低钠血症治疗指南解读

武汉协和医院急诊科 樊 红,低钠血症治疗指南解读,低钠血症的概述,低钠血症的概述,低钠血症是临床上最常见的电解质紊乱急性严重的低钠血症可以导致极高的病死率引起低钠血症的病因繁多过度快速的纠正慢性低钠血症可以导致严重的神经系统并发症，甚至死亡临床表现主要以神经功能障碍为主，,低容量性低钠血症等容量性的低钠血症高容量性的低钠血症,低钠血症的分类,低容量性的低钠血症病因,低容量性低钠血症的诊断,有引起低容量的病史，如呕吐、腹泻、利尿剂的使用直立性低血压、心率增快，皮肤黏膜干燥等体征肌酐、BUN，尿酸增高尿钠(spot urine Na+)30mmol/L输注0.5-1L等渗盐水时，低钠血症开始纠正，没有容量负荷过重,高容量性低钠血症,心功能不全肝硬化肾病综合征急、慢性肾功能不全,高容量性低钠血症的诊断,相应病史：心衰、肝硬化、肾功能不全等病史皮下水肿腹水肺水肿尿钠30mmol/L,低钠血症的治疗,纠正低钠血症的速度,慢性低钠血症为48h以上持续低钠血症或血钠降低0.5mmol/h 急性低钠血症为低钠血症48h内或血钠降低0.5mmol/h,纠正低钠血症的速度,渗透性的脱髓鞘综合征 是一种少见的急性非炎性中枢脱髓鞘性疾病,主要是由于慢性低钠血症时脑细胞已经适应了一种低渗状态，此时一旦给予迅速补钠，血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发脱髓鞘 临床表现 运动障碍、肌张力障碍、帕金森综合征 精神症状，如行为异常、认知和情感障碍、紧张、情绪不稳,纠正低钠血症的速度,24 h 3-4mmol/L,注意事项,注意低钠血症“自动纠正”现象 在病因治疗的同时，如低血容量时的补液，皮质激素缺乏时皮质激素替代治疗后可出现水利尿现象，血清钠浓度很快升高血钠的监测应该是每2小时一次,低钠血症的常规治疗,低容量性低钠血症的治疗,纠正低血容量，低钠血症会自动恢复使用等渗溶液治疗没有必要使用3%的高浓度钠溶液进行治疗 胃肠道疾病、过度出汗、盐皮质激素缺乏,利尿剂使用导致的低钠血症,轻度的低钠血症停用利尿剂和输注等渗盐水可纠正低钠血症有明显意识障碍或出现抽搐的患者可输注高渗盐水将血钠浓度提高4-5mmol/L，后改用等渗盐水避免再次使用利尿剂,脑耗盐综合征 CSW,是以低钠血症和脱水为特征的综合征颅内肿瘤、颅脑外伤等引起的下丘脑内分泌功能紊乱导致利钠肽增多，出现尿钠排泄增加，多尿。临床特征主要为尿钠增加，低钠血症和低血容量。,使用等渗盐水纠正低血容量当患者因低钠血症出现明显的感觉障碍，可输注高浓度钠溶液，但输注速度不能超过推荐的速度,CSW-cerebral salt wasting,等容量性低钠血症的治疗,补钠治疗由患者的神经系统表现和血钠的水平来决定若患者为急性低钠血症伴有严重的神经系统症状，且血Na120mmol/L,快速补钠若患者为慢性低钠血症，且神经系统的症状轻微，缓慢补钠,抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH,抗利尿激素(ADH)未按血浆渗透压水平而分泌异常增多,致使体内水分储留、尿钠排出增加,因而出现稀释性低钠血症等一系列临床表现的综合征。 肺部肿瘤、胃肠道肿瘤、中枢神经系统炎症、脑出血等可以引起ADH分泌异常增多。,补钠治疗 需要尽快持续输注高渗盐水纠正低钠血症补钠速度 按照每小时上升0.5-1mmol/L停止快速补钠的条件 -患者症状消失 -达到18mmol/L的总量 -血Na达到安全水平（120mmol/L),SIADH急性低钠血症的治疗,3% NaCl 70kg 70ml/h 每小时上升约1mmol/L,SIADH慢性低钠血症的治疗,轻-中度低钠血症的治疗，限制液体的摄入限制液体的摄入 -所有的液体均限制 -非食物性液体限制在500ml以内 -限液体，但不限盐抗利尿激素受体拮抗剂的使用,糖皮质激素缺乏所致低钠血症的治疗,首先使用糖皮质激素治疗补充高浓度钠溶液注意出现“自动纠正”现象密切监测钠浓度，避免过快恢复,高容量低钠血症的治疗,食物限钠、利尿治疗CHF 限盐、利尿、阻断神经激素分泌 - 襻利尿剂、ACEI、-blockers - 高渗盐水输注、抗利尿激素受体拮抗剂肝硬化腹水 -限盐 -利尿（保钾利尿剂+襻利尿剂） -抽腹水,高容量低钠血症的治疗,小 结,急性低钠血症、慢性低钠血症慢性低钠血症补钠治疗需要限制速度不同病因所致的低钠血症补钠治疗有各自的特点,THANK YOU!,29,抗利尿激素受体拮抗剂,抗利尿激素受体拮抗剂作用机制,临床应用,低容量性的低钠血症,胃肠道疾病排汗过度利尿治疗中枢神经性钠丢失盐皮质激素缺乏