虎门镇“9.27”一般高处坠落事故调查报告

虎门镇虎门镇 9 279 27 一般高处坠落事故一般高处坠落事故 调查报告调查报告 2018 年 9 月 27 日 17 时左右 位于虎门镇南栅社区五区 的东莞市永续电子有限公司发生一起一般高处坠落事故 事故 造成 1 人死亡 直接经济损失约 55 万元 事故发生后 根据有关法律规定 经市人民政府批准 2018 年 10 月 8 日成立了由虎门镇副镇长任组长 镇安监 公 安 监察 人力资源 社保 住建 城管 工会等多个部门派 员组成的虎门镇 9 27 一般高处坠落事故调查组 事故调查组按照 科学严谨 依法依规 实事求是 注重实 效 的原则 通过现场勘查 证人证言 调查取证 基本查明了 事故发生经过 分析了事故原因 认定了事故性质和责任 提 出了对责任方 责任人员的处理建议 并针对事故原因及暴露 的突出问题 提出了相关防范措施 现将有关情况报告如下 一 事故相关单位和人员情况事故相关单位和人员情况 东莞市永续电子有限公司 统一社会信用代码 91441900570172082n 类型 有限责任公司 自然人独资 住所 东莞市虎门镇南栅五区上南路 6 巷 3 号厂房 法定代表 人 王必芳 注册资本 人民币伍拾万元 成立日期 2011 年 03 月 17 日 营业期限 长期 经营范围 产销加工 电子产 品五金 货物进出口 依法须经批准的项目 经相关部门批 准后方可开展经营活动 欧云兴 散工 和东莞市永续电子有限公司负责人刘大候 口头协商 将东莞市永续电子有限公司新建铁皮棚杂物房建设 工程项目 以下或简称 该工程 承揽施工 双方书面报价约 定工程款为 44000 元 没有签订相应的合同和安全生产管理协 议 肖学平 死者 男 汉族 出生日期 1965 年 8 月 14 日 53 岁 身份证号 户籍地址 四川省渠县青龙乡烟灯村 二组 49 号 肖学平是欧云兴聘请搭建杂物房彩钢瓦的散工 没有签订合同和安全生产管理协议 没有购买社保 没购买商 业保险 欧云兴 男 汉族 出生日期 1973 年 3 月 11 日 45 岁 身份证号码 户籍地址 四川省渠县青龙乡寿桥村二组 28 号 现住虎门镇南栅社区南涌口 欧云兴是东莞市永续电子有限公 司承接搭建杂物房彩钢瓦项目的业务洽谈人 欧云兴老乡工友 肖学平 罗富成 陈华平 陈长江共 5 人 口头约定除购买材 料外 剩余款项平分 没有签订合同和安全生产管理协议 罗富成 男 汉族 出生日期 1959 年 5 月 1 日 59 岁 身份证号码 户籍地址 四川省渠县望江乡魁字村一组 121 号 现住虎门镇南栅市场八行坊四巷 10 号 是杂物房彩钢瓦搭 建人员之一 没有签订合同和安全生产管理协议 陈华平 男 汉族 出生日期 1966 年 10 月 3 日 53 岁 身份证号码 户籍地址 四川省渠县青龙乡石河村三组 42 号 现住虎门镇南栅南冲口旧村四巷 8 号 是杂物房彩钢瓦搭建人 员之一 没有签订合同和安全生产管理协议 陈长江 男 汉族 出生日期 1963 年 4 月 4 日 55 岁 身份证号码 户籍地址 四川省渠县青龙乡社区七组 33 号 现住虎门镇南栅社区元头村 10 巷 9 号 是杂物房彩钢瓦搭建人 员之一 没有签订合同和安全生产管理协议 二 事故发生经过和应急救援及善后处理情况二 事故发生经过和应急救援及善后处理情况 一 事故发生经过 一 事故发生经过 东莞市永续电子有限公司因生产经营需要的原因 在原厂 区后面搭建一个铁皮棚用来临时存放铝铁废料 2018 年 9 月 17 日欧云兴 散工 向东莞市永续电子有限公司负责人刘大候交 流协商 将东莞市永续电子有限公司新建铁皮棚杂物房建设工 程项目承揽施工 双方书面报价约定工程款为 44000 元 但没 有签订相应的合同 2018 年 9 月 20 日 欧云兴同合伙承揽施 工项目的老乡工友肖学平 罗富成 陈华平 陈长江共 5 人进 入施工现场进行作业 几人口头约定除购买材料外 剩余款项 平分 2018 年 9 月 27 日 该工程地面水泥已硬化 四面墙已砌 好 正准备安装铁皮瓦 欧云兴和罗富成在房顶接铁皮瓦 陈 长江站在梯子上 肖学平站在脚手架上 陈长江和肖学平两人 抬着铁皮瓦递给房顶人员 陈华平在地面帮忙递铁皮瓦 大约 下午 16 点 30 分左右 当陈长江和肖学平抬着铁皮瓦递给房顶 的欧云兴和罗富成时 突然刮来一阵风 被风吹到的铁皮棚冲 击到了肖学平 肖学平站立不稳就从脚手架上坠落到地面 当 时肖学平不能说话 但手脚还能动 二 事故应急救援及善后处理情况 二 事故应急救援及善后处理情况 事故发生后 欧云兴 陈华平 陈长江 罗富成 4 人对肖 学平进行了 拉痧 简易抢救 10 分钟后 他们 4 人借来 1 辆三 轮车 让肖学平趴在一个人肩膀上 送往虎门南栅广济医院进 行抢救 医生对肖学平做了手术 送进重症监护室观察治疗 由于肖学平重型脑颅损伤过重 经医院医务人员大力抢救无效 于 2018 年 9 月 30 日下午 4 时 30 分左右死亡 接到事故报告后 市 镇两级政府高度重视 虎门镇安监 公安 城管 住建 南栅社区安全办等相关部门单位的领导及工作人员成立了事故 调查组并召开工作协调会议 进行事故调查及善后处理工作 并责令该施工场所停止建设 2018 年 10 月 7 日东莞市永续电 子有限公司与死者家属达成赔偿协议 并将死者遗体火化 目 前 事故善后处理和赔偿工作已全部完毕 没有出现因此引发 的社会不稳定情况 三 事故现场技术勘察及技术分析三 事故现场技术勘察及技术分析 涉事铁皮棚位置在虎门镇南栅五区上南路 6 巷 3 号 铁皮 棚占地面积约 80m2 平面呈三角形 墙体为钢柱加砖体结构 顶部为钢横梁加盖铁皮瓦 顶部南高北低 南部高为 3 5m 北 部高为 3 2m 在坠落高度基准面 2m 或 2m 以上有可能坠落的高处进行 的作业 称为高处作业 经现场勘查 死者坠落前站立的脚手 架作业平面距地面高 2m 工作平台只在一边平铺了一块由 14 根竹竿绑扎成的脚踏板 还有约一半平台面积空置 工作平台 四周未安装防护栏杆 事故发生时 肖学平站在脚手架平台 陈长江站在梯 子上两人协同抬起铁皮传递到房顶作业人员 铁皮长 6m 宽 0 86 m 作业时突然迎面刮来一阵风 因铁皮面积较大 阵风 使铁皮承受的风压传递到肖学平身上 致使肖学平身体失衡 从 2m 高的脚手架上坠落到地面 四 依据四 依据 企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准 gb6441 86 对 对 此次事故进行辨识 结果如下 此次事故进行辨识 结果如下 事故类别 高处坠落 伤害分析 1 受伤部位 颅脑等 2 受伤性质 多伤害 3 起因物 风 4 致害物 地面 5 伤害方式 坠落 6 不安全状态 突起阵风 7 不安全行为 起风时高处搬运铁皮 伤害程度 死亡 1 人 五 事故造成人员伤亡和直接经济损失情况五 事故造成人员伤亡和直接经济损失情况 据东莞市虎门镇南栅广济医院开出的居民死亡医学证明 推断 书 死者肖学平的死亡原因为脑疝 事故造成 1 人死亡 死者肖学平 男 汉族 出生日期 1965 年 8 月 14 日 53 岁 身份证号 户籍地址 四川省渠 县青龙乡烟灯村二组 49 号 事故造成直接经济损失约人民币 55 万元 六 事故原因及性质分析六 事故原因及性质分析 1 直接原因 直接原因 施工作业过程中突发阵风 高举的铁皮被阵风掀起 铁皮 承受的风压传递到肖学平身上 致使肖学平身体失衡 坠落至 地面 2 间接原因 间接原因 肖学平等人在进行现场作业时未进行风险分析确认 缺乏 安全意识 在作业时没了解天气情况 阵风天气进行高处铺板 作业 未采取相应安全防护措施 未佩带安全帽 安全绳 3 事故性质 事故性质 经公安机关调查核实 肖学平死亡事件已排除他杀 谋杀 自杀等因素 经事故调查组调查认定 该事故是一起生产安全 责任事故 七 事故责任认定和处理七 事故责任认定和处理 一 责任认定 一 责任认定 1 东莞市永续电子有限公司未取得 建设工程规划许可证 进行建设 违反了 中华人民共和国城乡规划法 的规定 存在违法建设行为 2 肖学平在进行现场作业时未进行风险分析确认 缺乏安 全意识 作业时没了解天气情况 阵风天气进行高处铺板作业 没有制定施工组织方案 没有按要求佩戴符合国家或者行业标 准的劳动防护用品 没有设置安全防护设施 作业中使用的脚 手架工作平台脚踏板未使用专用踏板 工作时没有将踏板满铺 工作面 违规冒险蛮干 在事故认定上 肖学平负有责任 二 处理建议 二 处理建议 1 东莞市永续电子有限公司未取得 建设工程规划许可证 进行建设 违反了 中华人民共和国城乡规划法 第四十条 第一款的规定 存在违法行为 建议由城市综合管理部门对东 莞市永续电子有限公司进行行政处罚 2 鉴于肖学平在事故中死亡 建议不再追究其责任 3 其他法律责任 在本次事故中 如相关的民事法律责任 建议双方当事人通过其他法律途径解决 八 事故防范和整改措施八 事故防范和整改措施 为防范类似事故再次发生 建议相关行政部门要加强对所 属行业的监管 生产经营单位在生产过程中要落实如下措施 1 相关部门要贯彻落实安全生产整改工作 深入推进工地 施工安全专项治理活动 加强施工现场安全监管 强化实际操 作和现场安全培训 加强作业人员现场管理 对工人应进行经 常性的安全教育 严禁违规冒险操作 提高施工人员的安全