子宫肌瘤学时

常淑芳 教授 重医附二院妇产科,子宫肌瘤myoma of uterus,概述 overview,好发于30-50岁妇女，20岁以下少见。40-50岁妇女发生率高达51.2%-60%。,子宫肌瘤的特点：人体最常见的良性肿瘤，由平滑肌和结蹄组织组成、发病率高。据尸检统计，30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。,主要内容,子宫肌瘤有哪些临床类型及其表现子宫肌瘤的病理特征子宫肌瘤变性类型子宫肌瘤的诊断和治疗原则,一、子宫肌瘤的病因,病因不明确与雌孕激素水平及受体水平有关遗传学研究发现：25%-50%的肌瘤7、12、17号染色体有改变分子生物学研究结果：单个肌瘤是单细胞来源的，多个肌瘤是多细胞来源的。,二、子宫肌瘤分类,根据肌瘤的部位分类宫体肌瘤（占90%）宫颈肌瘤（占10%） 根据肌瘤与肌壁的关系分类肌壁间肌(Intramural myoma）：60%-70%浆膜下肌瘤（Subserous myoma）：20粘膜下肌瘤(Submucous myoma) ：10-15,浆膜下肌瘤 肌瘤向子宫浆膜面生长，表面仅被覆浆膜层 游离性肌瘤：当瘤体继续向浆膜面生长，会仅仅留下一蒂与子宫肌壁相连，营养由蒂部的血管供应，蒂扭转、断裂，肌瘤脱落到腹腔 阔韧带内肌瘤：肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长，突入阔韧带两叶之间,肌瘤向子宫腔内生长，突出于宫腔内，表面仅覆盖粘膜。肌瘤常常为单个，宫腔形状变形，子宫外形变化不大。粘膜下肌瘤容易形成蒂，在宫腔内犹如异物，导致子宫收缩，引起腹痛；当排出宫腔进入阴道后，容易感染。,粘膜下肌瘤,（Subserous）,(Intramural),（Submucous),（introligamentous),（cercical）,子宫肌瘤类型示意图,三、病理,巨检：实质性球形结节，表面光滑假包膜：肌瘤无包膜，但因瘤体压迫周围的子宫肌层形成假包膜，使得瘤体与周围组织之间有一层疏松网隙，界清；血管由外向内呈放射状穿入假包膜供给肌瘤营养肌瘤呈白色、质硬、切面呈旋涡状结构,镜下：平滑肌细胞和纤维结缔组织细胞，细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深,Typical histologic architecture of leiomyomas,四、肌瘤变性,变性的概念：肌瘤失去原有的典型结构 常见的变性种类 玻璃样变 囊性变 红色变 钙化 肉瘤变,1.玻璃样变(hyaline degeneration),又称透明变性，最多见。肌瘤剖面旋涡状结构消失，被均匀的透明样物质取代，色苍白。镜下见变性区肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区，与周围未变性区边界明显。,2.囊性变（cystic degeneration),常继发于玻璃样变，组织坏死、液化、形成多个囊腔，其间有结缔组织相隔，也可融合成一个大腔，囊内含清澈无色液体，也可自然凝固成胶冻状；镜下见囊腔内由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖.,3.红色变性（red degeneration),多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死。肌瘤迅速长大，发生血管破裂，出血弥散于组织内。急性腹痛、发热。肌瘤剖面呈红色，腥臭，质软，旋涡状结构消失。镜下见假包膜内的大静脉及瘤体内的小静脉有栓塞，并有溶血，肌细胞减少，有较多的脂肪小球沉淀。,4.肉瘤样变（sarcomatous change),即肌瘤恶性变，较少见，国内的资料显示为0.4-0.8%。多见于年龄较大的妇女；无明显的症状；肌瘤体积如果在短期内迅速长大或伴不规则的阴道出血，或绝经后肌瘤增大，要警惕发生恶性变。,5.钙化（degeneration with calcification),多见于绝经后肌瘤或蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘤。由于脂肪变后，分解成甘油三酯与钙盐结合成碳酸钙石，形成营养不良性钙化。镜下见钙化区为层状沉积，呈圆形或不规则形，苏木素染色有深兰色微细颗粒浸润。,妊娠子宫 卵巢肿瘤 子宫腺肌瘤及腺肌病子宫恶性肿瘤如子宫肉瘤、子宫内膜癌、宫颈癌5） 其他：盆腔炎性包块、 子宫畸形,六、鉴别诊断,七、治疗,随访：36月药物治疗手术治疗,治疗原则：,治疗方法：,必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况综合考虑,治疗进展,药物治疗,适应症：症状轻、近绝经年龄或全身情况不适宜手术者。 药物的选择：,雄激素GnRHa米非司酮中药,药名,机理,用法,丙酸睾酮甲基睾丸酮,对抗雌激素,抑制垂体、卵巢功能降低雌激素水平,GnRH-a（亮丙瑞林）,米非司酮,竞争孕激素受体拮抗孕激素作用,药物治疗简表,中成药类,活血化瘀,12.5mg/d,3.75mg/月*3月iH,25mg/5d ,经期25mg/d 3月 im，每月总量小于300mg,手术治疗,指征：,月经过多导致继发贫血，药物治疗无效严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、肌瘤扭转导致急性腹痛有膀胱、直肠压迫症状能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因生长过快，怀疑恶变,手术方法,手术途径,治疗进展,子宫肌瘤的超声介入治疗： 行超声引导下瘤内无水乙醇注射( PETT) 治疗子宫肌瘤的动脉栓塞治疗子宫肌瘤的HIFU治疗 未来治疗方法：基因治疗