急性胰腺炎讲课2011

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis),概念病因和发病机制病理临床表现诊断与鉴别诊断治疗方法,胰腺解剖,胰腺分泌,概 念,胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。主要表现为急腹痛、恶心呕吐、血尿淀粉酶升高和胰腺水肿。重者可引起多脏器损伤，是猝死病因之一。,病因和发病机制- 病因(1),1. 胰胆管及乳头区疾病 胆结石（包括微小结石） 蛔虫 乳头旁憩室 乳头括约肌功能失调-SOD 肿瘤,临床分型,乳头括约肌功能失调-SOD,病因和发病机制- 病因(2),2. 饮酒及暴饮暴食 饮酒引起胰腺炎的机理 （1）胃泌素 胃酸 胰液 （2）乳头痉挛 （3）胰液中蛋白含量增加 蛋白栓 （4）直接损伤胰腺 （5）常伴暴饮暴食 十二指肠CCK 胰酶分泌,病因和发病机制- 病因(3),3. 其它代谢和内分泌异常：高血脂(TG5.6511.3mmol/L) 高血钙感染： 病毒： 肝炎病毒 流感病毒 细菌： 败血症医源性损伤：ERCP 腹腔手术缺血： 休克药物：噻嗪类利尿药、磺胺药 胰腺发育异常：环状胰腺 胰腺分裂症 胰胆管合流异常,胰腺分裂症,环状胰腺,背侧胰,腹侧胰,胰胆管合流异常,病因总结,胆结石（包括微小结石）饮酒暴饮暴食其他 高脂血症高血钙 乳头旁憩室 ERCP 自身免疫 感染 腹腔手术 缺血 药物 胰腺发育异常,发病机制,胆石微小结石嵌顿蛔虫乳头旁憩室,胰酶激活：磷脂酶A激肽释放酶胰舒血管素弹力蛋白酶脂肪酶,酒精,高脂、高蛋白食糜,胆汁反流入胰管胰管梗阻,刺激胰腺分泌Oddi括约肌痉挛,CCK 胰酶分泌增加,炎性介质（IL-6）血管活性物质（PAF）,胰腺腺胞损伤,多脏器损伤,胰蛋白酶,病理和分型,病理分型 水肿型（间质型） 坏死型 临床分型 轻症 87% 重症 13%,临床表现症状、体征,1.症状 腹痛： 部位 性质 特点 恶心、呕吐 发热 水电解质及酸碱平衡紊乱 多脏器功能衰竭表现： 低血压或休克 呼衰、心衰、肾衰、胰性脑病,临床表现症状、体征,2. 体征 轻症 上腹深压痛 重症 急性腹膜炎征象 肠麻痹 腹水（血性，淀粉酶升高） Grey-Turner 征 Gullen征 低血钙抽搐 上腹肿块（脓肿、假囊肿）,临床表现并发症,3. 并发症 1）局部并发症 胰腺脓肿 胰腺假囊肿 病后3-4周形成 2）全身并发症 上消化道出血 败血症 真菌感染 3）多器官功能衰竭 急性肾衰、心衰、ARDS、胰性脑病、DIC、 消化道出血、肺炎、败血症、血栓性静脉炎、 皮下、骨髓脂肪坏死 4）慢性胰腺炎 糖尿病,实验室和影像检查（1）,1WBC升高 2淀粉酶（amylase，Amy） 血 （时间 意义） 尿 腹水、胸水 3淀粉酶、内生肌酐清除率比值 Cam/Ccr% 4血清脂肪酶 24-72 hr 升高， 7-10 天 5血清正铁血白蛋白 重症，72 hr 升高 6生化 血糖 胆红素 ALT与 AST GGT与 AKP 血钙 血脂 7. CRP 8腹平片 排除其他急腹症,9腹部B超 轻症：胰腺大，回声偏低，均一 重症：胰腺明显大，回声不均，腹水、胸水 胆系疾病 缺点-气体干扰,实验室和影像检查（）,10腹部CT 不受气体干扰，判断严重程度 鉴别轻症和重症,实验室和影像检查（）,A级:正常胰腺B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D级：除C级外，胰腺实质内或胰周渗出显著，胰周单个液体积聚E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿,胰腺炎CT分级,B级,C级,D级,E级,诊 断-中国急性胰腺炎诊治指南 （2003年12月）,1.急性胰腺炎（AP）:临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛),血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍,影像学提示胰腺有或无形态改变,排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍，少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。2.轻症AP(MAP):具备AP的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。Ranson评分3,或APACHE2评分176.8 mol/L） 2）呼吸衰竭PaO 60mmH 3）休克（收缩压 80mmHg，持续15min） 4）凝血功能障碍凝血酶原时间小于正常人的70%、 和（或）部分凝血活酶时间45s 5）败血症（体温38.5、WBC6.0109 /L、剩余碱 4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性） 6）全身炎症反应综合征 （T 38.5， WBC 12.0 109/L、剩余碱 2.5mmol/L，持续 48h ，血抽取物细菌培养阴性）,Ransons criteria -非胆石,Ransons criteria -胆石,APACHE-II 标准,高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipedemic acute pancreatitis, HAP,诊断：发病后应尽早行血TG检查，在排除胆道梗阻等因素诱发的AP后： 1)入院后空腹TG11.3mmol/L可诊断； 2)空腹血TG在5.65 11.3mmol/L之间，但血清呈乳糜状，也可诊断； 3)若TG5.65mmol/L，不能诊断HAP临床特点：腹痛不一定严重，血AMY不一定很高，易发生脏器功能衰竭（重症）,鉴别诊断,溃疡穿孔 急性胆囊炎、胆绞痛 肠梗阻 急性心肌梗死 急性胃炎,治疗（1）,1内科治疗 1）监护 腹部体征 生命体征 血尿淀粉酶等 2）支持对症 输液维持水电平衡 能量供应-TPN EN (注意血脂） 解痉对症 3）减少胰液分泌 禁食、胃肠减压 抑制胃酸分泌 生长抑素 4）抗菌药物 5）抑制胰酶活性 出血坏死性胰腺炎早期 6）其他 腹膜透析 血液透析 大量渗液或伴急性肾衰者 多脏器功能衰竭治疗,治疗（2）,2内镜下治疗（EST） 适用急性胆源性胰腺炎 或伴胆管炎、黄疸 发病24-48h进行,治疗（）,3中医药4外科适应症 1）急性重症胰腺炎内科治疗