二甲中医院重点中医专科医疗质量考核标准2015

中医重点专科医疗质量考核标准 中医重点专科医疗质量考核标准 20152015 年上半年 年上半年 总分 100 分 得分 分 检查人员 检查时间 年 月 日 考核指标考核要点评分细则分 值 扣 分 得 分 1 首诊负责制 度 严格落实首诊负责制 不允许出现任何推诿 延误救治现象 如有患者因病情需要抢救 留观 会诊 住院 转科或转院等情形的 首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理 根据患者和各科室 部门的投诉意见 发现未落实首诊 负责制的 不得分 1 1 积极完成院内会诊任务 一般会诊 应 邀医师在 24 小时之内完成 急会诊到位时 间 10 分钟 参考其他科室意见和会诊登记本 拒绝院内会诊的 发 现一次不得分 院内急会诊到位时间超时一次扣 0 5 分 会诊登记本有缺陷 每项扣 0 5 分 1 2 会诊制度 2 邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊 的按规定执行 并作好记录 未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的 发现一次不得分 1 3 危重患者抢 救制度 科室人员具备紧急抢救能力 按规定开展危 重患者抢救工作 并做好抢救记录 根据抢救记录本 抽查 2 份抢救记录 未按规定对危重 患者实施抢救的 1 份扣 0 5 分 1 4 查对制度医师开医嘱 处方及护士执行医嘱等医疗过 程中 严格执行查对制度 未严格执行查对制度 发现一次扣 1 分 1 5 医师值班 交接班制度 科室应设 三线医师负责制 提前制定排 班表 包括节假日 如有需要调换班的 应提前向科主任说明 严禁出现塌班 空岗 现象 值班医师应认真完成值班工作 并做 好交接 每日晨会交接一次 危重病人应做 到床旁交接班 根据排班表及考勤情况 出现 1 次塌班 空岗现象的 不得分 查交接班本和科主任查房记录本 并实地考察 不符合早交班流程及要求的 每项扣 0 5 分 不符合科 主任查房流程及要求的 每项扣 0 5 分 3 6 新技术准入 制度 开展新技术 新项目按规定申报 审批 发现科室私自开展新技术未申报并获批的 每项扣 0 5 分 已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的 每项技术扣 0 5 分 1 规规 章章 制制 度度 1010 分分 7 健全科室管理 工作制度 岗位职责 并落实 科室管理 工作制度以及岗位职责不齐全 每项扣 0 5 分 抽查员工不知晓岗位职责 每人扣 0 5 分 1 1 成立科室质量与安全管理小组 制定质无医疗质量持续改进记录本 不得分 记录不完善 每 1 量控制工作计划并落实 项扣 0 5 分 2 按要求制定专科建设发展规划及年度工 作计划 工作计划中本专科发挥中医药特色 优势和提高中医临床疗效的具体措施 未制定专科建设发展规划 不得分 无年度工作计划 扣 0 5 分 未制定专科发挥中医药特色优势和提高中医 临床疗效的具体措施 扣 0 5 分 措施未落实 每项扣 0 5 分 2 2 合理检查 DR 检查阳性率 50 CT 检 查阳性率 60 根据放射科 信息科统计资料 DR 检查阳性率 CT 检查 阳性率每降低 5 扣 0 5 分 1 3 合理用药 药占比符合医院相关规定 根据药剂科统计资料 每超 1 扣 1 分 2 4 合理使用抗菌药物 抗菌药物各项指标 符合医院相关规定 根据药剂科 检验科 医务科 院感科统计资料 每项 指标每超过或降低 1 扣 0 5 分 2 5 中药各项指标及非药物中医技术治疗人 次比 针灸科 符合医院相关规定 根据药剂科统计资料 中药指标每超过或降低 1 扣 0 5 分 非药物中医技术治疗人次比每降低 1 扣 0 5 分 2 6 专科服务量在相应级别中医同专业科室 中领先 门诊量 出院人数逐年增加 根据信息科统计资料 门诊量未逐年增加 扣 0 5 分 出院人数未逐年增加 扣 0 5 分 1 7 中医治疗率 60 优势病种住院中医治 疗率 70 根据信息科统计资料 中医治疗率 60 扣 0 5 分 优 势病种住院中医治疗率 70 每个病种扣 0 5 分 1 质量控制质量控制 1313 分分 8 确定的优势病种应具有明显的中医药特 色优势 中医疗效突出 居本专科收治病种 前列 查信息科统计资料 优势病种达不到收治病种前列 扣 1 分 1 1 科室制定至少 3 个以上常见病及优势病 种中医诊疗方案 并体现本科室特色 诊疗 方案基本要素齐全 无中医诊疗方案 不得分 每少一个病种 扣 2 分 诊 疗方案基本要素 中西医病名 诊断 治疗 难点分析 疗效评价等 不齐 每个病种每项扣 0 5 分 未体现本 科临床特色 每个病种扣 1 分 4 2 医师掌握本专科诊疗方案 抽查 2 名医师 未掌握 每人扣 2 分 部分掌握 每人 扣 1 分 4 中中 医医 药药 特特 色色 1919 分分 中医优势病种中医优势病种 8 8 分分 3 定期 至少每年一次 对优势病种诊疗 方案实施情况和中医临床疗效进行分析 总 结和评价 提出优势病种的中医治疗难点 并有明确的解决思路和措施 半年不考核 未定期对中医优势病种的实施情况和临床疗效进行分析 总结 评价 每个病种扣 1 分 分析 总结 评价不到 位 酌情扣分 未开展难点分析或难点分析不符合要求 每个病种扣 1 分 未提出解决难点的思路和措施 每个 病种扣 1 分 0 1 科室至少选择 2 个病种进行中医临床路 径管理 未实施中医临床路径管理 不得分 少 1 个病种扣 1 分 2 2 医师掌握本专科常见病及优势病种临床 路径 抽查 2 名医师 未掌握中医临床路径 每人扣 2 分 掌 握不全面 每人扣 1 分 4 中医临床路径中医临床路径 6 6 分分 3 每年对中医临床路径的实施情况进行统 计分析 提出完善和改进路径标准的建议 半年不考核 未对中医临床路径的实施情况定期统计 分析 不得分 未提出改进措施 扣 1 分 0 中医服务项目中医服务项目 2 2 分分 按要求开展中医特色服务项目 根据本科室开展中医特色服务项目清单 随机抽查 2 项 开展情况 未开展 每项扣 1 分 2 专科诊疗技术专科诊疗技术 3 3 分分 至少有 3 项专科技术及特色疗法的操作规范 并在临床中应用 医师熟练掌握本专科技术 及特色疗法 未制定 3 项及以上本专科技术及特色疗法操作规范 每 少 1 项扣 1 分 抽查两名医师 不能熟练掌握专科技术 及特色疗法 每人扣 0 5 分 3 专科中药制剂专科中药制剂制定专科中药制剂研究计划并实施 临床应 用专科中药制剂 3 种 暂不考核 三乙标准 重点专科研究室重点专科研究室建立重点专科研究室 开展提高中医临床疗 效的专科研究工作 暂不考核 三乙标准 1 严格执行 中医电子病历基本规范 入 院记录四诊资料完整 首次病程记录体现理 法方药一致 病程记录体现理法方药一致 中医方药记录格式及书写符合 中药处方格 式及书写规范 要求 辩证使用中成药 含 中药注射剂 专科诊断水平和中医疗效水平 较高 中医辨证论治准确率达到 100 抽查 10 份 骨伤科 5 份 归档病历 四诊资料不完整 每份扣 0 5 分 首次病程记录理法方药不一致 每份扣 0 5 分 病程记录理法方药不一致 每份扣 0 5 分 中 医方药记录格式不符合要求 每份扣 0 5 分 使用中成 药无记录 未辩证或辩证不正确 每份扣 0 5 分 辨证 论治不准确 每份扣 0 5 分 6 3 2 落实三级医师查房制度 上级医师正确指 导下级医师进行中医药诊治工作 抽查 10 份 骨伤科 5 份 归档病历 可与第 1 条同时查 上级医师查房记录中无辩证分析与治疗法则 处方 用药要点讲解记录 每份扣 0 5 分 上级医师对下级医 师的诊疗缺陷未及时纠正 每份扣 0 5 分 4 2 医医 疗疗 文文 书书 2929 分分 病病 历历 2727 分分 3 落实疑难病例讨论制度 及时开展病例讨 论 提高中医诊治急危重症 疑难病的水平 查疑难病例讨论记录本 并抽查 2 份讨论病例 未开展 急危重症 疑难病例讨论 不得分 讨论中无中医内容 2 每份扣 0 5 分 4 落实死亡病例讨论制度 查死亡病例讨论记录本 并抽查 2 份死亡病例 未按规 定开展死亡病例讨论 每份扣 0 5 分 2 5 严格执行临床输血相关法律 规范 加强 临床医师输血知识教育与培训 严格掌握输 血适应症 开展输血全过程质量管理监控与 效果评价 及时识别输血不良反应 并采取 应急措施 抽查 3 份归档输血病历 无临床用血申请单 每份扣 0 5 分 申请单缺项酌情扣分 未签署 输血治疗知情 同意书 每份病历扣 0 5 分 未落实输血前相关检测规 定 每份病历扣 0 5 分 输血过程信息及效果评价不完 整 每份病历扣 0 5 分 发生输血不良反应未及时采取 应急措施并记录在病历中 每份扣 0 5 分 输血科同时 扣分 3 6 中医优势病种诊疗方案在临床中得到应用 抽查 3 份优势病种的归档病历 未执行本科诊疗方案 即基本的诊断 治疗思路 方法和技术应用与诊疗方案 不符每份扣 1 分 部分执行 每份扣 0 5 分 4 7 常见病及优势病种中医临床路径在临床中 得到应用 抽查 2 份中医临床路径的归档病历 无临床路径表单 每份病历扣 1 分 未执行临床路径 每份病历扣 1 分 部分执行 每份病历扣 0 5 分 3 8 落实抗菌药物临床应用相关规定 可在上述备查病例中同时检查 发现使用抗菌药物不符 合规定的 每份扣 0 5 分 1 9 制定常见病种围手术期中医诊疗方案 手 术病例能正确配合使用中医药治疗 骨伤科 加查 未制定围手术期中医诊疗方案 不得分 抽查 2 份围手 术期诊疗方案病种的病例 未按诊疗方案正确配合使用 中医药 每份病历扣 1 分 0 2 归档病历归档病历 10 落实手术安全核查和手术风险评估制度 患者病情评估和术前讨论制度 患者知情同 意制度等 手术全过程和术后注意事项及时 准确地记录在病历中 手术的离体组织应做 病理学检查 明确术后诊断 骨伤科加查 抽查 3 份手术病历 未按规定填写手术安全核查表 手 术风险评估表的 每份扣 0 5 分 未按规定签署手术知 情同意书的 每份扣 0 5 分 未进行患者病情评估和术 前讨论的 每份扣 0 5 分 未按规定书写术后病程记录 的 每份扣 0 5 分 肿瘤手术离体组织未作病理学检查 每份扣 0 5 分 0 3 在架病历在架病历科室按要求及时完成在架病历书写 随机抽取在架病历进行检查 发现问题 每项扣 0 5 分 2 处方处方 4 4 分分1 中药处方格式及书写符合 中药处方格式抽查 10 张门诊中药饮片处方 处方格式及书写不符合要 2 及书写规范 的要求 求 每张扣 0 5 分 2 严格执行 中成药临床应用指导原则 抽查 10 张中成药处方 无病名诊断 症候诊断 每张扣 0 5 分 用药不合理 不合理配伍 不符合联合用药原 则 每张扣 0 5 分 中成药使用剂量 用法错误 每张 扣 0 5 分 2 1 按要求配置 应用中医诊疗设备 根据科室中医诊疗设备清单 抽查 2 种设备的使用情况 未使用 不得分 员工不能熟练操作设备 每人扣 0 5 分 2 设施设备管理设施设备管理 4 4 分分 2 科室有专人管理抢救药品 器材 设备 定期检修 保养 消毒 及时补充 班班清 点交接 随时处于齐全备用状态 无专人管理抢救药品 器材 设备 扣 1 分 交接不清 扣 0 5 分 不能随时取用 扣 0 5 分 2 1 执行 危急值 报告制度 熟悉工作流程 查 危急值 报告登记本 登记有缺陷 每项扣 0 5 分 抽查科室人员不熟悉工作制度 流程 危急值项目的 每人扣 0 5 1 5 分 对危急值未积极处理的 一次扣 1 分 2 3 执行主动报告医疗安全 不良 事件制度 熟悉工作流程 科室发生医疗差错 应积极 处理并作好记录 及时上报相关职能科室 抽查科室人员不熟悉 主动报告医疗安全 不良 事件 制度和工作流程 的 每人扣 0 5 分 查科室差错事故 登记本 结合平时检查情况 科室发生医疗差错未及时 处理并记录的 一次扣 1 分 未及时上报相关职能科室 一次扣 1 分 2 4 科室发生医疗纠纷应积极处理 不能处理 的应及时上报医务科 同时配合医务科调查 科室发生一次医疗纠纷 经鉴定负主要责任扣 5 分 负 次要责任扣 2 分 经协商赔付解决的视情节严重程度扣 1 5 分 5 医疗安全医疗安全 1010 分分 4 按照规定上报药物不良反应及药害事件 根据药剂科资料 发现未按规定上报药品不良反应及药 害事件 每例扣 0 5 分 药剂科同时扣分 1 人员培训人员培训 1010 分分 1 有本专科学术经验继承工作计划和措施 有明确的名老中医学术继承人 学术继承人 掌握名老中医学术经验 名老中医的学术思 想及实践经验在专科临床中得到应用 无本专科学术经验工作计划和措施或未开展名老中医学 术经验继承工作 不得分 无明确的学术继承人 扣 0 5 分 学术继承人未掌握名老中医的学术经验 扣 0 5 分 不能提供原始跟师记录 论文等相关学习材料 扣 0 5 分 1 2 科内业务学习每月不少于 2 次 每次参加 人员比例大于 80 有培训计划 培训资料 并记录 查业务学习记录本 科内未按规定组织业务学习 每少 一次扣 0 5