深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法

深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法 征求意见稿 第一条第一条 依据依据 根据人力资源和社会保障部 关于完善基 本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见 人社部发 2015 98 号 结合深圳市实际 制定本办法 第二条第二条 定点零售药店定义定点零售药店定义 本办法所称定点零售药店 是 指经市社会保险经办机构 以下简称经办机构 确定且与之签 订服务协议 为本市社会医疗保险参保人提供处方外配和非处 方药零售服务的药店 第三条第三条 部门职责部门职责 市社会保险行政部门负责全市定点零售 药店管理的监督指导工作 经办机构承担定点零售药店申请材 料受理 资料核对 公示 服务协议签订 变更备案等工作 并可根据本办法及服务协议对本市定点零售药店开展监督管理 工作 第四条第四条 申请条件申请条件 申请定点的零售药店应同时具备以下条 件 一 应取得本市市场监督行政部门批准的 药品经营许 可证 药品经营质量管理规范认证证书 GSP 营业 执照 二 申请前一年内 开业不足一年的自开业之日起 未 被市场监督 物价等行政部门行政处罚 零售药店接受药品抽 验案件除外 三 建立完善的医疗保险信息系统 配备医疗保险信息 化专职管理人员 接入医疗保险信息系统的网络带宽不低于 2M 并使用数据专线方式接入 制定与医疗保险信息系统相应 地故障和事故管理规范 按照医疗保险实时结算及监管要求 能够实现医疗保险系统接口对接 包括医疗保险实时交易 医 疗保险智能监控规则 药品信息采集等 如医疗保险政策调 整导致医疗保险信息系统接口规范发生改变 零售药店应在新 政策实施前完成对应系统改造 将药品进销存业务信息纳入医 疗保险信息系统 实现所有药品实时动态库存管理 追溯管理 保证账物相符 各项收费应符合物价规定 并进行公示 第五条第五条 不得申请情形不得申请情形 零售药店有下列情形之一的 该 零售药店自经办机构确认之日起 36 个月内 不得申请成为定点 零售药店 一 以弄虚作假等不正当手段报送申请定点零售药店材 料的 二 原定点零售药店因违反医疗保险规定而被取消定点 的 三 原定点零售药店停业或关闭后未按规定向市社会保 险机构报告的 第六条第六条 申请时间及材料申请时间及材料 定点零售药店原则上每季度新 增一批 零售药店申请成为定点零售药店的 应当向市社会保 险机构提交以下材料 一 深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书 附 件 二 营业执照 药品经营许可证 和 药品经营 质量管理规范认证证书 GSP 复印件 三 市场监督 物价行政部门出具的近一年 开业不足 一年的自开业之日起 无行政处罚记录证明 四 医疗保险信息系统建设有关证明材料 第七条第七条 办理流程办理流程 经办机构按以下程序办理定点零售药 店相关事项 一 受理申请 零售药店可于每季度首 5 个工作日内向 经办机构自愿提出申请 经办机构应对申请材料进行登记 材 料齐全的 予以受理 材料不齐或不符合条件的 应在 5 个工 作日内告知零售药店 零售药店收到材料补正通知后 应在 5 个工作日内补正 逾期不补正的视作放弃申请 二 资料核对 经办机构应通过社会保险信息系统等途 径对相关材料进行核对 必要时进行现场核查 核查未通过的 经办机构应书面告知申请的零售药店 三 公示 核查通过名单在市社会保险基金管理局网站 公示 7 天 公示期内未收到举报或收到举报但经核查不影响定 点的 确定为拟新增定点零售药店 自集中受理申请结束至公 示结束原则上不超过 30 个工作日 特殊情况需延长的 延长最 多不超过 15 个工作日 四 签订服务协议 1 服务协议签订前准备工作 零售药店应组织医疗保险政 策和业务培训 医疗保险管理负责人 经办人员等应熟悉医疗 保险政策 并通过经办机构组织的测试 2 服务协议内容 服务协议应明确双方的责任 权利和义 务 主要内容为医疗保险服务人群 服务范围 服务内容 医 疗保险医疗行为监管 医疗保险医 药 师管理 药品管理 医药价格 付费方式及标准 费用结算 费用审核与控制 异 地就医结算及管理 违约责任及双方约定的其他事项等 具体 由经办机构根据医疗保险等政策和监管需要进行调整 双方就 服务协议内容达成一致的 方可签订服务协议 3 服务协议签订 零售药店接受服务协议内容并按要求完 成服务协议签订前准备工作的 经办机构应及时与其签订服务 协议 零售药店未能在公示后半年内签订服务协议的 视作放 弃申请 服务协议期间有新增约定事项的 通过补充协议予以 明确 第八条第八条 备案及公布备案及公布 服务协议签订后 经办机构应及时 向市社会保险行政部门备案 并将新增定点零售药店名单及其 基本信息向社会公布 第九条第九条 定点零售药店责任定点零售药店责任 定点零售药店应认真履行服 务协议 健全各项管理制度 根据服务协议要求严格执行社会 医疗保险有关规定 定点零售药店及相关人员应配合经办机构 监督管理 并应根据需要提供各类相关材料 定点零售药店涉 嫌违反医疗保险政策法规 协议规定的 在立案调查 处理期 间 经办机构可以依据协议暂停拨付医疗保险费用 第十条第十条 监督检查监督检查 经办机构应加强对定点零售药店执行医 疗保险政策 履行服务协议等进行监督检查 经办机构可采取 实地 书面 网上和约谈等方式 开展日常 专项监督工作 可通过参保人满意度调查 引入第三方评价 聘请社会监督员 畅通投诉举报途径等多种方式进行监督 也可联合药品监督管 理部门 价格管理部门等进行监督检查 开展监督检查工作时 可以记录 录音 录像 照相 复制和查扣与监督检查工作事 项有关的资料 第十一条第十一条 定点零售药店违规处理定点零售药店违规处理 定点零售药店违反医 疗保险政策法规 服务协议及监管制度 并造成医疗保险基金 损失的 经办机构应按规定追回基金损失并作出相应处理 涉 及其他行政部门职责的 移交相关部门 涉嫌犯罪的 依法移 送司法机关 第十二条第十二条 限期改正情形限期改正情形 定点零售药店有下列情形之一 的 经办机构可要求限期改正 期限最长不超过1个月 一 未按服务协议要求落实相关管理措施的 二 信息系统未达到本办法要求 或未按要求上传医疗 保险数据的 三 不向参保人员提供费用明细清单等资料或不履行知 情同意手续的 四 提供的票据 费用清单 处方等不吻合 或与实际 情况不一致的 五 未有效核验参保人员医疗保险就医凭证 造成被他 人冒名的 六 将应当由医疗保险基金支付的医疗费用转嫁给参保 人员个人自费的 七 将超出支付范围的医疗费用纳入或串换成医疗保险 支付范围内的项目予以支付的 八 未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的 九 其他违反医疗保险政策或服务协议约定 情节轻微 的 第十三条第十三条 暂停协议情形暂停协议情形 定点零售药店有下列情形之一 的 经办机构可暂停服务协议 期限最长不超过12个月 一 不配合监督 管理 不及时按要求提供相关资料的 二 被限期改正 期满仍不符合整改要求的 三 符合本办法第十六条 第十七条有关情形的 四 其他造成医疗保险基金较严重损失的违约行为 第十四条第十四条 解除协议情形解除协议情形 定点零售药店有下列情形之一 的 经办机构应解除服务协议 并取消其定点零售药店资格 一 营业执照 药品经营许可证 药品经营 质量管理规范认证证书 三者中之一注销 被吊销 被撤销 或过期失效的 二 采取弄虚作假等不正当手段成为定点零售药店被查 实的或者办理信息变更备案手续时提供虚假信息 伪造证明材 料的 三 以欺诈 伪造证明材料 虚记费用 串换药品或者 采取其他手段故意骗取医疗保险基金支出的 四 签订服务协议后累计 2 次因违规被暂停服务协议的 五 连续两次被评定为信用等级 B 级的 六 符合本办法第十五条 第十六条 第十七条 第十 八条有关情形的 七 其他造成严重后果或重大影响的违规行为 八 法律 法规及省 市医疗保险政策规定的其他情形 第十五条第十五条 续签协议申请续签协议申请 定点零售药店应当在服务协议 期满前 2 个月内向经办机构提出续签申请 逾期不提出申请 未办理续签手续的 自动解除服务协议 并取消其定点零售药 店资格 第十六条第十六条 变更申请变更申请 定点零售药店经相关职能部门批准 变更名称 地址 经营范围 法定代表人 企业负责人等 应 自批准变更后的 30 个工作日内持书面变更申请及有关批准文书 向经办机构备案 未按规定备案的 暂停服务协议 超过 6 个 月未备案的 自动解除服务协议 并取消其定点零售药店资格 第十七条第十七条 停业备案停业备案 定点零售药店需要停业 歇业 3 个月以上的 应及时向经办机构备案 停业 歇业 期间可暂 停服务协议 超过 6 个月未恢复正常服务 自动解除服务协议 并取消其定点零售药店资格 第十八条第十八条 暂停恢复暂停恢复 定点零售药店被暂停服务协议的 如需恢复 应在暂停期满前 30 个工作日内向经办机构提交恢复 申请 经办机构应在收到申请的 30 个工作日内进行验收 验收 合格的如期恢复服务协议 逾期不提出恢复申请的 自动解除 服务协议 并取消其定点零售药店资格 第十九条第十九条 遵从国家省规定遵从国家省规定 国家 广东省关于定点零售 药店的管理有另行规定的 从其规定 第二十条第二十条 过渡办法过渡办法 本办法实施前已取得定点的定点零 售药店 其服务协议继续履行 服务协议期满申请续签并达到 本办法第四条规定条件的 续签服务协议 第二十一条第二十一条 实施时间实施时间 本办法自 2016 年 月 日起施 行 深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法 深人社规 2014 17 号 自本办法实施之日起废止 附件 深圳市社会医疗保险协议零售药店申请书 附件 深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书 零售药店名称经营方式 地址邮 编 开业时间营业面积仓库面积 类型法定代表人联系电话 经营范围 医保负责人联系电话 申请事项办理人联系电话 营业执照注册号 药品经营许可证号 药品经营质量管理规范认证证书编号 及取得时间 单位开户银行及帐号 名称 地址 营业执照注册号 药品经营许可证号 药品经营质量管理规范认证证书 编号及取得时间 法定代表人姓名 电话 药店 总部 医药 公司 信息 医疗保险工作人员姓名 电话 经营药品种类 西药 医保 西药 中成药 医保 中成药 中药饮片 医保 中药饮片 工作人员数量 总数执业药师 从业药师或 其他药师 药士营业员 其他 工作人员 工作人员名单 姓名岗位执业药师资格证编号本人签名 申 请 单 位 意 见 自愿承担深圳市社会医疗保险服务 申请成为社会医疗保险定 点零售药店 并对以下事项作出承诺 1 承诺所提供的资料真实完整 2 承诺本零售药店自提出申请之日起前一年内 不足一年的自 开办之日起计算 没有被市场监督 物价等行政部门行政处罚 药 品抽验案件除外