脑血管痉挛防治策略

脑血管痉挛防治策略,目录,脑血管痉挛的流行病学与危害 脑血管痉挛的病因、分类和机制 脑血管痉挛的诊断 脑血管痉挛的防治,脑血管痉挛-困扰已久的问题,Allcock,1951年 Ecker等,1969年 Gurdjian,1977年 Wilkins,一种异常的狭窄，可以是局限的、节段的或弥漫性的,部分脑血管的可逆性收缩,蛛网膜下腔出血(SAH)后，脑血管造影见一条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄,脑血管造影片上大动脉管径小于其分支的管径时，则该动脉处于痉挛状态,1949年 Robertson等,首先注意到动脉瘤破裂后发生的蛛网膜下腔出血（SAH）可引起脑血管痉挛,SAH后脑血管痉挛高发生率及严重后果,Neurovascular surgery.New York: McGraw-Hill 1995; 583601Curr Opin Crit Care. 2003;9:113119.Neurosurgery. 2003;53(1):123135. Acta Neurochir (Wien). 2004 Nov;146(11):1177-83. Crit Care Nurs Q. 2005 Apr-Jun;28(2):122-34.,死亡,永久性神经损伤,康复,50%,30,20-30,其中1周内死亡率30,SAH致CVS后的高致死、致残率,SAH后CVS发生率高,颅脑术后CVS高发生率及严重后果,丁育基等。中华外科杂志。1997，35（9）：522-526许建强等。中华神经医学杂志。2004，3(6)：442-444Hendawy M et al. Neurol Neurochir Pol. 2000;34(6Suppl):114-23.,术后CVS发生率,（均经颅多普勒超声检测）,CVS是颅脑术后病情恶化的一个主要因素 重视围术期CVS是降低颅内术后死亡率、改善预后的关键,Neurosurgery. 2004 Oct;55(4):779-86,63,CVS是血管内介入治疗的主要并发症,CVS是血管内介入治疗的严重并发症，严重影响介入治疗的疗效CVS是引起脑缺血功能障碍的重要因素，是病残与死亡的主要元凶,Neurosurgery. 2004 Oct;55(4):779-86,CVS,剥夺人类健康将绿洲变为沙漠,目录,脑血管痉挛的流行病学与危害 脑血管痉挛的病因、分类和机制 脑血管痉挛的诊断 脑血管痉挛的防治,脑血管痉挛的病因,颅脑手术,介入神经放射治疗,蛛网膜下腔出血,医源性因素,脑血管痉挛的分类,按病程分类,67%患者出现迟发痉挛,按部位分类,按范围分类,Management of cerebral vasospasm. 4 November 2005 Neurosurg Rev DOI 10.1007/s10143-005-0013-5,导致血管壁收缩,CVS的发病机制,物理刺激,血液对血管壁的机械性刺激,血块压迫所致管壁结构破坏,颅内压过高，挤压血管,生化刺激,氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，并释放氧自由基,各种血管活性物质：5-HT、儿茶酚胺、血红蛋白、花生四烯酸代谢物,血管炎性、免疫反应,其他,交感/副交感的平衡,脑血流自身调节,血块,蛋白激酶C作用,Ca离子异常内流,细胞内Ca库释放,CVS的损伤机制-钙超载为核心环节,细胞膜通透性改变,神经元内Ca超载 神经细胞死亡,平滑肌收缩 血管收缩,目录,脑血管痉挛的流行病学与危害 脑血管痉挛的病因、分类和机制 脑血管痉挛的诊断 脑血管痉挛的防治,脑血管痉挛的诊断,Nazli J et al. Curr Opin Crit Care. 2003;9:113119.,血管造影CVS - 管腔缩小程度,轻度 50%,症状性 CVS,迟发性缺血性神经损伤 (DINDs) 由于缺血引起的神经损伤，如意识水平的改变 可能导致脑梗死,临床诊断的多样性,Kosty T. Crit Care Nurs. 2005;28(2):122-34. Nazli J et al. Curr Opin Crit Care. 2003;9:113119.,根据血管造影和症状诊断，将患者分成3组：有症状但血管造影未显示痉挛 需要治疗无症状但血管造影显示痉挛 需要治疗无症状且血管造影亦未显示痉挛 也可能存在微血管 痉挛，应予以预防,由于脑血管痉挛并不仅限于大动脉，脑实质中的微循环亦可发生痉挛,而血管造影无法检测出小血管痉挛，因此血管造影诊断和症状诊断并不完全一致，存在差异,脑血管痉挛的检测方法,经颅多普勒超声（Trans Cranial Doppler TCD）脑血管造影 典型表现是一种异常的狭窄，可以是局限的、 节段的或弥 漫性的 颅脑CT 神经学检查,TCD 检测-对脑血管痉挛的诊断及预后判断均具有重要价值原理：通过血流速度的变化,估计管腔狭窄的程度检测部位： -双侧MCA -颅外血管的ICA近段血流,Lindegaard et al. Acta Neurochir(wien) , 1989 , 100 : 12 Seiler RW et al. Neurosurgery, 1990, 27: 247-251.,血管痉挛前,血管痉挛,经颅多普勒超声-临床普遍应用的检查方法,正常MCA血流速度 3080cm/秒，CVS时血流速度 120cm/秒以上,经颅多普勒超声优点多，应用方便,Eberhard U et al. Neurosurgery. 2003;52(6):1307-1317,经颅多普勒超声：优点：操作简便，价格便宜，对病人无创伤缺点：目前TCD诊断特异性高，敏感性低将TCD VSP诊断标准从110降到80，可提高诊断的特异性脑血管造影：诊断严重弥漫性脑血管痉挛的金标准 缺点：对病人有损害，价格昂贵，操作复杂，不易被病人接受,MCA 85% to 100% ICA 25% to 94%,病人在血管痉挛之前整个治疗期间均应进行TCD检查,脑血管痉挛危险性的评估 Fisher 分级,Nazli J et al. Curr Opin Crit Care. 2003;9:113119,分级1234,CT表现 危险度未检测到血液 低危弥散性或垂直厚度 1 mm 中危局部和/或垂直厚度 1 mm (脑裂池和基底池）高危脑内或脑室内血块伴弥散性出血或蛛网膜下无出血（基底池无血）,CT示出血量是脑血管痉挛危险性的预测因子,脑血管痉挛危险性的评估 改良的Fisher分级,分级,CT表现 发生血管痉挛危险性（%）,0 未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血 31 仅见基底池出血 142 仅见周边脑池或侧裂池出血 383 广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿 574 基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血 57,症状性CVS风险指数,Crit Care Med. 2000 Apr;28(4):984-90.,血块厚度弥散性厚血块4弥散性薄血块/局部厚血块2局部薄血块/无1初始Glasgow昏迷评分=141动脉瘤部位 ACA或ICA2其他1MCA-MFV早期升高出现2未出现1,根据风险指数确认症状性CVS高危人群,Crit Care Med. 2000 Apr;28(4):984-90.,65% 9 47%7 39%6 25%5 18%4 13%,预测方法 脑血管痉挛可能的发生率,症状性CVS的风险指数,症状性CVS的风险指数越高，发生症状性CVS的可能性越大,目录,脑血管痉挛的流行病学与危害 脑血管痉挛的病因、分类和机制 脑血管痉挛的诊断 脑血管痉挛的防治,脑血管痉挛防治原则兼顾近期效果和远期获益,兼顾近期效果和远期获益不仅要改善已确诊患者的近期疗效，还要兼顾早期痉挛患者的远期预后，即预防迟发性神经功能损害对于所有可能发生脑血管痉挛的患者，均应早期开始预防性治疗治疗越早，预后越好,Goddard A J et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Jun;75(6):868-72.,3H疗法,评价：行之有效的治疗方法，但须用于颅内动脉瘤已夹闭及颅内压并不太高的病人注：升血压可用多巴胺或苯肾上腺素扩血容量用乳酸林格液或生理盐水，也可适当加用人体白蛋白或血浆,升血压 （Hypertension） 扩血容量（Hypervolumia） 血液稀释（odilurtion）,3H治疗,动脉内罂粟碱灌注治疗,方法： 用0.3%罂粟硷溶液100ml作动脉内灌注，速度每秒0.1ml 效果评估： 当前较一致认为具有扩张血管的功效，常与PAT治疗合并使用 缺点： 罂粟硷能引起血压下降，且效果短暂 在已出现功能和形态学改变的慢性期，罂栗碱扩血管作用削弱，出现罂栗碱抵抗 有的报道认为它有致血管壁损害的可能,Nakajima M et al. Stroke. 2001;32:620,罂栗碱扩血管作用短暂，对老年患者效果更差,Nakajima M et al. Stroke. 2001;32:620,与SAH前相比，基底动脉直径的百分比（%）,随着年龄的增加，罂栗碱对基底动脉 -松弛作用显著降低 -作用时间缩短各组罂栗碱作用均是暂时性的，恢复到输注前水平,N=127，兔SAH模型，第2天动脉输注罂栗碱,钙通道阻滞剂,通过阻止血管平滑肌细胞钙内流来降低CVS频度临床常用的防治脑血管痉挛的方法，疗效确切尼膜同 ：亲和力最高的钙拮抗剂，高脂溶性，易于透过BBB,抑制钙摄取50%的药物浓度值,钙拮抗剂的IC50值,受体亲和力增加,大型荟萃分析证明：预防性应用尼莫地平显著改善SAH患者预后,P=0.004,P=0.0007,每7例就有1例获益,每10例就有1例获益,总体病死率和病残率显著降低,总体预后显著提高,Barker FG et al.J Neurosurg. 1996;84(3):405-14.,大型荟萃分析证明：预防性应用尼莫地平显著减少延迟性缺血损伤,Barker FG et al.J Neurosurg. 1996;84(3):405-14.,每8例就有1例获益,CVS引起的神经损伤或死亡显著降低,P0.00001,CVS相关死亡显著降低,P=0.007,每22例就有1例获益,迄今共12项试验，共计2844例SAH患者试验药物试验数例数尼莫地平8项 1574 尼卡地平2项 954AT 8771项 276Magnesium 1项 40,Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD000277,迄今钙拮抗剂治疗SAH的临床试验汇总,尼莫地平有效治疗CVS荟萃分析,Cochrane Database Syst Rev. 2005. 25;(1):CD000277,钙拮抗剂显著减少SAH后继发缺血症状,6050403020100,绝对风险,27,40,47,37,(%),钙拮抗剂 对照组,钙拮抗剂 对照组,继发缺血,CT证实的梗死,33%,20%,每治疗8例预防1例缺血引起的神经损害,每治疗10例预防1例CT证实的梗死,Cochrane Database Syst Rev. 2005,Cochrane荟萃分析尼莫地平有效治疗血管痉挛,尼莫地平使SAH死亡或残疾发生率钙拮抗剂使SAH死亡或残疾发生率,RR 95%CI 尼莫地平 0.70 0.58-0.84钙离子拮抗剂 0.82 0.72-0.93,利于尼莫地平,利于安慰剂,0,1,30%18%,尼莫地平预防迟发性缺血性损害效果最佳,35302520151050,32.45,不进行治疗 尼卡地平 3H疗法 尼莫地平,24.6,17.6,14.3,Current Opinion in Critical Care 2002, 8:128133,迟发性缺血性损害的发生率（%）,SAH发生后血管痉挛的分布情况,%,1 3 6-7 10-11 15-17 21-27 6W 4M,症状性CVS的累计发生率（%）,天数,Crit Care Med. 2000 Apr;28(4):984-90.,尼莫地平 口服,尼莫地平 i.v.,48mg/d，7-14天 6*60mg/day，21d,给药方案,尼莫地平应用原则:早期,足量,全程,15尼莫地平液灌洗显著改善颅脑外伤手术引起的脑血管痉挛,302520151050,25.77,给药前 给药后15min,22.9,P0.004,颅脑外伤手术组用尼膜同液灌洗后患者血流速度均下降（P0.01）,大脑中动脉血流速度(cm/s),入选2003年6月2005年6月间20 例颅脑外伤手术病人术中应用1:5尼膜同液灌洗,殷玉华 江基尧等，中华现代医学与临床 2005年11月,15尼莫地平液灌洗显著改善动脉瘤手术患者术中脑血管痉挛,35302520151050,25.98,动脉瘤夹闭前 动脉瘤夹闭后用药前 动脉瘤夹闭后用药后15min,22.9,P0.01,大脑中动脉血流速度(cm/s),动脉瘤手术组用尼膜同液灌洗后患者血流速度均下降（P140cm/秒or增加50cm/秒/天）与基线期相比，颈静脉窦监测缺氧，avDL-0.2umol/dl,CBF下降20%增强CT灌注缺失CT显示缺血性梗死,3H治疗禁忌症：心衰、瓣膜病、症状性冠心病、