心理治疗之行为疗法2

行 为 治 疗,心理系临床心理学教研室：杨太宝,概念和历史,1、行为治疗的概念： 行为治疗（Behavior therapy），是基于现代行为科学的一种非常通用的新型心理治疗方法，是根据学习心理学的理论和心理学实验方法确立的原则，对个体反复训练，达到矫正适应不良行为并获得新行为的一类心理治疗。 2、行为治疗的理论来源：经典条件反射、操作性条件反射、社会学习理论。,经典条件反射的原理,（A）before conditioning 食物（US）分泌唾液（UR） 铃声（NS中性刺激）漠然反应（B）conditioning(继续配对呈现铃声与食物五、六次) 铃声（CS）+食物（US） 分泌唾液（UR）（C）after conditioning 铃声（CS） 分泌唾液（CR）,操作性条件反射的原理,操作性条件反射(operant conditioning) ，由美国心理学家斯金纳命名，是一种由刺激引起的行为改变。操作条件反射与经典条件反射不同，操作条件反射与自愿行为有关，而巴甫洛夫条件反射与非自愿行为有关。,社会学习理论,社会学习理论是由美国心理学家阿尔伯特班杜拉（Albert Bandura）于1952年提出的。它着眼于观察学习和自我调节在引发人的行为中的作用，重视人的行为和环境的相互作用。,班杜拉认为，人的行为，特别是人的复杂行为主要是后天习得的。 习得有两种不同的过程：一种是通过直接经验获得行为反应模式的过程，班杜拉把这种行为习得过程称为“通过反应的结果所进行的学习”，即我们所说的直接经验的学习；另一种是通过观察示范者的行为而习得行为的过程，班杜拉将它称之为“通过示范所进行的学习”，即我们所说的间接经验的学习。,观察学习： 注意阶段 保持阶段 再现阶段（反应的认知组织、反应的启动、反应的监察和依靠信息反馈对反应进行改进和调整） 动机阶段,影响学习者再现示范行为的因素：,他人对示范行为的评价；外部强化学习者本人对自己再现行为能力的评估；自我强化他人对示范者的评价。替代性强化,理想的榜样应具备：,榜样的示范要特点突出、生动鲜明，才能引起学习者的注意；榜样的示范要符合学习者的年龄特征；榜样的行为对于学习者来讲要具有可行性，即学习者能够做得到，这是最基本的条件；榜样的行为要具有可信任性，即相信榜样做出某种行为是出自自身的要求，而不是具有另外的目的；榜样的行为要感人，使学习者产生心理上的共鸣，这时学习者才会表现出相类似的行为。,行为疗法与其它心理疗法的区别,行为疗法与其它心理疗法的区别在于：行为疗法是以心理学中有关学习过程的理论和实验所建立的证据为基础的。与传统的心理治疗相比，它具有更高的科学性和系统性，可以进行客观的科学检验、演示和量化，即使重复试验也可得出同样可靠的结果，有一整套定型化的治疗形式，有坚实的理论根据和大量的实验证明。所以临床效果更为显著和稳定。,适应症,（1）神经症：首先是恐怖症，其次是强迫症和焦虑症等； （2）其他获得性适应不良性习惯，包括职业性肌肉痉挛、抽动症、口吃、拔毛、拔甲、咬手指（甲）、遗尿症、暴露发作； （3）药物依赖，包括嗜食性肥胖症、神经性厌食、烟酒依赖及毒品成瘾等。 （4）包括阳萎、早泄、阴道痉挛与性乐缺乏、手淫等；,（5）人格障碍的适应不良性行为：包括恋物癖、窥阴癖、露阴癖、异装癖、同性恋等； （6）包括考试综合症、学习障碍、电视迷综合症、电子游艺综合症、办公室心理压迫综合症等； （7）心身疾病：如高血压、心律不齐、慢性便秘等。 （8）精神分裂症等病人的获得性适应不良行为。 （9）精神发育不全的行为问题。,咨询技术,系统脱敏疗法厌恶疗法满灌或冲击疗法阳性强化疗法发泄疗法阴性强化疗法模枋疗法生物反馈疗法等,共同特点,（）治疗只能针对当前来访者有关的问题而进行，至于揭示问题的历史根源、自知力或领悟，通常认为是无关紧要的； （）治疗以特殊的行为为目标，这种行为可以是外显的，也可以是内在的。那些要改变的行为常被看作是心理症状的表现； （）治疗的技术通常都是从实验中发展而来，即是以实验为基础的。 （）对于每个求治者，施治者根据其问题和本人的有关情况，采用适当的行为治疗技术。,(一)系统脱敏法,系统脱敏疗法又名对抗条件疗法、交互抑制法或缓慢暴露法等 。由美国心理学家沃尔普(John Wolpe)所倡导，是行为治疗中的一项基本技术，最初用于治疗动物的实验性神经症。现被广泛运用于恐怖症和强迫症的治疗。,系统脱敏疗法的基本思想,系统脱敏疗法的基本思想是：让一个原来可以引起微弱焦虑的刺激，在病人面前重复暴露，同时病人以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去引起焦虑的作用。系统脱敏疗法是人类医疗史上第一个被规范化了的行为疗法。,治疗程序,评定主观焦虑程度：松弛训练：设计焦虑等级表：系统脱敏,评定主观焦虑程度,通过简单的说明，让病人学会估量自己的焦虑程度，并尽可能给以一个相对恰当的评分。评分通常以五分制为度量单位。0分是安宁平静，1分、2分、3分、4分、5分，焦虑依次递增，5分则表示极度焦虑不适。病人应学会熟练地估价自己的焦虑程度，这是第一步。,松弛训练,让病人靠在沙发上，全身各部位均处于最舒适的位置，双臂自然下垂或搁置在沙发扶手上。按照医生的指导语，依次练习放松前臂、头面部、颈肩、背、胸、腹及下肢。如借助于肌电反馈仪，则训练更有成效。通常要68次才能完成，每日一次，每次2030分钟。除了在医生的指导下训练以外，还要在家中反复练习，要求病人能在实际生活中运用自如，达到“呼之即来”，可随意放松的娴熟程度。,设计焦虑等级表,我们必须根据患者的病史资料，启发患者极其准确地找到引起不适行为的根源，即发现在什么刺激下患者会出现焦虑、紧张和不适行为。如果这刺激因素并非一种，那么要全部发掘、罗列出来，并进行相互比较，根据它们致病作用的大小分成若干等级，排成一个系列。通常将刺激因素分为五等，目的是与主观焦虑程度(前面已讲述）相匹配。即可引起1分主观焦虑的刺激可视为一等；引起2分主观焦虑的刺激可视为二等；依次类推，能引起极强烈的情绪反应为主观焦虑5分者，自然被视为最高等级第五等。如果某个等级里的刺激因素不只一个的话；只找一个最有代表性的尤其是最常遇见的刺激因素。,将这五个刺激因素按其等级依次排列成表，即“焦虑等级表”。理想的焦虑等级设计必须做到各等级之间级差要均匀，是一个循序渐进的系列层次。尤其要注意的是：一等刺激因素所引起的焦虑(即主观焦虑评定为1分者)应小到足以能被全身松驰所拮抗的程度；这是系统脱敏治疗成败的关键之一。要使这一等级的刺激定量恰到好处，要使各等级之间的级差比较均匀，主要取决于患者本人。要求患者闭上眼睛后能在脑内形成各种刺激物的画面，画面要具体、清晰，并且患者置身其中出现相应的情绪变化。患者根据自己真实体会到的感受对各种刺激图案给予恰如其份的评估。当然，如果有实际的刺激物时，就用不着闭目想象这一过程。但在实验室或治疗室里，往往是没有条件让实际刺激物反复重现的。,考试焦虑症患者的焦虑事件层级表：1、老师宣布一周以后数学测验2、考试前一天晚上想到数学测验3、考试前20分钟在考场外面等候4、进入考场，坐在座位上5、老师发下数学试卷，开始作答,系统脱敏,按照设计的焦虑等级表，由小到大依次逐级脱敏，首先让患者想象最低等级的刺激物或刺激场面，当他确实感到有些焦虑紧张(主观评分在1分左右)时，令其停止想象，并全身放松。待病人平静后重复上述过程。反复次数不限，直到病人如此想象不再感到紧张焦虑时为止。此时算一级脱敏。接着让病人想象高一等级的刺激物或刺激场面(即焦虑层次表中列为2分的刺激)，然后又全身放松，反复多次，直到想象这一刺激不再焦虑紧张时为止。如此逐级而上，直至病人对最高等级的刺激脱敏。最后迁移到现实生活中不断练习、巩固。,思考题,某人患有血液恐怖症，求您诊治，您将如何进行治疗？,（二）冲击疗法,又称为满灌疗法或暴露疗法。让患者直接面对大量引起焦虑、恐惧的情况，甚至过分地与惧怕的情况接触，使恐怖反应逐渐减轻、消失。治疗前应向患者介绍原理与过程，告诉患者在治疗中需付出痛苦的代价。,冲击疗法与系统脱敏的联系与区别,联系：在两者都是以经典条件反射为基础的区别：从方法来上看，系统脱敏法经常采用闭目想象的方式来呈现引起病人恐惧或焦虑的刺激或情境；而冲击疗法则往往使病人直接置身于病人感到恐惧的真实情境中； 从治疗程序来看，冲击疗法程序简洁，没有繁琐的刺激定量和确定焦虑等级等程序，而且不需要全身松弛这一训练过程。,从原理上来讲，两者所采用的原理有所不同。系统脱敏采用的是交互抑制原理，也就是每一次只引起病人一点点焦虑，然后用用全身松弛的办法去颉抗它，因此，系统脱敏程序总是将引起最小焦虑的刺激情境首先呈现出来；而冲击疗法则刚好相反，所采用的是消退原理，所以它总是把危害最大的刺激情境放在第一位，尽可能迅速地使病人置身于最为痛苦的情境之中，尽可能迅猛地引起病人最强烈的恐惧或焦虑反应，并对这些焦虑和恐惧反应不作任何强化。任其自然，最后，迫使导致强烈情绪反应的内部动因逐渐减弱甚至消失，情绪的反应自行减轻或者消失。,筛选确定治疗对象必须排除下列症状：,签订治疗协议,1、医生已经反复讲解了冲击疗法的原理、过程及效果。病人及家属已经充分了解，并愿意接受冲击疗法。2、治疗过程中病人将受到强烈的精神冲击，经历不快甚至是超乎寻常的痛苦体验。为了确保治疗的顺利完成，必要时医生可强制执行治疗计划。这些治疗计划包括所有的细节都应该是经病人及其家属事前明确认可的。3、医生应本着严肃认真的态度对治疗的全过程负责，对病人求治的最终目的负责。4、如病人家属在治疗的任何阶段执意要求停止治疗，治疗应立即中止。病人（签字）家属（签字）医生（签字）年 月 日,准备治疗场地和其他条件,首先，确定刺激物。刺激物应该是病人最害怕的和最忌讳的事物，因为这些事物是引发症状的根源。,治疗室的布置：不宜太大，布置应简单，一目了然，除了特意安排的病人最感恐惧的刺激物外，没有任何别的东西。要使病人在治疗室的任何地方都能感受到刺激物，不能使病人有回避的地方。治疗室的门原则上由治疗师把守，使病人无法随意夺路而逃。,有时刺激物并非某种具体的物件，它可能是一种气氛、一个特定的环境。这时治疗应在某一个特定的现场进行。比如一位恐癌症患者的治疗是安排在肿瘤医院的候诊室进行的。,实施冲击,在接受治疗之前病人要正常吃东西、喝水，并排空大小便。穿着应简单、宽松。如果有条件的话，就应该在治疗过程中同步进行血压和心电监测。,病人进入治疗室后，医生应该迅速、猛烈地向病人呈现令病人感到恐惧的事物或情境。患者可能在受惊之后，可能会出现惊叫、失态等激烈反应，医生不必顾及这些，应该坚持持续不断地向病人呈现令病人所恐惧的事物或情境，或者应该持续地让病人暴露于令其恐惧的情境之中。如果现诸如闭眼、塞耳、面壁等等回避行为时，应该劝说或制止病人的回避行为。,冲击疗法临床案例花圈恐怖,治疗室四壁张贴花圈图案地面、桌椅摆满花圈关闭门窗、播放哀乐,引出症状,（紧张焦虑、手足无措）,按照治疗协议，医生无视患者反应,最后，患者精疲力竭、无可奈何坐卧在花圈之上,此后，置身类似情景，恐怖情绪消除,（三）厌恶疗法,采用消除法，依据“负性条件”，通过轻微的惩罚来消除适应不良行为。当某种适应不良行为即将出现或正在出现时，当即给予一定的痛苦刺激，如轻微的电击、针刺或催吐剂，使其产生厌恶的主观体验。,适应症,厌恶疗法常用于治疗酒癖、性行为变态、强迫观念等。通过对患者的条件训练，使其形成一种新的条件行为，以此消除患者的不良行为。在治疗时，厌恶性刺激应该达到足够强度。通过刺激确能使患者产生痛苦或厌恶性反应，治疗持续的时间应为直到不良行为消失为止。,厌恶疗法的一般原理,厌恶疗法的原理是经典条件反射。利用回避学习的原理，把令人厌恶的刺激，如电击、催吐、语言责备、想象等，与求治者的不良行为相结合，形成一种新的条件反射，以对抗原有的不良行为，进而消除这种不良行为。,厌恶治疗的形式,第一种是电击厌恶疗法即将求治者习惯性的不良行为 反应与电击连在一起，一旦这一行为反应在想象中出现就予以电击。电击一次后休息几分钟，然后进行第二次。每次治疗时间为2030分钟，反复电击多次。治疗次数可从每日6次到每二个星期一次，电击强度的选择应征得求治者的同意。,第二种是药物厌恶疗法即在求治者出现贪恋的刺激时，让其服用呕吐药，产生呕吐反应，从而使该行为反应逐渐消 失。药物厌恶疗法多用于矫治与吃有关的行为障碍，如酗酒、 饮食过度等，其缺点是耗时太长，且易弄脏环境。,第三种是想象厌恶疗法即将施治者口头描述的某些厌恶情境与求治者想象中的刺激联系在一起，从而产生厌恶反应，以达到治疗目的。此疗法操作简便，适应性广，对各种行为障碍疗效较好。为了改变性变态行为，有人也使用过此种疗法。如在恋物癖求治者头脑中出现窃取恋物的观念或出现此种行为之际，令患者用通电或是用针刺痛自己，重复结合多次之后，可以减轻或消除患者此类适应不良行为。Philpott医师在治疗强迫观念时，也使用过类似的方法，他用的不是疼痛刺激；而是当求治者 每次出现强迫观念时即自动停止呼吸，用憋气导致的窘迫感来抑制强迫观念的涌现。,把握时机进行治疗要想尽快地形成条件反射，必须将厌恶体验与不适行为紧密联系起来。在实施不适行为或欲施不适行为冲动产生之前，即使求助者出现厌恶体验，肯定无益于两者的条件联系。同样，在不适行为停止以后才出现厌恶体验，也达不到建立条件反射的目的，充其量只能算一个小小的惩罚。厌恶体验与不良行为应该是同步的。但不是每种刺激都能立即产生厌恶体验的，时间要控制准确。电刺激容易控制，可在求助者的不适行为或不适的冲动出现时立即予以电击，厌恶体验也立即出现。不适行为停止，电刺激停止，厌恶体验也停止。较难控制的是药物，要了解药物性能和求助者的反应情况，使药物作用高峰期与不适行为紧密相连。例如用阿朴吗啡治疗酒瘾者，一般在注射药物5分钟后开始饮酒，饮酒后约l2分钟药性发作，开始恶心呕吐，这就符合治疗设计的要求。如果已经呕吐了才开始饮酒，效果就会差得多。,（四）代币法,这是可以对很多人同时实施的一种行为疗法。 1、概念它是用对来访者感兴趣或有价值的代币来强化来访者的适应性行为，而使不良行为逐渐消退的一种行为矫正方法。,2、什么是代币 代币作为阳性强化物，可以用不同的形式表示，如用记分卡、筹码和证券等象征性的方式。代币应该具有现实生活中“钱币”那样的功能，即可换取多种多样的奖励物品或来访者所感兴趣的活动，从而获得价值。,3、实施确定目标行为选定所使用的代币确定支持代币的强化物制定行为评分标准和等级建立代币兑换规则、时间和地点,（五）松弛反应训练,1、概念这是一种通过自我调整训练，由身体放松进而导致整个身心放松，以对抗由于心理应激而引起交感神经兴奋的紧张反应，从而达到消除紧张和强身祛病目的的行为训练技术。雅可布松所首创。此法可使被试者学会交替收缩或放松自己的骨骼肌群，同时能体验到自身肌肉的紧张和松弛的程度以及有意识地去感受四肢和躯体的松紧、轻重和冷暖的程度，从而取得松静的效果。,我国的气功、印度的瑜珈和日本的坐禅等都能起到类似的作用。一般认为，不论何种松弛反应训练技术，只要产生松弛反应都必须包含四种成份：安静的环境；被动、舒适的姿势；心情平静，肌肉放松；精神内守(一般通过重复默念一种声音，一个词或一个短句来实现)。,其他疗法,一 暗示疗法（一）概念 暗示疗法（suggestive therapy）是通过语言或非语言的手段，引导求治者顺从、被动地接受医生的意见，从而达到某种治疗目的的一种心理治疗方法。,(二)暗示的分类清醒状态下的暗示治疗催眠状态下的暗示治疗,他人暗示法,自我暗示法,他人暗示即由施治者对求治者施加的暗示。它主要是通过医生在求治者心目中的威望，把某种观念暗示给求治者，从而增进和改善人的心理状态。,自我暗示疗法即由求治者通过自己的认知、言语、思维等心理活动过程，以调节和改变身心状态的一种心理治疗方法。,（三） 暗示疗法的实施暗示疗法能否成功，取决于以下几点：(1)与患者建立良好、信任的医患关系。(2)选好适应症，适应症主要包括癔症、疑病性神经症及部分心因性精神障碍等。(3)患者要具有足够的受暗示性。(4)使患者处于强烈的期待状态。,二 催眠疗法,一 概念,催眠疗法(hypnotherapy)是在催眠状态下，借助暗示性语言，以消除心身障碍的一种心理治疗方法。其特点是被催眠者意识范围极度狭窄、自主判断、自主意愿行动减弱或丧失，感觉、知觉发生歪曲或丧失。,二 催眠治疗的实施 治疗前的准备（1）环境设置：最好选择安静、舒适、温馨的环境，有利于放松心情的环境，使人能自然而然地感到轻松、舒适和安全。（2）要向求治者说明催眠的性质和要求，把治疗的目的和步骤讲清楚，以取得求治者的同意和充分合作。,（3）催眠感受性的测定 根据斯坦福催眠易感性量表有