医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表_第1页
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医师执业 变更执业 多机构备案医师执业 变更执业 多机构备案 申请审核表申请审核表 医 师 姓 名 医师资格证书编号 医师执业证书编号 填 表 时 间 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明填表说明 1 本表供取得 医师资格证书 后申请医师执业注册 变 更执业 多机构备案事项时使用 2 一律用钢笔或毛笔填写 内容要具体 真实 字迹要端正 清楚 3 表内的年月日时间 一律用公历阿拉伯数字填写 4 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师 5 申请执业类别请选填临床 中医 中西医结合 口腔或 者公共卫生 6 学历应填写与申请类别相应的最高学历 7 相片 一律用近期小二寸免冠正面半身照 1 申请人情况 姓名性别民族 出生日期年 月 日 专业技术职 务任职资格 身份证号 所学系 专 业 学历 家庭地址及邮编健康状况 业务水平考核机 构或组织名称 考核培训时间及 结果 何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分 其他要说明 的问题 时间单位技术职务证明人 个 人 工 作 经 历 注 个人工作经历栏如不够 请自行另附页 2 医师执业注册 仅供取得 医师资格证书 后申请执业注册者填 写 申请执业级别 申请执业 类别 申请执业 范围 申请执业机构 名称 机构登记号 申请执业机构 地址 邮政编码单位电话 拟在该机构 执业时间 本人意见 申请人签字 年 月 日 拟执业机构 意见 意 见 负责人 印章 年 月 日 与拟执业机构 聘用 劳动 合同附本 卫生计生行政 部门意见 执业级别 意 见 执业类别 执业范围 负责人 执业地点 印章 年 月 日 3 医师变更 拟变更注册事项 申请变更注册理由 申请人签字 年 月 日 原执业级别原执业类别原执业范围 原执业机构 名称 机构登 记号 单位 电话 邮政编码地址 拟执业级别拟执业类别拟执业范围 拟执业机构 名称 机构登 记号 单位 电话 邮政编码地址 拟执业机构 意见 意 见 负责人 印章 年 月 日 拟执业所在卫 生计生行政部 门意见 执业级别 意 见 执业类别 执业范围 负责人 执业地点 印章 年 月 日 4 多机构备案 拟执业机构 名称 机构登记号 机构地址 邮政编码
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