孕前优生健康检查表_第1页
孕前优生健康检查表_第2页
孕前优生健康检查表_第3页
孕前优生健康检查表_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1 孕前优生健康检查表 编 号 检查日期 年 月 日 姓 名 出生日期 年 月 日 男方姓名 身份证号 年 龄 身 高 厘米 体 重 公斤 职 业 文化程度 民 族 户口所在地属 省 市 区 县 街道 乡 现 住 址 邮编 工作单位 联系电话 既往病史 无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 出血 五官疾病 甲状腺疾病 先天或遗传性疾病 其他 现 病 史 无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 五官疾病 眼 耳 鼻 喉 口腔 甲状腺疾病 先天或遗传性疾病 其他 手 术 史 无 有 生活方式 吸烟 无 3 支 周 1 4 支 日 被动吸烟 无 偶尔 经常 饮 酒 无 偶尔 少量 经常 月经史 初潮年龄 岁 月经周期 天 持续时间 天 量 多中少 痛经 无 轻 中 重 末次月经 年 月 日 孕产史 无 怀孕 次 足月分娩 次 死胎 次 死产 次 畸形儿 次 畸形种类 早产 次 流产 次 现存子 女 人 夫妻双方与遗传有关的家族史 无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 2 先天性心脏病 高血压 血友病 糖尿病 其他 患者与本人关系 是否近亲结婚 是 否 夫妻双方家族近亲婚配 无 父母 祖父母 外祖父母 预防接种史 无 风疹疫苗 乙肝疫苗 其他 接种时间 有害环境因素暴露 无 放射线 高温 噪声 铅 汞 农药 苯及苯系物 密切接触宠 物 饮食营养 偏食 挑食 无 有 食用新鲜蔬菜 每餐均有 每天 1 2 餐 每天仅食少量 其他情况 食用新鲜水果 每天一次以上 平均每天一次 其他情况 食用肉类 每天约 克 现在是否正在食用药物 无 有 是否增补叶酸或含叶酸的多种维生素 无 有 运动 劳动 情况 喜好何种运动 是否坚持农田劳动 运动 劳动 状况 每天运动 劳动 不运动 不劳动 每天运动 劳动 时间 1 小时 运动 劳动 强度 弱 一般 强 社会心理因素 与家庭成员的关系 和睦 一般 紧张 与同事的关系 和睦 一般 紧张 与朋友的关系 和睦 一般 紧张 工作压力 非常大 有一定的压力 没有任何压力 是否做好了怀孕的准备 是 否 体格检查 血压 mmHg 精神状态 正常 异常 特殊体态 无 有 特殊面容 无 有 皮肤毛发 正常 异常 3 甲状腺 正常 异常 乳房 正常 异常 心 率 次 分 律 杂音 无 有 肺 正常 异常 肝 未及 可及 四肢脊柱 正常 异常 其它 妇科检查 阴毛 正常 稀少 无 生殖器 外阴 阴道 宫颈 子宫 附件 分泌物 本人签名 检查医师签名 辅助检查 粘贴报告单 基本项目 1 血常规 尿常规 2 乙肝五项 3 肝肾功 4 生殖道分泌物 5 梅毒 6 妇科 B 超 选择性检查项目 1 胸部 X 线平片 2 生殖内分泌 3 宫颈脱落细胞学检
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 事务文书

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论