中国幽门螺杆菌感染共识讲课

幽门螺杆菌诊治进展,一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病,1 幽门螺杆菌（Hp）与上消化道疾病关系密切 慢性胃炎的主要病因 消化性溃疡的重要致病因子 胃MALT淋巴瘤的诱发因素之一 胃癌的起动因子之一 增生性息肉的发病可能有关2 根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施,(1)非侵入性检查 血清学方法、呼气试验及粪便Hp抗原检测等。(2)侵入性检查(胃镜依赖方法) 形态学、微生物学和分子生物学技术。,二、Hp感染的诊断1. 检测方法,常用Hp检测方法的敏感性及特异性对比,检测项目敏感性(%)*特异性(%)*现症感染的诊断方法细菌培养7092100组织学检查(HE Warthin-Starry93999599 银染或改良Giemsa染色)尿素呼气试验9098.98999快速尿素酶试验75987098粪便抗原检测89968794曾经感染的诊断方法血清Hp抗体88998699* 此为部分文献资料报告的结果，临床中可因技术方法不同有很大的差异 两者均为尿素酶依赖性试验,2. 诊断标准和根除标准,临床诊断 任一项现症感染诊断方法阳性 可诊断为Hp阳性；科研诊断 细菌培养阳性或其他任两项阳性 血清学检查单独可用于大样本的 流行病学调查。,（1）诊断标准,（2）根除Hp疗效判断,用于明确是否根除时，建议首选非侵入性的尿素呼气试验、粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶试验；复查应在Hp根除治疗结束至少4周后进行。内镜下活检最好同时取胃窦胃体各一块粘膜。,3.检测注意事项,应用抗菌素、铋剂及有抗菌作用的中药者，应停药至少4周后检测。应用抑酸药者停药至少两周进行检测。消化性溃疡活动性出血，严重萎缩性胃炎，胃恶性肿瘤会导致尿素酶依赖试验假阴性。可采用多种方法获得更可靠结果。残胃者用UBT（尿素酶试验）不可靠。,三、HP的治疗,原则：(1) 确定根除治疗的适应症；(2)选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范 围Hp及其它细菌对抗生素的普遍耐药性。,Hp的根除指征,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 中华消化杂志 2012:32(10),655,HP成人中感染率：40-60%耐药率：甲硝唑60-70%，克拉霉素20-38%，左氧氟沙星30-38%，阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药很低 1-5%。,Hp的耐药情况,Hp根除推荐的治疗方案,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 中华消化杂志 2012:32(10),655,青霉素过敏推荐方案：C+左氧，C+F, T+M或F, C+M对铋剂有禁忌症者，或证实HP耐药仍较低地区，可用标准三联方案（PPI+A+C或PPI+C+M)，序贯疗法(前5天PPI+A，后5天PPI+C+M)或伴同疗法(PPI+A+C+M)。选择其中任何一种方案行初次治疗，疗程10-14天。代号说明： PPI (质子泵抑制剂): 目前有埃索米拉唑 (E) 20mg、雷贝拉唑（R）10mg、兰索拉唑（L）30mg、奥美拉唑（O）20mg; RBC（枸椽酸铋雷尼替丁）350mg; A 阿莫西林；C 克拉霉素；M 甲硝唑；T 四环素；B 铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；F 呋喃唑酮。,如初次治疗失败，选择其他任何一种方案行补救治疗。2次治疗失败，再次评估治疗的风险及获益，胃MALT淋巴瘤，有并发症史的消化性溃疡，有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎，以胃体为主的胃炎，严重萎缩性胃炎）或胃癌家族史者，根除获益较大。有条件可药敏试验，但作用可能有限。如为补救治疗，建议间隔2-3个月。,四、 Hp根除失败的原因和对策,1. 失败原因细菌因素宿主因素环境因素,细菌因素（1）Hp耐药影响 rdxA基因突变对甲硝唑耐药（30%70%） 23srRNA基因突变对克拉霉素耐药（10%15%） 青霉素结合蛋白(PBP)-D表达改变对阿莫西林耐药 靶酶DNA旋转酶改变，gyrA基因突变对喹诺酮耐药,细菌因素（2）Hp毒力因子影响 感染菌株者Hp根除率高。（3）Hp定植部位影响 胃窦和胃体交界处Hp因结构不同致生物学行为不同，对抗生素不敏感，故疗效差。 PPI胃窦Hp 疗效差 胃体Hp,宿主因素（1）宿主基因型的影响 细胞色素基因型影响PPI方案疗效； 因PPI通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。（2）胃内pH的影响 某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低； 如阿莫西林、环丙沙星降低10倍，头孢氨苄降低16倍； 故加用抑酸剂胃内pH、增强活性疗效好。,宿主因素（3）患者依从性的影响 经济条件 好者（根除率97.4） 就诊条件 差者（根除率58.8，易生Hp耐药） （4）机体免疫状态的影响 患者血清白介素4者疗效差。,依从性,宿主因素（5）性别年龄的影响 对甲硝唑克拉霉素耐药率：女性男性；老年中青年（6）吸烟的影响 Hp根除率：吸烟者33；不吸烟者88。 吸烟使甲硝唑生物活性生物转化，耐药增加，疗效差。（7）不同疾病影响 Hp根除率：DU FD, 全胃炎胃窦炎; Hp耐药率：DUFD。,环境因素（1）生活环境 经济状况文化程度居住条件卫生习惯饮用水源等。（2）治疗方法 方案药物选择药物剂量 剂型服药时间 次数疗程不良反应等。,（1）严格掌握Hp根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案；（2）联合用药，避免使用单一抗生素或抗