心律失常：房颤教学查房教案

湖湖 州州 市市 第第 一一 人人 民民 医医 院院 临临床床教教学学查查房房记记录录 科室 心介内科 16 病区 2016 年 7 月 26 日 开始时间 7 30主持人张诗吟 时间 结束时间 9 30职 称主治医师 记录人张诗吟 参加人员见签到单 患者患者姓名张素云性别女年龄76入院时间2017 年 7 月 15 日 住 院 号0585903床号59住院诊断 心律失常 阵发性房颤 简 要 病 史 1 张素云 女 76 岁 个体户 因 反复胸闷心悸 5 余年 再发伴加重半月 于 2017 07 15 入院 2 患者 5 年前无明显诱因下出现胸闷心悸伴四肢乏力 活动后加重 休息后缓 解 多次我我院住院治疗 最近于 2017 01 05 2017 01 10 在我院住院治疗 诊断考虑 1 冠状动脉粥样硬化心脏病 心律失常 阵发性房颤 心功能 级 2 高血压病 高 血压肾病 慢性肾脏病 2 期 肾性贫血及巨细胞性贫血 对症治疗好转后出院 长期 服用 美托洛尔缓释片 半片 1 天 1 次 半月前无诱因下出现阵发性心悸胸闷不适 今日患者心悸发作持续 休息后未缓解 为求进一步诊治来我院 门诊拟 心律失常 房颤 收住入院 3 既往体质尚可 冠心病 高血压 糖尿病病史如前述 自述有 慢性肾炎 病史 20 余年 未服用相关药物 具体不详 4 体查 体温 37 2 脉搏 111 次 分 呼吸 20 次 分 血压 126 64mmHg 神 志清 精神可 五官端正 颈软 颈静脉无怒张 肺部听诊呼吸清 未及明显啰音 心率 145 次 分 心律绝对不齐 腹软 无压痛 肝脾肋下未及 双下肢无水肿 四 肢肌力 级 病理征未引出 5 辅查 暂缺 1 讲解重点体检方法 1 什么是房颤的 重点查体 解释 在诊断明确和已知 在已经进行过全面查体的基础上 为了迅速了解患者状态 掌握 病情而进行的 对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性心脏体格检查 2 心房颤动 重点查体 的内容和顺序 解释 自然状态 生命体征 意识与智能 循环系统相关的选择检查 此外 存在意识障碍 休克 昏迷的患者 病程记录中常难以发现 不利于了解入院与恢复状况 2 对病历存在问题提出意见 如现病史 心脏循环系统体检记录 目前治疗方面的不足 对目 前的诊断提供意见 3 住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题 4 提出本次查房的治疗意见 解释原因 三 查房的教学内容 1 提问住院医师 房颤常见的原因 解答 房颤常见的病因包括高血压病 冠心病 心脏外科手术 瓣膜病 慢性肺部疾病 心力衰竭 心肌病 先天性心脏病 肺动脉栓塞 甲亢 心包炎等等 与饮酒 精神紧张 水 电解质或代谢失衡 严重感染等有关 此外还可以合并有其它类型心律失常 2 提问住院医师 房颤常见的临床表现 解答 房颤常见的临床症状包括 1 心悸 感到心跳 心脏跳动紊乱或心跳加快 体力疲乏或者劳累 2 眩晕 头晕眼花或者昏倒 3 胸部不适 疼痛 压迫或者不舒服 4 气短 在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难 此外有些病人可能没有任何症状 3 提问住院医师 房颤的检查及其特点 解答 根据临床症状和体征可初步诊断房颤 但确诊需要心电图检查 简单易行 但是对 于房颤短暂发作者难以扑捉到的患者 需要进行动态心电图等检查 心电图表现 P 波消失 f 波出现 频率 350 600 次 分 心室率极不规则 通常为 100 160 次 分 qrs 波形态增宽或正常 4 提问住院医师 房颤的疾病危害 解答 房颤时心房丧失收缩功能 血液容易在心房内淤滞而形成血栓 血栓脱落后可随着 血液至全身各处 导致脑栓塞 中风 肢体动脉栓塞 严重者甚至需要截肢 等 房颤患者脑 卒中的高危因素包括以前有栓塞病史 高血压病 糖尿病 冠心病 心衰 左心房扩大 年龄 超过 65 岁等 房颤时心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭 增加死亡率 正常人 的 2 倍 5 提问住院医师 房颤的治疗目的 解答 房颤治疗目的包括 1 恢复窦性心律 是房颤治疗的最佳结果 只有恢复窦性 心律 正常心律 才能达到完全治疗房颤的目的 所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦 性心律的治疗方法 2 控制快速心室率 对于不能恢复窦性心律的房颤病人 可以应用药物 减慢较快的心室率 3 防止血栓形成和中风 在房颤时如果不能恢复窦性心律 可以应用抗 凝药物预防血栓形成和中风的发生 对于某些疾病如甲亢 急性酒精中毒 药物所致的房颤 在祛除病因之后 房颤可能自行消失 也可能持续存在 6 提问住院医师 房颤的治疗有哪些 解答 药物治疗药物治疗 目前药物治疗依然是房颤治疗的重要方法 药物能恢复和维持窦 性心律 控制心室率以及预防血栓栓塞并发症 转复窦性心律 正常节律 药物 对于新发房 颤因其在 48 小时内的自行复窦的比率很高 24 小时内约 60 可先观察 也可采用普罗帕 酮 450mg 600mg 或氟卡胺 300mg 顿服的方法 房颤已经持续大于 48 小时而小于 7 天 者 能用静脉药物转律的有氟卡胺 多非利特 普罗帕酮 伊布利特和胺碘酮等 成功率可达 50 房颤发作持续时间超过一周 持续性房颤 药物转律的效果大大降低 常用和证实有效 的药物有胺碘酮 伊布利特 多非利特等 控制心室率 频率控制 的药物 控制心室率可以 保证心脏基本功能 尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱 常用药物包括 1 受体阻滞剂 最有效 最常用和常常单独应用的药物 2 钙通道拮抗剂 如维拉帕米和地尔硫卓也可有效 用于房颤时的心室率控制 尤其对于运动状态下的心室率的控制优于地高辛 和地高辛合用的 效果也优于单独使用 尤其多用于无器质性心脏病或左室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺 疾病的患者 3 洋地黄 一直被认为是在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药 目前临床 上多用于伴有左心衰时的心室率控制 4 胺碘酮 可降低房颤时的心室率 不建议用于慢性 房颤时的长期心室率控制 只是在其他药物控制无效或禁忌时 在房颤合并心力衰竭需紧急控 制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用 非药物治疗非药物治疗房颤的非药物治疗包括电转复 转复窦性心律 射频消融治疗和外科迷宫手术治 疗 彻底根治房颤 电复律是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位 通过除颤仪发放 电流 重新恢复窦性心律的方法 电复律适用于 紧急情况的房颤 如心肌梗死 心率极快 低血压 心绞痛 心衰等 房颤症状严重 病人难以耐受 上次电复律成功 未用药物维持 而又复发的房颤 电复律不是一种根治房颤的方法 病人的房颤往往会复发 而且部分病人还 需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律 导管消融治疗适用于绝大多数房颤患者 具有创 伤小 病人易于接受 外科迷宫手术目前主要用于因其它心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤 病人 手术效果好 但是创伤大 抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段 使用 华法林抗凝治疗可以使发生脑卒中的危险性降低 68 但是抗凝治疗并不能消除房颤 不能改 善病人的临床症状如心悸 乏力 心衰等 房颤病人如果有下列情况 应当进行抗凝治疗 年 龄 65 岁 以前有过中风病史或者短暂脑缺血发作 充血性心力衰竭 高血压 糖尿病 冠心 病 左心房扩大 超声心动图发现左心房血栓 抗凝治疗一定要有专科医生指导 抗凝过度可 能导致出血 抗凝强度不够则没有预防作用 长期应用华法林需检测国家标准比值 INR 特 别是用药初期 需要反复抽血化验 许多病人不能长期坚持 华法林的作用很容易受到其它药 物或饮食的影响 使剂量的调整不好掌握 对于一些不能耐受华法林的病人可以用阿司匹林或 和氯吡格雷治疗 四 大家提问时间 如何预防房颤 房颤病人生活中的注意事项包括 戒烟 限制饮酒 限 制或不用咖啡因 一些病人可能需要避免含有咖啡因的物质诸如茶 咖啡 可乐以及一些非处 方用药 谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒药物 其中可能含有刺激物 这些物质可能促进不规 则心律 服用前应当询问医生或阅读说明书 看是否适合自己 三 总结 心房颤动简称房颤 是最常见的持续性心律失常 房颤总的发病率为