疼痛护理管理新进展讲义2013.61

疼痛护理管理新进展,上海市第六人民医院护理部许燕玲,1995年，美国疼痛学会主席James Campbell 疼痛列为第五大生命体征2001年亚太地区疼痛论坛： 消除疼痛是患者的基本权利2002年8月第10届IASP（国际疼痛大会） 慢性疼痛是一种疾病,疼痛的概念,“世界镇痛日”的概念 2004年始国际疼痛学会（IASP）确定： 每年10月的第三个星期一为“世界镇痛日（Global Day AgainstPain）”，并冠以一个主题，成为一个年度即“世界镇痛年（Global Year Against Pain）”关注的焦点。 举办镇痛日活动就是要传递必要的信息,疼痛的概念,“世界镇痛年” 2008年始国际疼痛学会（IASP）确定： 每年10月的第三个星期一到次年10月第二个星期日这一年定为“世界镇痛年（Global Year Against Pain）” 20082009的主题是“抗击癌痛年”,疼痛的概念,世界镇痛日主题2005年主题：“免除疼痛是患者的基本权利”2006年主题：“关注老年疼痛”2007年主题：“关注女性”2008年主题：“全球女性疼痛防治年” 2009年主题：“抗击骨骼肌肉疼痛年” 2010年主题：“关注急性痛”2011年主题“消除头痛、身心健康”2012年主题“关注内脏疼痛”,麻醉师术前访视时介绍镇痛泵病人术前自愿选择镇痛泵护士对病人的镇痛问题进行解答,各部门对疼痛管理的实施,手术科室,麻醉护士每天到病房进行术后访视 镇痛效果、处理镇痛中问题、资料积累病房护士每班对病人的疼痛情况进行 评估、观察、措施、记录护士观察、记录镇痛药物的副作用,各部门对疼痛管理的实施,病房护士每天对术后患者疼痛护理 评估患者的疼痛及镇痛效果 给予疼痛护理措施 做好疼痛评估记录,各部门对疼痛管理的实施,镇痛方法病人自控镇痛（电子PCA镇痛）一次性机械镇痛泵镇痛,各部门对疼痛管理的实施,PCEA 阿片类麻醉性镇痛药物 +局部麻醉药PCVA 阿片类麻醉性镇痛药物,各部门对疼痛管理的实施,肌肉注射镇痛药： 度冷丁 强痛定 吗啡 口服给镇痛药： 即释吗啡 奇曼丁 直肠给镇痛药： 消炎痛栓,各部门对疼痛管理的实施,关节腔注射：消炎镇痛润滑营养 透明质酸钠、玻璃酸钠 皮肤、粘膜给药： 多瑞吉 利多卡因 辣椒素 肛周皮下点状注射（痔科） 1%亚甲兰0.75%布比卡因,各部门对疼痛管理的实施,根据患者的情况和需求实施： 无痛胃镜、肠镜诊疗技术,各部门对疼痛管理的实施,胃肠镜检查室,开展无痛人流护士负责提供登记、预约服务麻醉师实施麻醉镇痛，护士配合术后观察,各部门对疼痛管理的实施,妇科门诊,成立于2001年8月由原麻醉科医师担任科主任、博导配2名护士：具有ICU、手术室工作经验 配合常规镇痛治疗、护理 配合神经阻滞治疗（C臂机）,各部门对疼痛管理的实施,疼痛门诊,分工,1、急慢性腰腿痛（包括因锥管狭窄引起） 2、颈、肩上肢痛（颈椎间盘突出所致） 3、骨关节痛（包括脊柱小关节退行性变）,主要诊疗的疾病,4、神经痛（带状疱疹、各种术后遗神经痛） 5、晚期肿瘤疼痛（脏器粘连、神经牵拉） 6、神经血管性疼痛（顽固性、跳动感）,主要诊疗的疾病,1、神经阻滞：局部注射多种消炎痛药物 2、药物治疗：口服或经皮吸收药物 3、关节腔注射,各部门对疼痛管理的实施,主要治疗手段,4、影像学定位下的治疗：神经阻滞 5、脊髓神经电刺激 6、永久性鞘内药泵植入 7、理疗：经皮神经电刺激和超激光辅助治疗,主要治疗手段,掌握癌痛护理相关知识 掌握和实施癌痛评估的原则和方法 癌痛诊疗的规范和方法 创建癌痛规范化治疗示范病房,各部门对疼痛管理的实施,肿瘤科,疼痛的评估方法,NoMildModerateSevereVeryWorstpainpainpainpainseverepossiblepainpain,05主诉疼痛量表（VRS0 5),Nopain,0100评分量表（NRS 0100）,面部表情的疼痛评分量表,01 2 3 4 5 6 7 8 9 10,010 疼痛量表（NRS 010）,No Moderate Worst pain pain possible pain,0123456789 10,Worstpossiblepain,常规评估原则主动询问、评估癌症患者疼痛病情、纪录应在患者入院后8小时内完成对有疼痛症状患者，常规疼痛监测和纪录鉴别疼痛爆发性发作的原因,癌痛评估,量化评估原则重点：最近24小时内最严重和最轻疼痛程度在患者入院后8小时内完成癌痛量化评估通常使用;数字分级法（NRS） 表情评估量表、主诉疼痛程度分级法（VRS）,癌痛评估,全面评估原则对患者疼痛病情及病情进展全面评估应在患者入院后24小时内进行首次全面评估在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时原则上每月不少于2次通常使用简明疼痛评估量表（BPI）,癌痛评估,动态评估原则持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况 疼痛程度、性质变化情况、爆发行疼痛发作 疼痛减轻及家中因素、止痛治疗的不良反应动态评估对药物止痛治疗计量滴定尤为重要应纪录用药种类及计量滴定、疼痛程度、病情,癌痛评估,按三阶梯的治疗原则实施 阶梯1 非阿片类 辅助药 阶梯2 弱阿片类非阿片类 辅助药 阶梯3 强阿片类非阿片类 辅助药,肿瘤科,确定疼痛管理护士岗位麻醉科疼痛护理专职护士1名疼痛门诊专职护士2名胃肠镜室护士5名培养疼痛专科护士3名 急性痛、慢性痛、癌痛,护理部在疼痛管理网络中的作用,镇痛泵配置专职护士1名根据协定处方数量配置镇痛泵药剂师负责管理麻醉药品、核对镇痛泵配置麻醉科疼痛专职护士负责提供每天需求量每日预配一定数量的镇痛泵用于急诊病人,培训全体护士疼痛护理知识制定护士疼痛管理的相关制度制定疼痛评估护理记录样板册开展疼痛护理的相关研究,督查疼痛护理管理落实情况督查“疼痛”作为第五生命体征的落施督查护理书写对疼痛评估的记录测评病人对疼痛护理的满意度,加强疼痛护理中不良事件的监控镇痛药物的毒、副作用镇痛效果不佳时引发的医患矛盾镇痛药品管理中的薄弱环节,误区一：非阿片类比阿片类药物更安全对需要长期接受镇痛治疗的病人，阿 片类药物更安全非甾体类药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，抑制血小板功能,常见认识误区,误区二：只有在疼痛剧烈时才用镇痛药 事实上，对于疼痛病人，及时、按时用镇痛药才能更安全有效 而且所需要的镇痛药强度和剂量最低,常见认识误区,误区三：用阿片类药物出现呕吐等应停药除便秘外，其他不良反应大多是暂时性或可耐受的阿片类药物的呕吐、镇静等出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失,常见认识误区,误区四：疼痛原因不明时禁用镇痛药 随机对照临床试验显示，早期给予急腹症病人阿片类药物并不会影响对严重病理状况的发现，反而对病人更有利,常见认识误区,误区五：派替啶是最安全有效的镇痛药世界卫生组织已将派替啶列为癌痛治疗不 推荐药物。其镇痛作用仅为吗啡1/10。其代谢产物去甲派替啶清楚半衰期长具有潜在神经毒性和肾毒性,常见认识误区,误区六：阿片类药物会抑制呼吸急性期使用阿片类药物时可能产生明显的呼吸抑制，尤其是未接受过阿片类治疗的患者更为严重。但连续治疗57天后，患者通常可以对呼吸抑制作用产生耐受,常见认识误区,误区七：术后镇痛一定会导致肠胀气和肠运动恢复迟缓 阿片类药物有抑制胃肠蠕动的副作用，但不是术后肠胀气的主要原因，更非唯一原因。硬膜外低浓度局麻药镇痛甚至可通过抑制交感神经，促进胃肠的蠕动,常见认识误区,与医护人员有关的问题疼痛治疗知识不足对疼痛的评估不足或方法错误顾虑麻醉品的管理条例（手续繁琐）顾虑镇痛药物的副作用担心病人对镇痛药依赖、成瘾,疼痛管理中的问题,99年Medline19661996文献102篇阿片类药物医源性成瘾的发生率极低1%近年英国报道：对12000住院者使用阿片类镇痛，有4人成瘾对24000患者回顾，有7人成瘾(0.03%),说明疼痛使用阿片类药物是安全的，不必顾虑药物依赖性治疗上应采用“需要就用”,镇痛药物耐受性：长期使用某类镇痛药物，机体对该类药物的敏感性降低，药物作用减弱，产生耐受。躯体依赖：长期使用某镇痛药物，使机体对该药物产生耐受性，需要加大剂量才能维持原药物的作用。,精神依赖的特征性行为：与躯体疼痛症状无关，期望获得阿片（吗啡）类药物。囤积药物、使用非法手段盗取药物,躯体依赖中停药综合症：突然停用已经产生躯体依赖的镇痛药物会出现：原疼痛加剧、腹痛、恶心、呕吐、流涕、倦怠等综合症建议：逐步停