城乡居民医保整合三年历程回顾--以文登区为例

城乡居民医保整合三年历程回顾 以文登区为例总结城乡居民医保整合成功经验与存在的问题探讨 摘要 医疗保障制度旨在使病患者在遭遇疾病风险时能够获取一定程度的经济 补偿 因此从根本上需要解决资金从哪里来 往哪儿去这两个核心问题 同时 也要解决如何使用和如何管理等提高资金使用效率的相关问题 当前我国医疗 保障制度主要由城镇职工医保 城镇居民医保 新农合和医疗救助四部分构成 分别对应着城镇职工 城镇居民 农民和大病经济困难群体 在制度上实现了 全覆盖 本文探讨了城乡居民医保制度整合的基本特征 阐述了文登区城乡居 民医保管理现状 分析了该地区的整合措施和成效 以期为其他地区的城乡居 民医保整合提供参考 关键词 城乡居民医保 整合 0 引言 随着国家经济体系的不断发展完善及户籍制度改革的稳步推进落实 长期 以来分属于不同管理部门管理的城镇居民医疗保障体系及新型农村合作医疗管 理体系已经不能满足我国广大人民群众的就医需求 也不利于党中央 国务院 关于推进城乡统筹发展目标的实现 根据形势的发展 整合城乡居民医疗保障 体系也提上了党中央 国务院的议事日程并做出了相关布署 1 城乡居民医保制度整合的基本特征 1 改革已由个体行为转变为整体行为 医保制度改革与医疗卫生体制改革相伴随 其中 城镇职工医保制度相对 完善 近年来 新农合 城镇居民医保以及由二者整合出来的城乡居民医保成 为医保制度改革的重点 改革初期 医保制度改革仅仅是部分地区的个别行为 这一方面源于各种问题积攒带来的内在动力 另一方面源于地方政府和相关部 门因势而动的主动探索 当前全国很多地区在积极推动医保制度改革 改革正 在成为一个整体行为 2 改革已由经济发达的东部地区向相对欠发达的中西部地区延伸 医保制度改革从根本上说是一种利益调整 为减少改革阻力 各地政府基 本上是在增量上做文章 即提高医疗保险待遇 增强医保待遇便利性等 在地 方政府承担医保主体责任的背景下 医保制度改革需要地方政府加大财力投入 这也是改革由经济发达的东部地区率先发动的主要原因 随着社会公众对医保 关注度的不断提高 以及新医改的逐步推进 不仅在东部地区 越来越多的中 西部地区也在进行医保制度改革试点 以提升医疗资源的使用效率和医保管理 服务质量 3 改革已由分步探索向总体改革转变 医保制度涉及多方利益 比较复杂 部分地方在初期改革时 只是对缴费 标准 补偿机制 经办主体等部分领域 部分环节进行局部调整 而较少涉及 到医保管理体制整体 这可以理解为地方政府主导的试探性改革 近年来 医 保领域的深层次矛盾日渐凸显 仅靠修补式改革不足以解决医保领域的各种问 题 很多地方政府开始对医保制度进行整体设计 整体改革 从而避免了分步 探索的局限性 但也需要地方政府持有更为坚强的勇气和决心 4 改革已由制度分立向相对统一转变 城镇职工医保建立后一段时期内 城镇居民和农村居民面临医疗保险的制 度空缺 待新农合和城镇居民医保先后建立起来 加上医疗救助 全国大多数 地区的医疗保险由城镇职工医保 新农合 城镇居民医保和医疗救助四部分构 成 近年来 越来越多的地方将新农合和城镇居民医保整合起来 东莞等少数 地方将城镇职工医保也统筹进来 从而逐步实现医保制度的相对统一 2 文登城乡居民医保管理现状 今年新农合与城镇居民医保整合统一由人社部门经办机构管理后 新农合 基金实行定额预付管理 且推行了 102 种城镇基本医疗保险病种付费标准 这 些都非常有利于减轻患者负担 截至 8 月底 文登市新农合参合人员住院 22731 人次 较去年同期减少 28 2 基金支出 6479 3 万元 较去年同期减少 1930 万元 人均报销额 2850 元 较去年同期提高 7 3 今年 4 月份 新农合工作整建制移交给市人社局管理 人社部门将所筹新 农合基金 按各定点医疗机构近 3 年发生的新农合医疗费数额占总支出的比例 计算出各医院定额指标 实行定额预付 超支部分由定点医院负担 定额结余 可以滚存使用 并根据文登市实际情况 将今年新农合参合人员年住院率合理 进行了设定 文登市还推行 102 种城镇基本医疗保险病种付费标准 参合人员治疗按病 种付费规定的病种 发生符合规定标准之内的费用 按照新农合规定比例报销 超过标准的费用由医院负担 今年又增设了重大疾病医疗费经新农合报销后 由保险公司再次报销的举措 截至目前 参合大病患者在保险公司已报销 1190 人次 报销金额 241 万元 此外 文登市专门出台了相关规范性文件 对各医保定点医疗机构开展不 定期检查 遏制挂名住院 冒名住院 以及延迟参合人员报销等违规违纪现象 严格执行出入院标准 杜绝诊断升级 分解住院和不合理缩短患者住院时间等 行为 3 文登城乡医保整合措施 一 整合经办机构 推动工作有序开展 立足整合基本医疗保险经办资源 将农村合作医疗管理办公室隶属关系由卫生局调整到人力资源社会保障局 与 社会保险服务中心合署办公 实现了各医保险种在管理体制 政策实施 信息 交流等方面的无缝对接 派遣医疗专业工作人员到经办窗口 先后 2 次组织一 线经办人员集中开展专业培训交流 并建立定期轮岗交流机制 加快业务对接 提高经办服务水平 将重大疾病保障病种扩大到 20 类 增强参合大病患者的保 障能力 有效减少因病返贫情况的发生 同时 抓住新农合与城镇居民医疗保 险两个信息平台整合的机遇 进一步完善参保人员信息 杜绝重复参保 截至 10 月底 对全市城镇职工 居民和农村居民等 54 万名参保人员医疗保险全部 实行一体化管理 共报销医疗费用 9440 万元 二 优化业务流程 提高基金使用效益 将以往按项目付费为主的医 疗费用后付制改为 以收定支 总额预付 和按病种付费相结合的医疗费用预 付制 即 根据新农合基金的收缴数额确定支出数额 按照全市各定点医院近 3 年发生的新农合医疗费在全市新农合总支出中占的比例 合理确定各定点医 院年度定额指标 实行月初预拨 月末结算 超支自负 结余留用 促使各定 点医院在不降低参合人员待遇的前提下 取消不合理检查和用药 实现由过去 大检查 大处方 的运行模式向提高医师技能 合理检查用药转变 进一 步优化医疗费用结构 控制基金支出 努力实现收支平衡 全面落实医疗费用 即时结算制度 避免群众多跑腿和垫付医药费等问题 缩短了社保中心与医疗 机构的结算周期 增强了基金支付管理的可控性 改进住院控制方式 建立适 度灵活的住院率调整机制 保障住院参合患者的刚性需要 降低住院的随意性 进一步提高新农合基金使用效益 新农合基金支出同比减少 10 9 合计 1153 万元 住院人次同比减少 19 1 下降 7632 人次 参合群众人均报销额同比提 高 10 2 合计增加 271 元 三 加强监督管理 确保基金健康运行 建立联合检查制度 组织监察 财政 审计等部门专业人员对各定点医院的服务 收费等情况进行检查 重点 检查基金使用 政策执行和医疗服务协议履行情况等 督促各定点医院规范管 理 提高服务水平 建立了专家咨询制度 由医疗 医保管理等方面专家组成 社会保险医疗卫生专家咨询委员会 负责新农合的业务咨询和审核论证工作 强化对新农合基金支出的控制约束 提高新农合基金使用的科学性 完善监督 检查机制 一方面 壮大专业监督力量 由财会 金融 法律 社会保障等专 业人员组建社会保险基金专业稽核机构 集中对社会保险基金征收 流动 支 付和存储各个环节进行监督检查 严肃查处了虚报参保基数 伪造住院单据 违规冒领带领社会保险费等违法违规行为 另一方面 健全社会监督机制 设 置投诉举报电话 调动社会力量共同监督新农合基金运行 设立举报奖励资金 鼓励群众参与监督新农合工作开展 对群众的投诉及时受理和查办 严厉打击 新农合基金使用中的违规违纪行为 保证新农合制度规范健康运行 4 文登城乡医保整合成效 为加快建立城乡统一的医保制度 推进城乡居民医保整合工作 4 月份文 登市将新农合经办力量由卫生部门划转到人社部门统一管理 初步实现了城乡 居民医保经办机构的整合 整合后 虽然城镇居民医保和新农合仍执行原有政 策 但由于统一了经办机构 减少了行政成本 城乡居民医保服务与管理得到 进一步改善 一 付费方式改革使费用过快增长势头得到遏制 整合后 由于管理体制 发生了变化 原结算办法无法适应现有体制需要 文登市人社部门将原有按项 目付费为主体的医疗费用后付制 改为实行以收定支 定额预付和按病种付费 相结合的医疗费预付制度 即 将所筹新农合基金 按各定点医疗机构近 3 年 发生的新农合医疗费数额占总支出的比例 计算出各医院定额指标 实行定额 预付 一方面 通过预付解决了医院垫付资金的压力 另一方面 通过定额 调动了医院管医生的积极性 减少了基金支出 大大提高了基金支出的可控性 让基金不再是 冤大头 无底洞 今年 1 7 月份 该市新农合基金支出 6030 4 万元 较上年同期减少 19 4 费用实现有效控制 二 参保人员就医更方便 2012 年 文登市新农合定点医疗机构 23 家 参合人员住院 29194 人次 其中 文登中心医院住院 4965 人次 占总住院人次 17 居 23 家定点医疗机构之首 由于历史原因 文登中心医院没有实现新农 合医疗费用即时结算 参合农民住院后需要个人垫付资金 出院后再持相关资 料到经办机构报销 4 月份以来 通过协调沟通和技术改进 7 月 1 日文登中 心医院顺利实现了就医即时结算 进一步方便了参合群众 三 医疗服务管理进一步规范 住院率得到有效控制 为防止 小病大养 减少无为住院 按照各定点医院前 3 年平均住院人次占该市总住院人次的比例 与年度参合人数 将 2013 年度新农合参合人员年住院率设定为 9 经过几个 月的运行看 设计比较合理 参合人员真正需要住院治疗的病症均得到了住院 治疗 1 7 月份文登市参合人员住院 20577 人次 较上年同期下降 29 5 为减 轻费用支出起到关键性作用 四 重复性建设投入得到改善 文登市新农合先期信息建设投入 100 多万 元 后期还存在网络升级 维护 线路费用以及 IC 卡的建设等与城镇居民医疗 保险形成重复建设 整合后 新农合纳入城镇居民信息系统 实现了统一平台 管理 彻底解决了医保信息系统重复建设的问题 实现同一平台管理后 通过 社会保障号码识别等手段 从根本上解决了原来的城乡结合部居民 学生群体 的重复参保现象 2012 年 文登市新农合和城镇居民医保重复参保人员 15991 人 按现补助标准每人 280 元计算 实际杜绝重复补助支出 224 万元 五 运行机制进一步完善 在付费改革的定额预付制度中 明确参保人员 在定点医疗机构发生的所有政策范围内医疗费用在定