缓慢型心律失常的诊疗于泓

缓慢性心律失常的诊治,同济大学附属同济医院心内科于泓,传导系统解剖示意图（右侧）,传导系统解剖示意图（左侧）,心脏搏动解剖示意图,窦房结,心脏天然的起搏细胞 - 60-100 BPM （静息时）,窦房结,心脏搏动解剖示意图,房室结,房室结,接受来自窦房结的冲动 发放冲动到希氏束浦肯野 纤维网 如果窦房结未发放冲动，自 身节律40-60 BPM,窦房结,心脏搏动解剖示意图,希氏束,Sinus Node(SA Node),Atrioventricular Node (AV Node),开始传导到心室 房室交界区: 40-60 BPM,窦房结,房室结,希氏束,心脏搏动解剖示意图,Atrioventricular Node (AV Node),Sinus Node(SA Node),Bundle of His,束支,浦肯野氏纤维,束支 浦肯野纤维 使冲动形成心室收缩 产生逸搏心律: 20-40 BPM,浦肯野氏纤维网,窦房结,房室结,希氏束,正常窦性心律,窦房结内冲动的形成,心房除极,房室结延搁作用,束支传导,浦肯野系统的传导,心室除极,除极平台期,快速复极末期,自律性,自动除极一般情况:,上 (SA Node)- 60-100 BPM,中 (AV Junction)- 40-60 BPM,下 (Purkinje Network)- 2040 BPM,心肌细胞,激动形成异常,激动传导异常,缓慢性心律失常的分类,病房结功能障碍 （病窦综合征） 窦性心动过缓 窦性停搏 慢/快综合征 窦房结变时性功能不全,窦房阻滞 I房室传导阻滞 II房室传导阻滞 莫氏I型（文氏阻滞） 莫氏II型 III房室传导阻滞 双/三束支阻滞,窦房结产生激动非常缓慢,窦性心动过缓,窦性停搏,窦房结没有发放激动 无心房除极 周期性心跳暂停,慢/快综合征,来自窦房结或心房的节律忽快忽慢慢60BPM快100BPM,变时性功能不全,定义：患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出正常的心率反应，即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加诊断标准：运动时最快心率预测值(220-年龄)的80%运动时最大心率120bpm(轻) 110bpm(中) 100bpm(重)24小时Holter 报告最高心率100bpm,变时性功能不全,发病情况：占起搏器植入患者的58% 病窦患者2.5到4年随访期间，30% 出现变时功能不全合用药物可诱发或加重变时性功能不全VVI和DDD起搏器对该类患者不能提供帮助,变时性功能不全,常见发病原因： 年龄因素 心肌损害 自主神经受损 心肌缺血 窦房结功能障碍 抗心律失常药物 其它,变时性功能不全,正常变化,不正常变化,变时性功能不全的四种表现,Lau, CP., Rate Adaptive Cardiac Pacing, 1993,窦房阻滞,来自窦房结的激动被短暂阻滞通过P-P间期关系识别,房室传导阻滞和束支阻滞,I 房室传导阻滞II 房室传导阻滞莫氏I型（文氏现象）莫氏II型 III 房室传导阻滞双束支和三束支阻滞,房室传导阻滞发生原理示意图,正常I 房室传导阻滞II I型房室传导阻滞II II型房室传导阻滞III 房室传导阻滞,I房室传导阻滞,PR间期200ms 通过房室结传导延迟 上图显示PR间期320ms,III型房室传导阻滞- 莫氏I型,PR间期逐渐延长，直至一P波未能下传，一个室 性搏动脱落,IIII型房室传导阻滞-莫氏II型,有规律地脱落室性搏动 如：2:1阻滞（2个P波，1个QRS波） 心房率75bpm 心室率42bpm,III房室传导阻滞,没有激动从心房传到心室 心室率37bpm 心房率130bpm PR间期变化不等,III房室传导阻滞心电图,P波与QRS波之间没有关系QRS波形态增宽，说明心室激动起源于浦肯野系统心室率为22bpm,P波与QRS波之间没有关系 QRS波形态正常，说明心室激动起源于希氏束内 心室率为30bpm,房室阻滞的部位,Josephson-Clinical Cardiac Electrophysiology Techniques and Interpretations 3rd,心室束支的解剖示意图,右束支阻滞部位示意图,左前分支阻滞部位示意图,左后分支阻滞部位示意图,双束支阻滞,右束支和左前分支阻滞,右束支和左后分支阻滞,完全性左束支阻滞,双束支阻滞右束支合并左前分支阻滞示意图,双束支阻滞右束支合并左后分支阻滞示意图,双束支阻滞完全性左束支阻滞部位示意图,双束支阻滞,房室结以下至少两条传导路径发生完全和不完全阻滞 标志：宽QRS波,三束支阻滞,完全性右束支阻滞合并完全性或不完全性左束支阻滞 需经电生理检查确诊,心动过缓的常见症状,脑供血不足: 头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精神错乱等 周身供血不足: 疲乏、气短、活动耐量降低、心悸、胸闷等,心动过缓的诊断,病史 体格检查 发现心律失常：12导联ECG；24 - 48小时动态心电图监测 (Holter)植入式 Holter 辅助检查：活动平板试验, 电生理检查, 神经学检查，食道调搏等,单靠心电图检查够吗？,很多有症状的病人会被送去做心电图，但是：普通心电图只能抓住很少的病例对于有症状而普通心电图阴性的病人应进行24-48h Holter检查反复晕厥且原因不明的患者，建议安装植入式Holter必要时进行电生理检查,植入式Holter,Medtronic CareLink Programmer,Patient Activator and Reveal Plus ILR,植入式Holter,心动过缓的治疗方法,药物治疗起搏器治疗其它疗法,药物治疗及其局限性,药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠)有些心律失常不适宜用药物治疗心动过缓不能完全通过药物治疗,起搏器植入后的疗效,生存率%,寿命线种类,有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率50-60%!,正常人,起搏治疗,无起搏治疗,起搏器适应证,窦房结功能障碍房室传导阻滞/束支传导阻滞其它： 颈动脉窦过敏和神经心源性晕厥肥厚型梗阻性心肌病扩张性心脏病,起搏适应证 2008ACC/AHA/NASPE起搏器与抗心律失常设备植入指南,ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol, 2008, 51(21): 2085-2105,谁来制定适应证标准？,美国：ACC/AHA/NASPE欧洲：ESC欧洲心脏病学会中国：CASPE中国心脏起搏与电生理学会,I类:有充分的证据和/或得到公认，治疗是有用的和有效的 II类:IIa: 证据和多数意见认为是有用和有效的IIb: 较少的证据和意见认为是有用和有效的III类:充分的证据和/或公认，治疗是无效和无用的，某些情况甚至是有害的,起搏器适应证分类,1.窦房结功能障碍,2. 成人获得性AVB,2. 成人获得性AVB,3. 慢性双束支阻滞,4. 心肌梗死急性期后,5. 颈动脉窦过敏和神经心源性晕厥,6. 心脏移植后,7.自动检测和终止心动过速,8. 预防心动过速,9. 预防房颤,10. CRT治疗严重收缩性心衰,11. 肥厚性心肌病,12. 儿童、青少年和先心,12. 儿童、青少年和先心,13. ICD,13. ICD,14. 儿科和先心病患者应用ICD,颈动脉窦过敏综合征,颈动脉窦按摩,直立倾斜试验,起搏的基本概念,脉冲发生器电极导线阴极阳极,脉冲发生器,电极导线,阳极,阴极,起搏系统的组成,电池为给心脏发送电脉冲提供能源电路控制起搏器工作,电路,电池,脉冲发生器,将电脉冲从脉冲发生器传到心脏感知心脏除极,电极导线,电极导线绝缘的电线,单腔起搏器,双腔起搏器,双腔起搏的好处,提供房室同步 减少房颤的发生 降低栓塞和中风的风险 减少充血性心力衰竭的发生 降低死亡率，提高生存率,频率适应性起搏,频率适应性起搏,当活动量加大时，有频率应 答功能的起搏器能使心率随 之增快，从而保证最大的心 输出量，满足活动的需要！,无频率应答,有频率应答,病例一,男性，63岁主诉最近6个月疲乏并摔倒几次24h Holter显示：白天清醒时频繁发生2.5-3.0秒 的窦性停搏,有症状的病态窦房结综合征,病例二,男性，30岁，建筑工人主诉劳动时气促，不能从事平常所做的手工劳动运动试验显示：静息心率50次/分，最快心率110次/分,有症状的变时性功能不全,病例三,女性，86岁平素活动较少记录到3秒的停搏，安静时40次/分心率被推断为仅仅是随着年老而心率下降,无症状的心动过缓,病例四,男性，56岁永久性房颤服用抗凝药和抗心律失常药控制心率，心室率为38次/分,AF并发症,病例五,男性，64岁脱水状态实验室检验报告电解质紊乱ECG提示IIoII型AVB,不是起搏适应证,病例六,男性，61岁有潜在的LBBB，正服用“可达龙”预防阵发性AF主诉上月有几次晕厥ECG显示：AV阻滞，从最轻到完全阻滞的程度与 药物成正相关,药物所致的传导阻滞,病例七,男性，57岁有缺血性心脏病和高血压病人已经调整过几次用药，最终选择-受体阻滞剂过去2个月里病人有心悸和头晕24小时Holter显示：平均心率50次/分，日常活动中最大 心率为82次/分,药物所致的心动过缓,病例八,男性，23岁反复发作的晕厥，每次从晕厥中醒来都觉得不舒服和疲