映它们内在的质量和遗传性状。 再者，显微注射授精（ ICSI）技术引导的不是一个自发的受精过程，它违反了精卵结合的自然生物学法则，因此必然会增加一定的遗传风险。 目前的一些统计数据也表明：第一代 “试管婴儿 ”出生后先天性畸形的发生率并不比普通婴儿出生后的高（都 1%），而第二代 “试管婴儿 ”出生后先天性畸形的发生率比前两者都高 (1%-3%)。第二篇 人类精子库精子的特点 精子是人类最宝贵且最丰富的人类繁衍生物资源 精子的特点：细胞核致密胞浆很少能运动具有受精能力 人类精子库概念与原理 深低温冷冻储藏人精子的设备和场所 精子或精液进行冷冻储藏原理：低温条件下使精子迅速降温、凝固形成非损伤性结冰精子细胞内分子远动速度减慢、停止细胞内代谢降低、处于休眠状态达到冷冻储藏的目的可保存 10年或更长时间精液冷冻保存原理 室温 5 C 温度休克阶段 5C -5 C 冰晶的潜热阶段 -5C -15 C 冰晶形成阶段 -15C -80 C 再结晶阶段 -80C -196 C 储藏阶段 -196C 室温 复温阶段精液冷冻技术 冷冻保护剂的选择 外膜保护剂 不易透过细胞膜的物质如卵黄、类脂质等 内膜保护剂 能进入细胞内的物质如甘油、二甲基亚砜等 （柠檬酸、葡萄糖、果糖、青霉素、链霉素、新鲜卵黄、甘油等） 制冷源： 液氮蒸汽法 储藏方法 ： 颗粒法 安瓶法 细管法人类精子库相关主要技术 供精者的筛选精液分析、精子功能评估免疫学检查： 抗精子抗体、体液免疫、细胞免疫细胞遗传学检查： 染色体性传播性疾病检查： 供精前、供精后 6个月复查我国精子库现状 我国精子库、人工受精技术的开展： 缺乏 “精子库 ”、 “人工受精 ”概念的认识 供精者取精前、取精后无管理规章 缺乏合乎科学、伦理法规管理制度 缺乏现代化科学仪器设备 - 单纯而简单地液氮罐保存 缺乏专业管理人才 缺乏社会文化的普及教育 缺乏各级领导的重视 有商业化趋势 目前卫生部尚未正式批准任何精子库 2001年国家颁布：人类精子库、人工受精管理条理人类精子库的现代化设备标本储存罐 1个（可储存标本 10，000份）档案管理专用电脑 1台程序降温仪 1套 搅拌机 1台精子运输罐 3个 纯水制作装置 1个液氮保存罐 2个（ 34升 /个） 冰箱 1台恒温培养箱 1台 离心机 1台水浴箱 1台 加热平台 1台百级超净台 1台 电子消毒器 5个相差显微镜 1台 精液分析设备 1套恒温操作台 1套 电子天平 1个精子库相关技术与操作规程 精液分析操作规程 精液冷冻复苏技术操作规程 免疫学检查操作规程 细胞遗传学的实验室检查操作规程 精液的生化检查操作规程 衣原体与支原体检查操作规程 男性激素检测操作规程人类精子库相关规章制度 精子库工作人员守则 精子库负责人责任制度 精子库设备管理制度 精子库工作人员保密制度 精子库档案管理制度 精子库工作人员行为准则 精子库材料管理制度 精子库自查制度 精子库分工责任制人类精子库工作流程图建立供精者网络筛选供精者精液分装、冷藏精液复苏供应精液或精子授精者随访精液质量反馈严格按操作规程和操作制度进行管理人类精子库的用途 开展生殖保险 为人工受精技术提供精子 人类精子库相关主要技术 供精者健康状况检查 精液分析、精子功能评估 免疫学检查： 抗精子抗体、体液免疫、细胞免疫 细胞遗传学检查： 染色体 传染病 性传播性疾病检查： 精液采集 供精者复查 供精后 6个月复查人类精子库工作程序 精液采集组 供精网络 供精者须知、捐精者登记 供精者筛选 体检、实验室检查 供精者随访 体检、实验室检查 精液冻苏处理组： 精液收集、冷藏、复苏、编码登记 精液供给组： 实施方法、资料反馈、列表登记 行政管理组： 规章制度、操作常规、供精协议、保密制度、伦理法规 信息网微机网络管理、信息表 技术培训与管理：培训计划、考核、日常管理 人类精子库供精者筛选步骤 （ 1）初筛1、工作人员向供精者介绍相关知识与情况2、供精者签署知情同意书3、面谈及其体检a.询问供精者相关既往病史和遗传病史b.供精者必须身体健康，心、肺、肝肾脾无异 常，四肢无多次静脉注射痕迹。 人类精子库供精者筛选步骤 （ 2）第二次筛选（实验室检查） 染色体检查 传染性疾病以及性传播性疾病检查 乙肝、丙肝相关检查 梅毒、淋病、爱滋病相关检查 精液相关检查 精子冷冻复苏率检查 人类精子库供精者筛选步骤（ 3） 综合评定供精员健康状况、合格 供精者信息登记。人类精子库供精者筛选步骤 （ 4） 供精者捐献精液总共取精 5次 每次都需添加保存液 编码并冷冻保存 最后供精结束后进行健康复检合格 为已经取得辅助生育技术批准证书的医疗机构提供精子并建立合同书 精液复苏并检测样品 提供精液样品第三篇人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则 一、人类辅助生殖技术伦理原则 人类辅助生殖技术是治疗不育症的一种医疗手段。为安全、有效、合理地实施人类辅助生殖技术，保障个人、家庭以及后代的健康和利益，维护社会公益，特制定以下伦理原则。 (一 )有利于患者的原则。 1、综合考虑患者病理、生理、心理及社会因素、综合考虑患者病理、生理、心理及社会因素，医务人员有义务告诉患者目前可供选择的治，医务人员有义务告诉患者目前可供选择的治疗手段、利弊及其所承担的风险，在患者充分疗手段、利弊及其所承担的风险，在患者充分知情的情况下，提出有医学指征的选择和最有知情的情况下，提出有医学指征的选择和最有利于患者的治疗方案；利于患者的治疗方案； 2、禁止以多胎和商业化供卵为目的的促排卵；、禁止以多胎和商业化供卵为目的的促排卵； 3、不育夫妇对实施人类辅助生殖技术过程中获、不育夫妇对实施人类辅助生殖技术过程中获得的配子、胚胎拥有其选择处理方式的权利，得的配子、胚胎拥有其选择处理方式的权利，技术服务机构必须对此有详细的记录，并获得技术服务机构必须对此有详细的记录，并获得夫、妇或双方的书面知情同意；夫、妇或双方的书面知情同意； 4、患者的配子和胚胎在末征得其知情同意情况、患者的配子和胚胎在末征得其知情同意情况下，不得进行任何处理，更不得进行买卖。下，不得进行任何处理，更不得进行买卖。 (二 )知情同意的原则。 l、人类辅助生殖技术必须在夫妇双方自愿同意并签署书面知情同意书后方可实施； 2、医务人员对人类辅助生殖技术适应症的夫妇，须使其了解：实施该技术的必要性、实施程序、可能承受的风险以及为降低这些风险所采取的措施、该机构稳定的成功率、每周期大致的总费用及进口、国产药物选择等与患者作出合理选择相关的实质性信息； 3、接受人类辅助生殖技术的夫妇在任何时候都有权提出中止该技术的实施，并且不会影响对其今后的治疗； 4、医务人员必须告知接受人类辅助生殖技术的夫妇及其已出生的孩子随访的必要性； 5、医务人员有义务告知捐赠者对其进行健康检查的必要性，并获取书面知情同意书。 (三 )保护后代的原则。 1、医务人员有义务告知受者通过人类辅助生殖技术出生的后代与自然受孕分娩的后代享有同样的法律权利和义务，包括后代的继承权、受教育权、赡养父母的义务、父母离异时对孩子监护权的裁定等； 2、医务人员有义务告知接受人类辅助生殖技术治疗的夫妇，他们通过对该技术出生的孩子 (包括对有出生缺陷的孩子 )负有伦理、道德和法律上的权利和义务； 3、如果有证据表明实施人类辅助生殖技术将会对后代产生严重的生理、心理和社会损害，医务人员有义务停止该技术的实施； 4、医务人员不得对近亲间及任何不符合伦理、道德原则的精子和卵子实施人类辅助生殖技术； 5、医务人员不得实施代孕技术； 6、医务人员不得实施胚胎赠送助孕技术； 7、在尚未解决人卵胞浆移植和人卵核移植技术安全性问题之前，医务人员不得实施以治疗不育为目的的人卵胞浆移植和人卵核移植技术； 8、同一供者的精子、卵子最多只能使 5名妇女受孕； 9、医务人员不得实施以生育为目的的嵌合体胚胎技术。 (四 )社会公益原则。 1、医务人员必须严格贯彻国家人口和计划生育法律法规，不得对不符合国家人口和计划生育法规和条例规定的夫妇和单身妇女实施人类辅助生殖技术； 2、根据 母婴保健法 ，医务人员不得实施非医学需要的性别选择； 3、医务人员不得实施生殖性克隆技术； 4、医务人员不得将异种配子和胚胎用于人类辅助生殖技术； 5、医务人员不得进行各种违反伦理、道德原则的配子和胚胎实验研究及临床工作。 (五 )保密原则。 1、互盲原则：凡使用供精实施的人类辅助生殖技术，供方与受方夫妇应保持互盲、供方与实施人类辅助生殖技术的医务人员应保持互盲、供方与后代保持互盲； 2、机构和医务人员对使用人类辅助生殖技术的所有参与者 (如卵子捐赠者和受者 )有实行匿名和保密的义务。匿名是藏匿供体的身份；保密是藏匿受体参与配子捐赠的事实以及对受者有关信息的保密； 3、医务人员有义务告知捐赠者不可查询受者及其后代的一切信息，并签署书面知情同意书。 (六 )严防商业化的原则。 机构和医务人员对要求实施人类辅助生殖技术的夫妇，要严格掌握适应症