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第三十章胸部损伤病人的护理 KeyTerms ribfracturclosedpneumothoraxpneumothoraxopenpneumothoraxhemothoraxtensionpneumothorax 胸部损伤教学目标 了解胸部损伤病因病理及分类 了解肋骨骨折 气胸 血胸的病因及诊断要点 熟悉胸部损伤各病种的临床表现 处理原则 熟悉胸部损伤病人的护理措施 掌握胸部损伤的急救原则及胸腔闭式引流的护理 重点及难点 反常呼吸 连枷胸 纵隔扑动 第一节概述 解剖特点一 胸壁 由肋骨 胸骨 胸椎为支架 加上肌肉 软组织组成二 胸膜腔 密闭 负压 0 78 0 98kpa 8 10mmH2O 三 胸腔 右肺间隙 左肺间隙 纵隔 胸廓解剖 胸腔解剖 胸部生理 完整的胸廓是支架 支持 保护作用肺 胸膜腔 参与呼吸 循环 胸膜腔负压生理功能 助于肺组织膨胀 维持肺的通气和换气功能 胸部损伤分类 胸膜腔是否与外界相通 闭合伤 开放伤 钝性伤 胸壁 软组织 挫伤 单纯肋骨骨折冲击伤 胸腔脏器伤 胸腹联合伤 锐器伤开放性气胸火器伤开放性血胸 按胸部损伤的器官组织可分为 胸壁 肋骨 胸骨损伤肺和支气管损伤心脏和大血管损伤食管损伤胸导管损伤膈肌损伤 胸部是身体暴露较大的部分 易受外伤 第二节肋骨骨折 Ribfracture 肋骨骨折 占胸外伤40 60 中老年人多见 儿童少见第1 3肋骨 不易第4 7肋 最易第8 10肋 不易第11 12肋 不易 肋骨骨折临床分类 按肋骨骨折的数目 程度及病理生理改变特点分类单纯肋骨骨折多根多处肋骨骨折 外力 直接暴力 间接暴力 外力 1 外来暴力2 病理因素 肋骨骨折病因 1 直接暴力 产生受力局部肋骨向内折断 可刺破胸膜 肺 肋间血管而产生气胸和血胸 2 间接暴力 胸部受到外力挤压 使肋骨向外弯曲而折断 病理生理 单处肋骨骨折对呼吸影响不大 多根双处或多处骨折 其前后端均失去支持 产生胸壁软化现象 而引起胸壁上下浮 反常呼吸运动 又称连枷胸 反常呼吸 反常呼吸 多根多处肋骨骨折 连枷胸形成 反常呼吸产生机理 反常呼吸 连枷胸 胸壁软化 多根多处反常呼吸的损害 1 肺不能正常舒张 收缩 呼吸功能 缺氧 2 纵隔扑动 静脉回流 3 处理不及时呼吸循环障碍死亡 吸气 呼气 呼吸功能障碍 多根多处肋骨骨折病理生理 反常呼吸运动 通气减少 气体摆动 纵隔摆动 循环功能障碍 肋骨骨折 疼痛 单纯肋骨骨折临床表现 二痛一响疼痛压痛 直接压痛 间接压痛骨擦感 响 合并血 气胸的表现 多根多处肋骨骨折临床表现 二痛一响胸廓扁平或内陷反常呼吸呼吸困难休克表现 实验室检查胸部X线片 辅助检查 胸外伤 右侧肋骨骨折 皮下气肿 胸外伤 右侧肋骨骨折 皮下气肿 肋骨骨折治疗原则 闭合性单处肋骨骨折多不需特殊处理 闭合性多根多处肋骨骨折 1 闭合性单处肋骨骨折 原则是止痛固定和防止肺部感染 胸廓胶布固定 方法 时间2 3w止痛 防治肺部感染建立人工气道 包扎 2 闭合多根双处或多根多处骨折 首先应控制反常呼吸 胸壁加压包扎 用厚敷料压在胸壁软化区 现场急救处理适用 胸壁肋骨牵引固定术 胸内固定 机械正压辅助呼吸3 开放性肋骨骨折 清创 固定骨折 胸膜腔闭式引流术预防感染 牵引 护理诊断气体交换受损疼痛潜在并发症护理措施维持有效气体交换减轻疼痛预防感染 第三节气胸 pneumothorax 气胸 胸膜腔内积气 形成 肺组织破裂气管 支气管破裂食管破裂 经纵隔 胸壁裂口 气胸分类 闭合性气胸开放性气胸张力性气胸 一 闭合性气胸 胸部受伤后空气经胸部伤口或肺脏 支气管破裂口进入胸膜腔 形成气胸后 伤口即闭合 空气不再进入 闭合性气胸病理生理 肺呼吸面积减少 闭合性气胸临床表现 症状少量气胸 无症状或仅有轻度气促大量气胸 胸闷 气急 呼吸困难体征视 呼吸幅度降低 伤侧部位饱满肋间隙增宽触 气管向健侧移位叩 呈鼓音听 呼吸音减弱或消失 X线表现 闭合性气胸 左侧 闭合性气胸治疗 小量积气 不需处理大量积气 胸穿 抽气 胸腔闭式引流防治感染 二 开放性气胸 胸壁有开放性伤口 呼吸时空气经伤口自由进出胸膜腔 开放性气胸 纵隔扑动示意图 开放性气胸病理生理 负压消失 纵隔摆动 V Q失调 引起循环及呼吸功能的受损 开放性气胸临床表现 症状呼吸系统 气促 紫绀 呼吸困难循环系统 脉快 血压甚至休克体征视 开放性伤口触 气管向健侧移位叩 呈鼓音听 嘶 嘶 声 呼吸音减弱或消失 左侧胸腔闭式引流 开放性气胸 开放性气胸治疗 急救处理 使开放性变为闭合性气胸胸腔穿刺抽气胸腔闭式引流术预防处理并发症 纠正缺氧 休克 感染 开放性气胸急救 三 张力性气胸 伤道或裂口与胸膜腔相通且呈活瓣状 吸气时空气由创口进入伤侧胸膜腔内 呼气时活瓣关闭 胸膜腔内的空气不能排出 胸膜腔内压力不断增高 导致呼吸 循环功能障碍 又称高压性气胸 张力性气胸 张力性气胸皮下气肿 张力性气胸病理生理 张力性气胸临床表现 症状进行性呼吸困难 紫绀及休克 病人有濒死感体征视 呼吸幅度明显降低 伤侧胸部饱满肋间隙增宽触 握雪感 气管向健侧移位叩 呈鼓音听 伤侧呼吸音消失 张力性气胸 胸正位片 张力性气胸治疗 急救 可用粗针头行胸膜腔穿刺暂时减压 并可连接一末端剪有小口的 起到单向活瓣作用的塑料袋 或气球 避孕套 胶指套 胸腔闭式引流术 必要时开胸手术抗炎 及对症处理 单向活瓣 单向活瓣排气减压 左侧少量气胸 左侧大量气胸 三种气胸比较 现场急救反常呼吸 厚敷料加压包扎患处胸壁 消除反常呼吸开放性气胸 敷料 有条件用凡士林纱布 封闭胸壁伤口 变开放性气胸为闭合性气胸张力性气胸 粗针头排气减压后立即胸腔闭式引流术 护理诊断 气体交换受损疼痛潜在并发症 护理措施 维持有效气体交换减轻疼痛与不适预防肺部和胸腔感染做好胸膜腔闭式引流的护理健康教育 维持呼吸功能 镇痛 保持呼吸道通畅半卧位 吸氧有效咳嗽 深呼吸祛痰解痉 雾化吸入 体疗吸痰 气管切开 呼吸机辅助 胸膜腔闭式引流目的 1 排除胸膜腔内的液体及气体 2 重建胸膜腔内负压 使肺复张 3 平衡压力 预防纵隔移位 原理 胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离 当胸膜腔因积气或积液形成高压时 胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内 当胸膜腔内负压恢复时 水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱 阻止空气进入胸膜腔 适应证 气胸血胸脓胸心胸手术后 胸膜腔闭式引流管的安置 目的部位管径 排气锁骨中线第1cm2肋间 排液腋中 后线第1 5 2cm6 8肋间 排脓脓腔最低点1 5 2cm 胸膜腔闭式引流装置 单瓶水封闭式引流 导管固定后 长玻璃管置于水封瓶的水面下3 4cm 短玻璃管下口远离液面 由于吸引机可能形成负压过大 用调压瓶可使负压不超过一0 8至 1 2kpa 8至 12scmh2o 如果负压超过此限 则室内空气即由压力调节管进入调压瓶 因此病人胸腔所承受的吸引负压不会比 0 8至 1 2kpa 8至 12cmh2o 更大 以免过大的负压吸引对肺造成损伤 护理措施 1 保持管道的密闭2 严格无菌操作 防止逆行感染3 保持引流管通畅4 观察和记录5 拔管 指征 方法 1 保持管道的密闭 1 使用前 使用过程中检查整个引流装置是否密闭 保持管道连接处衔接牢固 2 保持引流瓶直立 长管没入水中3 4cm 3 胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密 4 更换引流瓶或搬动病人 送检时 需双钳夹闭引流管 5 妥善固定引流管 防止滑脱 6 引流管连接处滑脱或引流瓶损坏 应立即双钳夹闭胸壁引流管 并更换整个装置 7 若引流管从胸腔滑脱 立即用手捏闭伤口处皮肤 配合医生进一步处理 2 严格无菌操作 防止逆行感染 1 引流装置应保持无菌 2 保持胸壁引流口处敷料清洁干燥 3 引流瓶低于胸壁引流伤口60 100cm 4 每周更换引流瓶一次 每日更换引流液 更换时严格遵守无菌原则 5 胸腔闭式引流的护理由护士完成 距胸腔60Cm 观察引流量时水封瓶不能倾斜 以免长玻管露出水面 3 保持引流管通畅 1 半卧位 2 定时挤压引流管 防止引流管阻塞 扭曲 受压 3 鼓励病人咳嗽 深呼吸及变换体位 4 观察和记录 1 注意观察长玻璃管中的水柱波动 2 观察引流液的量 性质 颜色 并准确记录 5 拔管 1 拔管指征 引流液 50ml 24h 脓液 10ml 24h 无气体溢出 无呼吸困难 听诊双肺呼吸音恢复 x线示肺膨胀良好 2 协助医师拔管方法 深吸一口气后屏气拔管 迅速用凡士林纱布覆盖 3 拔管后观察 拔管后有无胸闷 呼吸困难 引流口处是否有渗液及皮下气肿 第四节血胸 hemothorax 概念 胸部损伤引起胸膜腔内积血 称为血胸 常伴有气胸称为血气胸 病因 利器损伤胸部或肋骨断端刺破肺 心脏和大血管或胸壁血管引起胸膜腔积血 病理生理 1 失血性休克2 积血 肺受压萎缩 纵隔移位 呼吸循环功能不全3 血液不凝 机理 心 肺 纵膈的运动有去纤维蛋白作用4 血凝 机理 若短时间内大量出血 去纤维蛋白作用不完善可凝固成血块 胸内血块机化 形成纤维组织 束缚肺和胸廓 限制呼吸运动 影响呼吸运动功能 5 感染 脓胸 血胸分类 临床表现 根据出血量 速度 病人体质不同表现各异1 小量1000ml 休克征象 胸内大量积液及压迫征象 3 合并气胸显示气液平面 小量 中量 大量 血胸分类 按胸腔积血量多少可分为出血量胸部X片少量1000ml上界达肺门平面以上可达胸膜腔顶 4 进行性血胸 1 p Bp 2 Bp不升或升后又降 3 Hb RBC HCT 4 血凝抽不出 而胸片影增大 5 闭引 200ml h 3h 5 感染性血胸伤后 72h 寒战 高热 WBC 20 000个 mm3胸水 RBC WBC 100 1 涂片培养确定致病菌 血胸 x线表现 右侧中等量血胸 治疗 1 非进行性血胸 1 小量 观察24h摄片 自行吸收 2 积血量多 胸腔穿刺抽出积血 以及胸腔闭式引流 2 进行性血胸输血补液 抗休克 术前准备 手术 治疗 3 凝固性血胸出血停止后及早开胸 清除血块和积血4 机化性血胸伤情稳定后及早进行血块清除及纤维组织剥脱术 5 感染性血胸 按脓胸处理 6 抗感染 护理诊断 组织灌注量改变气体交换受损潜在并发症 感染 护理措施 维持有效的心排出量和组织灌注量促进气体交换 维持呼吸功能预防并发症 进行性胸内出血的征象 脉搏逐渐增快 血压持续下降输血或补液后血压不回升 或升高后又下降血红蛋白 红细胞压积及红细胞呈进行性下降胸腔穿刺无血 但X线示阴影继续增大闭式引流后 引流血量持续3小时每小时超过5ml Kg h 200ml h 第五节心脏损伤 心脏损伤 心脏 大血管创伤多为致命性的 在临床上很少见 约占胸外伤的2 4 死亡率较高 大多在受伤现场或运送至医疗机构途中死亡 只有小部分获得救治 心脏损伤分类 心脏挫伤 钝性损伤心脏破裂 锐器伤 严重钝性伤 心脏损伤病理生理 心脏挫伤 心肌出血 心肌纤维断裂 心肌坏死 心率失常 心力衰竭心脏破裂 裂口大 流出道通畅 低血容量休克 裂口小 流出道不通畅 心脏压塞症 心脏压塞症 心包弹力差 急性积液超过120ml即可压迫心脏 达到150ml即可引起致命的心包填塞症