2016年抗菌药物临床应用管理专项督导检查病历抽取方法

452 2016 年抗菌药物临床应用管理专项督查病历处方抽取方 法 一 抽取一 抽取门诊处门诊处方 方 110 份 方法份 方法 1 医院有信息系统 将 2016 年 8 月 15 日的门诊处方生成 EXECL 文件 内容有门诊号 姓名 处方号 按门诊号排序 利用 EXECL 功能随机抽取 110 个门诊号 按门诊号找到相应处方号 再按处方号打印处方 可能会出现 1 人多张处方 把多张处方装订 一起 检查时视为一张处方 只要任何一张处方使用抗菌药物 即 认为使用 1 人多张处方未合并 视为整体不达标 2 医院没有信息系统 用手工的方式抽取 首先 要查看是否 有明显的缺少处方现象 根据经验 一般门诊处方数为门诊量的 70 80 门诊量可以直接查看当日医院工作量报表 选取 2016 年 8 月 15 日 要求医疗机构提供当日所有处方 从中连续抽取 110 份处方 相同门诊号或 1 人多张处方的 算 1 份处方 1 有些医院预先对处方进行分类的 如按医保类型分 按科 室分 先打乱再抽取 2 有些医院预先按是否使用抗菌药物对处方进行分类的 向 前追溯到未按是否使用抗菌药物对处方进行分类的某月的门诊处 方 最早可以追溯到 2014 年下半年的处方 二 抽取急二 抽取急诊处诊处方 方 110 份 方法份 方法 1 医院有信息系统 把 2016 年 8 月 15 日的急诊处方生成 EXECL 文件 内容有门诊号 姓名 处方号 按急诊号排序 利用 EXECL 功能随机抽取 110 个急诊号 按急诊号找到相应处方号 再按处方号打印处方 可能会出现 1 人多张处方 把多张处方装订 一起 检查时视为一张处方 只要任何一张处方使用抗菌药物 即 认为使用 1 人多张处方未合并 视为整体不达标 如果一天不足 110 张处方 抽取 2 天或多天 2 医院没有信息系统 用手工的方式抽取 方法同门诊处方抽 取方法 三 抽取三 抽取归归档病档病历历 60 份 方法份 方法 1 综合性医院 1 从信息系统中按时间导出 2016 年 5 月住院天数在 3 30 天 之内的所有出院病人到 EXECL 具体内容包括 住院号 姓名 科 室名称 主诊断 手术名称 按科室名称排序 2 从中抽取 40 份病历 其中应包括感染 ICU 呼吸 血液 心外 神外 骨科 7 个专业 每个专业中各抽取 4 份病历 普外 妇 科 心内 消化 4 个专业 每个专业中各抽取 3 份病历 各专科病 历总数约占整体的 67 如果某专业没有开展或病例数不足 按 上述专科排列顺序 抽取前一专业的病历补足 未按顺序抽取者视 为不合格 如果前面专业没开展或病历数不足 再依次往前 如某 医院心外专业病历不足 4 份 则抽取血液专业病历补足 如果血液 专业病历不能补足 则依次推至呼吸专业病历补足 以此类推 3 如果以此类推到感染专业 病历仍不足 再抽取 2016 年 4 月 3 月 相应专科病历 直至全部获取 40 份病历 4 其余 20 份病历在以上 11 个专业之外的专业随机获取 方 法是以上 EXECL 表中剔除 11 个专业病历 在剩余的病历中随机 抽取 20 份病历 占整体的 33 5 以上两部分病历合并 共 60 份病历 形成单独 EXECL 表 格并打印 再到病案室调取病历 2 专科医院 从信息系统中按时间导出 2016 年 5 月住院天数在 3 30 天之 内的所有出院病人到 EXECL 具体内容包括 住院号 姓名 科室 名称 主诊断 手术名称 按科室名称排序 从中随机抽取 60 份病 历形成 EXECL 表格并打印 再到病案室调取病历 3 如果没有信息系统 根据病案室登记表按专科随机抽取 专 科分布同有信息化的医院 四 抽取四 抽取 类类切口手切口手术术病病历历 60 份 方法份 方法 从医院信息系统中导出 2016 年 5 月所有 类切口手术患者 到 EXECL 内容有 住院号 姓名 主诊断 手术名称 科室 按科 室排序 有条件的医院 可以根据 ICD 编码抽取病历 不能根据 ICD 码抽取病历的医院 可通过以下按被查医院类别或手术部位 分类的手术名称抽取病历 没有信息系统的医院可以根据手术登 记本随机抽取 1 综综合性医院 合性医院 60 份份 分两组 甲状腺 乳腺 腹股沟疝 关节镜检查 颈动脉内膜剥 脱 颅骨肿物切除和白内障手术为第一组 各 5 例 共抽取 35 例 心脏 颅脑 膝 髋关节置换 肾脏手术为第二组 共抽取 25 例 由于医院专长等问题 会出现某类或几类手术没有或不足 抽取时 尽量兼顾到每种手术 且分布均匀 如果某一类手术病例不够 由 同组内的其他专业手术补足 仍然不足的 继续往前追溯 2 肿肿瘤医院 瘤医院 60 份份 甲状腺 乳腺 颅骨肿物 体表肿瘤切除手术为第一组 共抽 取 30 例 颅内肿瘤 骨 关节肿瘤 肾脏 肾上腺肿瘤 神经源性肿 瘤 子宫 附件 宫颈等妇科肿瘤等切除术为第二组 共抽取 30 例 不足往前追溯 3 儿童医院 儿童医院 60 份份 甲状腺切除 乳腺切除 疝修补术 鞘膜积液切除术 睾丸固 定术 赘生指切除手术 肌性斜颈治疗手术 淋巴管瘤切除手术为 第一组 共抽取 35 例 心脏 颅脑 膝 髋关节置换 肾脏手术为第 二组 共抽取 25 例 不足的往前追溯 4 妇妇幼保健院 幼保健院 60 份份 输卵管切除术 输卵管妊娠切开取胚术 附件切除术 卵巢畸 胎瘤剥出术 卵巢囊肿剥出术 子宫肌瘤剥出术 除外截石位手术 和经阴道手术 乳腺手术 不足的往前追溯 5 口腔医院 口腔医院 60 份份 面颈部脂肪瘤切除术 未涉及口鼻腔和唾液腺 腮腺良性肿 物切除术 鳃裂囊肿摘除术 颈部神经鞘瘤摘除术 颈动脉体瘤摘 除术 下颌下腺良性肿物切除术 不足的往前追溯 病病历历剔除剔除标标准 下列情况准 下列情况须须剔除 剔除 1 不属于 类切口手术的病历 2 不在以上检查范围内手术的病历 3 属于 类切口的手术但术前即存在明显感染 五 抽取冠脉造影等血管介入五 抽取冠脉造影等血管介入诊诊断病断病历历 30 份 方法份 方法 仅综合性医院且获得开展心血管介入等相关血管介入诊疗技 术资质的医院抽取病历 从信息系统中导出 2016 年 5 月接受冠状动脉造影 主动脉造 影 颈动脉造影 肾动脉造影等血管造影 包括血管形成术 支架 植入术及导管内溶栓术 不含主动脉支架植入术 的出院患者到 EXECL 内容有住院号 姓名 主诊断 手术名称 科室 按科室排 序 从中随机抽出 30 份病历 不足的往前追溯 判定血管造影患者的方法 1 按手术科室查 心内科 心外科 血管外科 神经外科 介 入放射科等临床科室的手术 再找造影手术名称 2