神经病学入门

神经病学入门INTRODUCTION TO NEUROLOGY,兴隆县人民医院神经内二科,参考书,神经病学入门书籍神经病学手册案头神经病学（desktop）名著Pinciples of Neurology (Adams & Victor)，中文版 亚当斯维克托神经病学Merritt s Textbook of Neurology，中文版译名神经病学,神经系统疾病的辅助检查,Laboratory Workout InClinical Neurology,一、腰椎穿刺和脑脊液检查,适应症 脑脊液检查，鞘内注射 禁忌症穿刺部位感染高颅压危象先影像，脱水后穿刺，少放液出凝血障碍脊髓压迫症？,Lumbar puncture 操作要点,体位，定位，进针，测压，无菌技术 预防腰穿后低颅压：知情同意，操作、护理,奎根试验 Queckenstedt test,DR. HANS HEINRICH GEORGE QUECKENSTEDT (1876-1918),病原学检查抗酸染色墨汁染色革兰氏染色细胞学检查寡克隆区带（Oligoclonal band）正常：1条以下，IgG阳性：25条，血中为阴性者，提示鞘内合成,脑脊液病原学,二、电生理检查electrophysiologic study,脑电图 (EEG),电极标准电极蝶骨电极 诱发过度换气（3min）睡眠诱发闪光刺激,10-20 系统,脑电图分析,慢波 Hz 13Hz 快波节律：813Hz，睁眼抑制节律：14-25Hz，焦虑，镇静安定剂时增多 节律：4-7Hz，儿童随发育减少，过度换气增多。病变部位增多 节律：1-3Hz，儿童，过度换气增强。病变部位增多,脑电图的临床应用,脑病：脑炎，中毒、代谢性脑病癫痫脑死亡,24小时动态脑电监测 视频脑电同步监测,3Hz棘慢综合波（失神性发作）,右侧周期性癫痫样放电(单纯疱疹性脑炎),双侧同步周期性放电(CJD),脑诱发电位（BEPs）,定义：外界刺激所诱发的脑皮层电位 原理刺激诱发皮层电位，并启动叠加平均计算多次重复背景脑电活动相杀（cancel out）诱发电位凸显（stand out）,视觉诱发电位（VEP）,体感诱发电位(SEP),事件关联电位（ERP）,肌电图（EMG）,正常肌电图,正常插入电位 运动单位电位轻收缩25 mv 大力收缩干扰相,神经原性（Neurogenic）损害,静止：自发电位 纤颤（fibrillation）电位：50-200微伏，1毫秒左右 正锐波 运动单位电位：takeover高电位：巨大电位515mv长时程：2030 ms，多相波大力收缩：单纯相,肌原性（Myogenic）损害,插入电位：正常或增多静止电位无纤颤电位(多发性肌炎)运动单位电位低电压短时程，多相电位 大力收缩低电压，干扰相,神经传导速度（NCV） Nerve conduction velocity,运动传导速度（MCV） 感觉传导速度（ SCV）,F Wave：运动神经根功能,三、X线检查,脊椎X线摄片头颅平片 ：,脊髓造影Myelography,数字减影脑血管造影（ DSA ）Digital Subtraction Angiography,方法经股动脉插管全脑血管造影应用脑血管闭塞，狭窄动脉瘤动静脉畸形（AVM）,颈内动脉造影,MCA Occlusion,ArteriovenousMalformation,计算机X线体层扫描Computerized Tomography,低密度：坏死，脓肿，囊肿等 高密度：出血，钙化等 造影剂增强局限性幕下盲区?早期脑梗死诊断效力低,脑梗塞奢侈灌流,正常脑,四、正电子发射断层扫描（PET）,五、核磁共振扫描Magnetic resonance imaging,脑，脊髓病变后颅窝结构清晰，优于CT水平（轴）、矢状及冠状断层,标准（Standard）核磁共振,T1加权像（T1-weighted image, T1WI）组织结构清晰病变多呈低信号，与正常组织对比欠佳增强：顺磁性对比剂钆（Gadolinium-DTPA），改变H质子弛豫时间，使其信号增强，显示血脑屏障异常 T2加权像（T2-weighted image, T2WI）病变通常显示高信号，优于T1WI组织结构欠清晰,弥散加权像（DWI） Diffusion weighted image,质子表观弥散系数（Apparent diffusion coefficient, ADC）与信号强度呈反比临床意义脑梗塞后数分钟显示异常细胞内水肿,DWI-PWI不匹配（Diffusion-perfusion mismatch）,左侧颞叶AVM,脑出血,2h,3d,15d,慢性,OHB,MHB,FMHB,hemosiderin,Brain Abscess,核磁共振血管成像（MRA）,六、脑血管超声检查,颈动脉超声,内膜中层厚度粥样硬化斑块狭窄程度血流速度、方向,经颅多普勒超声（TCD）Transcranial Doppler Sonography,骨窗：颞窗，枕骨大孔窗，眶窗目的：探察颅底动脉血流,Brain Death,Vasospasm in SAH,第四节神经系统疾病的分析诊断,Diagnostic Analysis of Neurological Disorders,神经系统疾病的诊断,定位诊断（Topical diagnosis） 定性诊断（Pathological or etiological diagnosis）,神经症候学有关概念,损伤症状：失语、瘫痪刺激症状：痫性发作,神经系统病变的有关概念,局灶性损害：脑梗塞，出血，肿瘤 弥漫（散）性损害：急性播散性脑脊髓炎 系统性损害：帕金森病，运动神经元病,Focal,Disseminated,Systemic,脑干病变的定位诊断,脑干定位诊断：交叉征候群,核性症状（Nuclear sings)病变节段病灶同侧 （ipsilateral)长束征（Long tract signs）病灶水平以下病灶对侧 (contralateral),延髓背外侧综合征Wallenberg syndrome,Ipsilateral眼震咽喉肌麻痹Horner征肢体共济失调交叉性感觉障碍同侧面部对侧躯体VA或PICA闭塞,Weber 综合征,交叉性瘫痪（Crossed paralysis）Ipsilateral：动眼神经Contralateral：偏瘫（括面舌）,Millard-Gubler综合征,交叉性瘫痪（ Crossed paralysis）Ipsilateral：LMU面瘫，外展神经瘫Contralateral:偏瘫（括舌）,内囊病变定位诊断,对侧偏瘫对侧偏身感觉障碍对侧偏盲,大脑半球损害症候群,Dominance Between Hemispheres,前额叶病变-情感，人格改变,额叶病变,损伤症状对侧偏瘫/单瘫对侧凝视麻痹Brocas失语（优势侧）刺激症状对侧运动性痫性发作,顶叶病变,损伤症状对侧偏身感觉障碍下象限盲失用（优势半球）忽略（非优势侧）刺激症状对侧感觉性痫性发作,颞叶病变,损伤症状对侧上象限盲感觉性失语（优势侧）刺激症状颞叶癫痫精神运动嗅觉,枕叶病变,损伤症状对侧同向偏盲皮层盲（双侧病变）刺激症状视觉发作,Case Study,32岁女性，病程6年颈肩上臂疼痛起病进展性四肢瘫痪，先出现上肢麻木，力弱，逐渐波及下肢出现尿便失禁4年,颈5以下痛，温度觉及触觉消失，伴鞍区回避颈58节段肌肉萎缩，双上肢肌力02级双下肢痉挛性瘫痪，肌力0级双侧腹壁及肛门反射消失双上肢腱反射低下，双下肢亢进，伴踝、膑阵挛双侧Babinski征阳性,神经系统检查,颈5以下痛，温度觉及触觉消失，伴鞍区回避颈58节段肌肉萎缩，双上肢肌力02级双下肢痉挛性瘫痪，肌力0级双侧腹壁及肛门反射消失双上肢腱反射低下，双下肢亢进，伴踝、膑阵挛双侧Babinski征阳性,神经系统检查,颈5以下痛，温度觉及触觉消失，伴鞍区回避颈58节段肌肉萎缩，双上肢肌力02级双下肢痉挛性瘫痪，肌力0级双侧腹壁及肛门反射消失双上肢腱反射低下，双下肢亢进，伴踝、膑阵挛双侧Babinski征阳性,神经系统检查,上矢状窦病变？,Occams razorThe Law of parsimony,“Using what is needed and not more” “the simplest of two competing theories is to be preferred”William of Occam（ 12851349） English philosopher,脊髓室管膜瘤,脊髓髓内病变症候学特点,病变节段节段性下运动神经元瘫节段性感觉障碍（少有根性疼痛）节段以下下行进展的上运动神经元瘫感觉平面，下行进展的传导束性感觉障碍（伴鞍区回避）早期出现尿便障碍,定位诊断,症状,硬体征,软体征,假定位体征,定位诊断,再检查,尽可能用一个部位的病变解释不同系统的损害,神经系统疾病的定性诊断,鉴别诊断表常见病：结核单疱脑炎严重危害健康：肿瘤有效治疗肝豆状核变性亚急性联合变性假性痴呆鉴别要素：病程、病变分布、人口学因素,急性暴发突发亚急性,鉴别诊断：时间过程（1）,时间（月）,鉴别诊断：时间过程（2）,慢性进行性复