曾庆曙从抗生素的合理使用原则看万古霉素合理应用

从抗生素的合理使用原则看万古霉素的合理应用,安徽医科大学第一附属医院曾庆曙,VAN-3-20140514-298,主要内容,抗菌药物不合理应用已经引起全社会的高度关注1,1. 丁玉峰, 杜光. 抗菌药物临床应用管理办法述评. 中国药师 2013; 16(8):1228-1232.2. 刘又宁. 新政下抗菌药物的合理使用与管理. 中华结核和呼吸杂志 2013; 36(2):81-83.,抗菌药物不合理应用导致感染性疾病复发1,1. 凌广略，抗微生物药的合理应用，卫生职业教育 2005; 23(13):136-1372. 卫生部. 国家中医药管理局 总后卫生部. 抗菌药物临床应用的基本原则(第一、第二部分). 抗感染药学 2005; 2(2):附I-附VI.,抗菌药物不合理使用导致二重感染发生,随着抗生素使用种类增多，真菌感染危险性增大使用3种或3种以上抗菌药是深部真菌感染的危险因素*过多的联合用药或更换多种抗菌药特别是广谱抗菌药，易引起菌群失调，导致真菌二重感染,*Logistic回归分析及趋势性x 检验韦莉萍, 桂希恩, 杨自成等. 医院内真菌深部感染调查及其危险因素分析. 中华医院感染学杂志 1998; 8(1):28-30.,二重感染发生风险增加的倍数,2012年4月24日，卫生部以卫生部令发布抗菌药物临床应用管理办法1-2,1. 丁玉峰, 杜光. 抗菌药物临床应用管理办法述评. 中国药师 2013; 16(8):1228-1232.2. 中华人民共和国卫生部. 抗菌药物临床应用管理办法. 中华临床感染病杂志 2012; 5(4):193-197.3 .刘又宁. 新政下抗菌药物的合理使用与管理. 中华结核和呼吸杂志 2013; 36(2):81-83.,注重科学的抗菌给药方案 (1),张永信. 注重科学的抗菌给药方案. 上海医药 2012; 33(12):9-11.,注重科学的抗菌给药方案 (2),张永信. 注重科学的抗菌给药方案. 上海医药 2012; 33(12):9-11.,常见感染的抗菌药物治疗疗程,张永信. 注重科学的抗菌给药方案. 上海医药 2012; 33(12):9-11.,主要内容,万古霉素的作用机制：三重杀菌,Nailor MD, Sobel JD. Antibiotics for Gram-Positive Bacterial Infections: Vancomycin, Teicoplanin, Quinupristin,Oxazolidinones,Daptomycin, Dalbavancin, and Telavancin. Infect Dis Clin N Am 2009; 23:965-982.,抗生素的耐药发展史，新药迅速耐药值得重视,万古霉素从上市到VRSA出现经历了44年,利奈唑胺问世后1年就出现LRSA,Clatworthy AE, Pierson E, Hung DT. Targeting virulence: a new paradigm for antimicrobial therapy. Nature chemical biology 2007; 3(9):541-548.,万古霉素上市55年全球仅出现13株耐药金葡菌,1. Melo-Cristino J, Resina C, Manuel V, et al. First case of infection with vancomycin-resistant Staphylococcus aureus in Europe. Lancet. 2013; 382(9888):205.2. Kos VN, Desjardins CA, Griggs A, et al. Comparative genomics of vancomycin-resistant Staphylococcus aureus strains and their positions within the clade most commonly associated with Methicillin-resistant S. aureus hospital-acquired infection in the United States. MBio 2012; 3(3).pii:e00112-12.,万古霉素的剂量应用原则,万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,主要内容,万古霉素在呼吸系统MRS感染中的应用,*具体疗程依据感染程度和治疗反应决定万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,万古霉素在MRS血流感染中的应用,*非复杂性血流感染：患者细菌血培养结果阳性，但无心内膜炎，无植入假体，治疗2-4d后血培养转阴，经有效治疗后72h 内退热，无迁移性感染灶；复杂性血流感染：血培养阳性，且不符合上述非复杂性血流感染的标准万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,万古霉素在心血管系统MRS感染中的应用,万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,注意事项：1. 通常需要联合治疗；2. 起搏器或除颤器感染患者必须去除装置；3. 对于心室辅助装置相关性感染者，建议对血、伤口、导线、埋藏部位及泵尽可能做细菌培养；4. 有手术指征者应及时手术治疗,万古霉素在中枢神经系统MRS感染中的应用,PISP=青霉素中介的肺炎链球菌；PRSP=青霉素耐药肺炎链球菌万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,万古霉素在中枢神经系统MRS感染中的应用剂量,根据临床治疗反应选用以下给药方式,万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,万古霉素对于中性粒细胞(ANC)缺乏伴发热患者MRS感染的应用,万古霉素说明书万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,万古霉素在其他系统感染中的使用及疗程骨关节MRS感染,常见病原菌：金黄色葡萄球菌,万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,万古霉素在其他系统感染中的使用及疗程皮肤及软组织MRS感染,常见病原菌：链球菌与金黄色葡萄球菌,万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,肾功能损害患者的给药稳可信产品说明书指出，肾功能损害患者同健康人相比，血中药物浓度的半衰期延长有必要对其用药量加以修正，从下图根据肌酐清除率可计算出给药量的修正值,摘自万古霉素说明书,肌酐值以mol/L表示时：K=0.814肌酐值以mg/dL表示：K=72本公式应用于女性值，求得值0.85首次负荷剂量：15mg/kg,说明书推荐调整法：肾功能减退时万古霉素剂量调整方法,1.中华人民共和国卫生部医政司 国家抗微生物治疗指南人民卫生出版社 2012年12月第1版 :2212. Rybak MJ et al. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society ofAmerica, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Clin Infect Dis. 2009 Aug 1;49(3):325-7,注：肾功能正常成人患者首剂量基于实际体重，包括肥胖患者，之后的剂量根据测定的血清谷浓度进行调整剂量大于1g时，输注时间大于1.5-2h,国家抗微生物治疗指南推荐调整法：肾功能减退时万古霉素剂量及给药间隔时间,万古霉素在儿童与老年人中的维持剂量调整,万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,推荐进行万古霉素谷浓度监测的人群,IDSA和美国医院药师学会(ASHP)推荐应用大剂量万古霉素且推荐疗程较长的患者肾功能不稳定(如，明显恶化或明显改善)的患者联合使用其他耳、肾毒性药物的患者,万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,万古霉素安全性,休克、过敏样症状（少于0.1%）；急性肾功能不全（0.5%）；多种血细胞减少（0.1%）；皮肤粘膜综合征（Stevens-Johnson综合征）；第八脑神经损伤（少于0.1%）伪膜性大肠炎（频率不明）肝功能损害、黄疸（频率不明）,摘自万古霉素说明书,稳可信简短处方说明,【通用名称】：注射用盐酸万古霉素【商品名称】：稳可信 Vancocin CP【适应症】 ：本品适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)及其他细菌所致的感染： 败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、关节炎、灼伤、手术创伤等浅表性继发感染、 肺炎、肺脓肿、脓胸、腹膜炎、脑膜炎。【用法用量