膳食营养与健康调查问卷

全国高健委营养干预专业委员会全国高健委营养干预专业委员会 膳食营养与健康调查问卷膳食营养与健康调查问卷 姓名 性别 年龄 籍贯 身高 体重 职业 婚否 电话 地址 第一部分 饮食习惯调查第一部分 饮食习惯调查 一 您是否吃早餐 1 天天吃 2 有时吃 3 很少吃 4 从来不吃 二 您的早餐通常在哪里吃 1 家里 2 单位 3 路边小摊 4 基本不吃 三 您早餐通常吃什么 1 粥 面饼 包子 奶 鸡蛋 2 饼干 面包 乳饮料 3 方便面 速食品 4 油炸类 四 您吃午餐的方式主要是 1 回家吃 2 单位食堂或餐馆点菜 3 带饭 4 快餐 五 您吃晚餐的方式是 1 回家吃 2 餐馆吃 3 快餐 4 只吃蔬菜 水果 六 您有吃夜宵的习惯吗 1 基本不吃 2 很少吃 3 有时吃 4 天天吃 七 您喜欢吃哪些零食 1 坚果类 2 饼干 点心类 3 肉干 鱼干 4 果脯类 膨化食品等 八 您每天在什么时间吃零食 1 在两餐之间 2 不限时 3 就餐时 4 睡前吃 九 您的饮食口味倾向于 1 清淡 2 偏甜 3 偏咸 4 偏油腻 十 您的主食结构是 1 大米白面为主 少量粗粮薯类 2 大米白面 粗粮 薯类三者基本等量 3 粗粮 薯类为主 少量大米白面 4 只吃大米白面 基本不吃粗粮 薯类 十一 您平均每天主食能吃多少 一个馒头约合二两 一碗米饭约合二两 1 5 8 两 2 8 10 两 3 2 4 两 4 2 两以下 十二 您吃粗粮食品 玉米 小米 高梁 燕麦 荞麦等 的次数 1 天天吃 2 每周三次以上 3 每周两次以下 4 基本不吃 十三 您每天粗粮的平均摄入量是多少 1 1 2 两 2 2 4 两 3 1 两以下 4 从来不吃 十四 您吃豆制品 豆浆 豆腐 豆芽 豆干 素什锦等 的情况 1 天天吃 2 每周三次以上 3 每周两次以下 4 基本不吃 十五 您每天豆类制品的平均摄入量是 1 每天保证 30 50 克 2 每天 10 20 克 3 每天 10 克以下 4 不吃 十六 您奶类及奶制品 鲜奶 纯奶 酸奶 含乳饮料 奶粉 乳酪 的摄入情况是 1 天天吃 2 每周 3 次以上 3 每周两次以下 4 基本不喝 十七 您每天奶类及奶制品 鲜奶 纯奶 酸奶 含乳饮料 奶粉 乳酪 的摄入量是 1 每天保证 300 克 2 每天 100 200 克 3 每天 100 克以下 4 不吃 十八 您经常吃鸡蛋吗 1 天天吃 2 每周 3 次以上 3 每周两次以下 4 基本不吃 十九 您常吃鸡蛋的哪部分 1 整蛋吃 2 去蛋黄 只吃蛋白 3 去蛋白 只吃蛋黄 4 基本不吃 二十 您经常吃动物性食物 猪肉 牛肉 羊肉 吗 1 天天吃 2 每周三次以上 3 每周两次以下 4 基本不吃 二十一 您是素食主义者吗 1 不是 每天都吃些瘦肉和鱼类 2 不是 但每天都有相应的蛋奶的摄入 3 不是 喜欢吃肉 尤其肥肉 4 是 完全素食 二十二 您吃动物内脏 肝 肾 胃 肠 的情况 1 基本不吃 2 每月 3 次以下 3 每周 3 次以上 4 基本上天天吃 二十三 您吃肥肉或荤油的情况 1 基本不吃 2 每周三次以下 3 每周三次以上 4 天天吃 二十四 您吃鱼 虾 蟹等水产品的情况 1 天天吃 2 每周三次以上 3 每周三次以下 4 基本不吃 二十五 您常吃深海中的鱼类 如金枪鱼 黄花鱼等 吗 1 经常吃 每周 4 5 次 2 每周 2 3 次 3 很少吃 4 不吃 二十六 您每天新鲜蔬菜的食用量是多少 1 300 克以上 2 200 300 克 3 100 200 克 4 100 克以下 二十七 您喜欢吃黄 红 紫等深颜色的蔬菜吗 如胡萝卜 辣椒 西红柿等 1 经常吃 2 每周 2 3 次 3 很少吃 4 不吃 二十八 您每天新鲜水果的食用量是多少 1 200 克以上 2 100 200 克 3 100 克以下 4 不吃 二十九 您每天吃水果的时间 1 两餐之间 2 餐后即吃 3 餐前吃 4 很少吃或不吃 三十 您每天的喝水量大约是多少 1 1000 1500 毫升 2 500 1000 毫升 3 1500 毫升以上 4 500 毫升以下 三十一 您的长期饮用水是哪一种 1 矿泉水 2 自来水 白开水 3 茶水 4 纯净水 三十二 您饮用水的习惯是 1 在早上刚起床 空腹的情况下就饮用一杯温开水 而且上下午都均匀饮水 2 没有早上刚起床就饮水的习惯 但上下午都饮水 3 饮水没有规律 4 只有感到口渴的时候 才饮水 三十三 您常喝的饮料是哪一种 1 纯果汁 2 无碳酸含糖饮料 3 咖啡 4 碳酸饮料 三十四 您有喝汤或粥的习惯吗 1 餐餐都喝 2 每天一次 3 每周三次以上 4 每周两次以下 三十五 您通常喝汤或粥的时间 1 饭前喝 2 边吃饭边喝 3 很少喝 4 饭后喝 三十六 您注意每日食盐的用量吗 用量是多少 1 有 3 6 克 2 有 3 克以下 3 没有 随口味添加 4 有 10 克以上 三十七 您有注意每日烹调油的用量吗 用量是多少 1 有 25 30 克 2 有 25 克以下 3 有 30 克以上 4 没有 随口味添加 三十八 您家的常用油是 1 色拉油 调和油 2 不固定 3 菜籽油 大豆油等植物油为主 4 猪油或牛油等动物油为主 三十九 您家做菜常用的烹饪方式是 1 凉拌 清蒸 2 快炒 3 煮 炖 焖 4 油炸 四十 您有食用腌制或油炸食品的习惯吗 1 没有 从不吃腌制或油炸食品 2 偶尔吃腌制或油炸食品 3 经常吃腌制或油炸食品 4 几乎天天吃 第二部分 行为习惯调查第二部分 行为习惯调查 一 您是烟民吗 1 不是 从不抽烟 2 是 每天抽烟 1 包以下 3 是 每天抽烟 1 2 包 4 是 每天抽烟 2 包以上 二 您经常醉酒吗 1 基本不喝 喝时也是少量 2 偶尔喝酒 不会醉酒 3 经常喝酒 偶尔醉酒 4 经常喝得酩酊大醉 三 您平均每周参加体育活动的时间为 1 天天参加 2 每周 3 次以上 3 每周 3 次以下 4 基本没有体育活动 四 您每天上下班使用的交通工具 1 步行 自行车 2 公共交通工具 3 不固定 4 私家车 五 您经常处在高度紧张的工作压力状态吗 1 不处于紧张压力工作状态 2 偶尔会有压力 3 经常处于紧张 压力状态 4 天天处在高度紧张 压力状态 六 您每天工作的时间平均为 1 6 8 小时 2 8 12 小时 3 6 小时以下 4 12 小时以上 七 您每天睡眠时间为 1 6 8 小时 2 8 小时以上 3 4 6 小时 4 4 小时以下 八 您经常外出应酬吗 1 偶尔外出应酬 2 从不外出应酬 3 经常外出应酬 4 天天外出应酬 九 您一日三餐按时进餐吗 1 按时 2 基本按时 3 很难按时 4 不按时 十 您每年做几次常规体检 1 每年两次 2 每年一次 3 两年一次 4 基本不做 第三部分 健康状况调查第三部分 健康状况调查 一 您认为自己的健康状况是 单选 A 好 B 一般 C 差 D 不清楚 二 您目前的体重状况是 男性正常体重 公斤 身高 100 女性正常体重 公斤 身高 105 A 正常 正负 10 B 轻度超重或偏轻 10 20 C 中度超重 20 30 D 重度超重 30 50 三 您排解大便情况是 单选 A 每天 1 2 次 B 两天 1 次 C 3 5 天一次 D 5 天以上一次 四 您目前的血压是多少 单选 A 120 80mmhg B 120 139 80 90mmhg C 140 159 90 99mmhg D 160 100mmhg 五 您目前的血脂状况如何 单选 A 正常 B 血脂偏高 但胆固醇正常 C 血脂 胆固醇均偏高 D 不知道 从来不查 六 您有缺钙的症状 腰酸 背痛 抽痉 关节疼痛等 吗 单选 A 从来没有 B 偶尔会有 C 经常会出现 D 每天都有 七 您目前空腹血糖是多少 单选 A 3 9 6 1mmol l B 6 1mmol l 以上 C 2 7mmol l 以下 D 不知道 从未测过 八 皮肤是人体的第一道防线 健康的皮肤应该是 温暖 润滑 呈淡粉色 无颜色改变 损伤 痤疮和皮疹等 下面是一些常见的皮肤问题 您有吗 多选 A 干燥脱屑 角质层过厚 B 色斑 C 皮肤瘙痒 D 痤疮 青春痘 E 脂溢性皮炎 F 毛囊周围淤血 G 皮肤弹性差 皱纹多 H 肤色呈苍白 黄色 褐色 暗灰色 F 以上都没有 九 您有下列眼睛问题吗 是哪些 多选 A 怕光 B 容易疲劳 视力下降 C 干眼病 眼睛自觉干燥并疼痛 D 夜盲 黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍 E 以上都没有 十 您有下列鼻部问题吗 多选 A 酒糟鼻 B 鼻翼两侧皮肤油腻 C 毛孔粗大 D 流鼻血 E 以上都没有 十一 您有下列口腔问题吗 多选 A 唇部干燥 脱皮 有细裂纹 B 口臭 C 口腔溃疡 D 牙龈出血 E 以上都没有 十二 您有以下症状吗 多选 A 经常感冒 身体酸沉 免疫力下降 B 头晕乏力 注意力不集中 记忆力下降 情绪低落甚至抑郁 C 嗜睡 经常困乏欲眠 睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉 睡眠质量下降 D 头痛 肩背腰痛 E 食欲不振 没胃口 吃什么都不香或根本不想吃 F 抽筋 G 痛经 H 心慌气短 头昏眼花 免疫力低下 脸色苍白 I 皮肤发痒 易长痘 手脚掉皮 J 性欲减退 男性出现阳痿 早泄 射精困难等 女性则出现性冷淡 阴冷 性恐惧等 K 经期不顺 L 易长老人斑 静脉曲张 肌肉血管弹性差 M 易衰老 比实际年龄看起来早衰 N 肝火旺 烦躁易怒 O 工作效率明显下降 P 体表温度低 手脚冰凉 Q 经常失眠 R 便秘 S 以上都没有 十三 您有下列疾病吗 多选 A 糖尿病 B 冠心病 C 高血压 D 高血脂 E 脑血管疾病 F 骨质疏松 G 胃炎 H 消化性溃疡 I 慢性肝炎 J 肝硬化 K 胰腺炎 L 慢性肾小球肾炎 M 肾病综合征 N 肾衰竭 O 恶性肿瘤 P 肥胖症 Q 以上都没有 十四 您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗 A 每天都根据自身需求适量补充 B 偶尔进行适量补充 不能坚持 C 从不补充任何营养品 D 每天补充大量营养品 十五 您服用过哪些营养保健食品 A 钙 锌等矿物质类 B 维生素类 C 细胞营养类 D 没有用过 调查表使用说明 调查表使用说明 本调查共分三个部分 第一部分为饮食习惯 40 项 第二部分为行为习惯 10 项 第三部分为健康状况 15 项 第一 二部分每题有四个答案 选择1得1分 选择2得2分 选择3得3分 选择4得4分 将第一部分饮食情况和第二部分行为习惯二项分值相加 根据最终分值找到对应的饮食行为习惯评估 第一 二项合计总分数 第一 二项合计总分数 得分得分 50 7050 70 A A级标准级标准 黄金级黄金级 祝贺您 能达到这个级别的人并不多 说明您非常了解如何健康地安排饮食 有良好的饮食健康 意识和生活习惯 有高水准的饮食安全与营养方面的知识 得分得分70 10070 100 B B级标准级标准 白银级白银级 您有一定的饮食安全与营养知识 有较好的健康饮食和行为习惯 您的健康饮食和行为习惯还有 可以提升的地方 以便减少一些常见疾病的发生 提高生活质量 得分得分100 150100 150 C C级标准级标准 青铜级青铜级 您的饮食和行为习惯很不合理 已经处在亚健康状态 如再不及时调整自己的饮食结构和生活习 惯 某些潜在的威胁与疾病会有机可乘 所以您需要关注饮食健康方面的信息 以获取更多的食 品安全与营养方面的知识 提高健康意识 注重改变 调整健康饮食方式和生活习惯 您的机体 可能已经存在一些常见疾病的危险因素 生活质量有所下降 得分得分150 200150 200 D D级标准级标准 生铁级生铁级 很遗憾 您的饮食和行为习惯非常不健康 处在比较严重的亚健康状态 如果不加以改变 饮食 与生活习惯对身体造成的损害会以您意想不到的方式显现出来 影响您及您的家庭幸福 某些常 见疾病可能已经处于萌芽状态 为了您和您的家人的健康与幸福 请您马上对你的饮食方式和行 为习惯做出调整 密切关注饮食健康并进行相关咨询 重新规划 改善现在的饮食和生活习惯 提高您的生活质量 饮食习惯指导 饮食习惯指导 1 1 2 2 3