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排水沟基槽报验申请表排水沟基槽报验申请表 工程名称 兴山县张家坝滑坡防治工程 合同号 XSDZ S F 09 承包单位 河南省豫龙岩土工程有限责任公司 NO 致 安徽省第二水温工程地质勘查院 我项目部已完成了张家坝滑坡防治工程 P4 排水沟 a1 a2 段基槽的开挖工作 自检合格 现 报上该工程报验申请表 请予以审查和验收 附件 1 排水沟基槽开挖施工记录表 2 排水沟基槽开挖施工自检记录表 3 排水沟基槽验收记录 4 排水沟基槽开挖简图 承包单位 章 项目经理 日 期 审查意见 项目监理机构 章 监理工程师 日 期 说明 本表由施工单位填写 一式三份 送监理机构审核后 建设 监理及承包单位各一份 排水沟基槽验收记录排水沟基槽验收记录 工程名称 兴山县张家坝滑坡防治工程 合同号 XSDZ S F 09 承包单位 河南省豫龙岩土工程有限责任公司 NO 工程名称兴山县张家坝滑坡防治工程开挖时间 分部工程名称排水沟完成时间 分项工程名称P4 排水沟 a1 a2 段验槽时间 序号项目 1 土壤类别块石土 2 基地是否为老土层是老土层 3 地基土的均匀 致密程度地基土均匀 密实 4 几何尺寸见附图 5 其他地基无积水 检 验 结 论 符合设计及规范要求 验收合格 a0 a1 的排水沟长度为 45 7 米 其各拐点的断面图见后附图 业主单位设计单位地勘单位监理单位施工单位 业主现场代表 年 月 日 设计代表 年 月 日 地勘代表 年 月 日 监理工程师 年 月 日 单位负责人 年 月 日 排水沟基槽开挖施工记录排水沟基槽开挖施工记录 工程名称 兴山县张家坝滑坡防治工程 合同号 XSDZ S F 09 承包单位 河南省豫龙岩土工程有限责任公司 NO 分部工程名称排水沟分项工程名称P4 排水沟 a1 a2 段 序号施工控制项目允许偏差值施工记录备注 1 平面位置 cm 50 用全站仪测 每长 20m 测 3 处 且不少于 3 处 2 断面尺寸 cm 不小于设计钢尺量上下两个断面 3 基地高程 cm 50 用全站仪测 每长 20m 测 3 处 且不少于 3 处 4 基地土质原状土肉眼观察 5 施工记录 施工时段 施工方法 施工情况等 记录 审核 日期 年 月 日 排水沟基槽开挖施工自检记录排水沟基槽开挖施工自检记录 工程名称 兴山县张家坝滑坡防治工程 合同号 XSDZ S F 09 承包单位 河南省豫龙岩土工程有限责任公司 NO 分部工程名称排水沟分项工程名称P4 排水沟 a1 a2 段 工序名称排水沟基槽开挖施工时段 年 月 日至 年 月 日 初检时间 年 月 日复检时间 年 月 日 项次项目名称质量标准检验记录实测方法和频率 1 断面尺寸 cm 不小于设计钢尺量上下测 2 个断面 2 垂直度 1 0 H 重锤尺量 测四角点 3 轴线偏移 mm 20 钢尺量 4 基槽沉渣清理干净肉眼观察 检 查 项 目 5 基地土质原状土肉眼观察 检测情况检测总点数 个 合格点数 个 合格率 初见意见 初检负责人 复检意见 复检负责人 分项工程 工序 质量评定表分项工程 工序 质量评定表 工程名称 兴山县张家坝滑坡防治工程 合同号 XSDZ S F 09 承包单位 河南省豫龙岩土工程有限责任公司 NO 单位工程 和 编 号 排水单位工程 分项工程 和 编 号 P4 排水沟 a1 a2 段 分项工程 或 工 序 排水沟基槽开挖施工时段 年 月 日至 年 月 日 检查 检测项目 保证项目基本项目其他项目 序 号 项目质量等级项目质量等级项目测量点数合格点数 1断面尺寸 2垂直度 3轴线偏位 4基地土质 5基槽沉渣 6 7 合格率 承包 单位 自检 评定质检员 技术负责人 单位负责人 日期 监理 单位 意见 监理工程师 日期 说明 本表由施工单位填写 一式三份 送监理机构审核后 建设 监理及承包单位各一份 工程施工质量终检合格 开工 证工程施工质量终检合格 开工 证 工程名称 兴山县张家坝滑坡防治工程 合同号 XSDZ S F 09 承包单位 河南省豫龙岩土工程有限责任公司 NO 单位工程和编号排水单位工程分部工程和编号排水沟 验收工程 工序 排水沟槽开挖分项工程和编号P4 排水沟 申请开工工程 工序 浆砌块石排水沟砌筑工程部位a1 a2 段 序号检查 检测项目评定等级质量保证资料 编号 1断面尺寸 2垂直度 3轴线偏位 4基地土质 5基槽沉渣 6 7 承包 单位 初检 意见 本工序施工质量合格 申请下一道 工序开工 初验人 日 期 年 月 日 承包 单位 自检 意见 本工序施工质量合格 同意申请 下一道工序开工 复验人 日 期 年 月 日 承包 单位 终检 意见 本工序施工质量合格 同意申请下 一道工序开工 技术负责人 单位负责人
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