麻黄汤及其类方探讨2

麻黄汤及其类方探讨2,麻黄连翘赤小豆汤,麻黄连翘赤小豆汤,【组成】麻黄二两，去节 赤小豆一升 连轺二两，连翘根是 杏仁四十个，去皮尖 大枣十二枚，擘 生梓白皮一升，切 生姜二两，切 甘草二两，炙上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。【条文】伤寒，瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。（262）,麻黄连翘赤小豆汤,【分析】用于湿热发黄兼表证者。“伤寒瘀热在里”，为外有寒邪束表，内有湿热蕴郁，表邪不解，湿热之邪难以外越；湿热内蕴，又阻碍表邪之外解，湿热郁遏，势必发黄。此是湿热兼表，单纯清利或解表，均非所宜，故主用麻黄连翘赤小豆汤，一则以解表散邪，一则以清热除湿以退黄。生梓白皮苦寒亦能清利湿热，无此药可用桑白皮或茵陈代之；连轺即连翘根，亦可用连翘代，可清透邪热之结；潦水即地上所积雨水，古谓“无根之水”，因其无根味薄，不助湿气。,麻黄连翘赤小豆汤,【类证】麻黄连翘赤小豆汤、茵陈蒿汤、梔子柏皮汤皆治湿热发黄。茵陈蒿汤治湿热并重者，栀子柏皮汤治疗热重于湿者，麻黄连翘赤小豆汤治湿热发黄有表邪者；茵陈蒿汤使湿热从二便分消，栀子柏皮汤驱邪从小便出，麻黄连翘赤小豆汤则发汗利小便使湿热外透下泄。,麻黄连翘赤小豆汤,【应用】（1）黄疸：本方用于治疗阳黄初期兼表证者，常加茵陈，效果更佳，且麻黄、生姜不宜久服，表证一罢，即须撤去。（2）皮肤病：本方加减可用于治疗湿疹，水痘，天疱疮，痤疮，血管神经性水肿，寻常型银屑病，荨麻疹证属风湿蕴热者；日光性皮炎证属表邪外束，湿热瘀滞者；带状疱疹证属湿热蕴积，湿热毒邪侵扰肌肤者。,麻黄连翘赤小豆汤,【要点】1抓病机：本方证乃湿热兼表，宜表里两治，故无论是皮肤病，还是脏腑症证，谨守病机，异病同治，均可获效。2抓主症：本方证原方过简，后世医家均以方测证，其主症应为发热，恶寒，无汗，或汗出不彻，或肿，或发疹作痒，或身目俱黄，小便黄，短少，苔白或薄黄，脉浮。,麻黄附子细辛汤,麻黄附子细辛汤,【组成】麻黄附子细辛汤：麻黄二两，去节 细辛二两 附子一枚，炮，去皮，破八片上三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。麻黄附子甘草汤：麻黄附子甘草汤方：麻黄二两，去节 甘草二两，炙 附子一枚，炮，去皮，破八片上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。,麻黄附子细辛汤,【条文】少阴病始得之，反发热。脉沉者。麻黄附子细辛汤主之。（301）少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。（302）,麻黄附子细辛汤,【分析】少阴病应以无热为常。发热应为太阳受邪，沉为少阴脉，今既发热而脉又沉，故谓太少两感。太少两经同病，治太阳应发汗，治少阴应温阳。以麻黄附子细辛汤温经发汗，助阳解表。方用麻黄发汗以解太阳之表；附子扶阳以温少阴之里；细辛则既能解在表之寒，又能散少阴之邪，与麻黄、附子相伍，有表里两治之功，三药合用，扶正祛邪，温阳解表，用于少阴始病之时。,麻黄附子细辛汤,【分析】张锡纯在医学衷中参西录中分析本方证时说：“此外感之寒凉，由太阳直透少阴，乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病，是以少阴已为寒凉所伤，而外表纵有发热之时，然此非外表之壮热，乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉。盖少阴之脉微细，微细原近于沉也。故用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解，此麻黄附子细辛汤之妙用也。,麻黄附子细辛汤,【应用】感冒：本方用以治疗阳虚感冒、空调感冒、反复发热、太少两感夹湿、流感、房劳外感等。肺部疾病：对于肾阳素虚，复感寒邪所致的咳喘，用本方效果满意。亦用于慢性支气管炎，肺气肿，喘息性支气管炎，支气管哮喘等。痛证、痹证、痿证：本方对痛证的应用屡有报道，凡肾阳虚弱，寒邪外束，气血不畅，脉络受阻等所致的疼痛，均可用本方加减治疗。水肿：本方适用于阳虚阴盛，复感寒邪，气化无权，水道不利所致之水肿。本方有发表散寒，温阳利水之功，投之可内外分消，水肿自去。,麻黄附子细辛汤,【要点】1抓病机：本方病机为少阴兼外感，即太阳、少阴两感证。太少两感证的治疗有三法：风寒之邪初客少阴，脉沉，反发热，用麻黄附子细辛汤温经发汗；邪客少阴，病程稍长，正气较弱，但又未出现下利清谷、四肢逆冷之阴寒里证，则用麻黄附子甘草汤微发汗；如服用麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤后病不解，仍周身疼痛，脉沉，甚或下利清谷、四肢厥冷等里虚寒重证，当用四逆辈以温阳祛寒，急救其里，不可再用麻黄之属攻表。,麻黄附子细辛汤,2抓主症：本方证以发热、恶寒、无汗与肢冷、脉沉弱并见为主症，伴有头身疼痛，神疲倦怠等。但发热不高，恶寒而喜温。若无头身疼痛，则偏重少阴；若有头痛疼痛则偏重太阳。,葛根汤,葛根汤,【组成】葛根四两 麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 生姜三两，切 甘草二两，炙 芍药二两 大枣十二枚，擘上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。,葛根汤,【条文】太阳病，项背强几几、无汗恶风，葛根汤主之。（31）太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32）太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。（金匮要略痉湿暍病12）,葛根汤,【分析】太阳病，项背强几几、汗出恶风者，则以桂枝加葛根汤主之；无汗，用葛根汤。太阳与阳明合病出现下利者，可用葛根。葛根汤本治项背强几几，实即项肌肉失和因致痉挛的证候。若此证严重时，则致背反张的痉病、故太阳病发热恶寒无汗而痉者，可用。本方的应用，并不限于此，葛根汤清凉解肌，而且解毒，故疹痘诸疾于初期太阳病时，概以本方治之。如腰肌劳损，即使无表证，与本方治之屡验。神农本草经谓葛根治诸痹、痉与痛， 即属此意。,葛根汤,【类证】桂枝加葛根汤：二方均可用治项背强几几，但葛根汤本证为太阳伤寒证，桂枝加葛根汤本证为太阳中风证。故汗出与否，是二证的鉴别要点。栝蒌桂枝汤：二方均可治痉病，但有刚痉、柔痉之分，以是否伴有汗出为鉴别要点。葛根黄连黄芩汤：相同之处二者均可有发热下利。不同点在于葛根汤证是发热恶寒，无汗，下利，病机关键是太阳表邪，内迫大肠，以二阳合病的表实证为主，治疗要点，无里热，重在解表，辨证关键在于无汗；葛根黄芩黄连汤是发热，喘而汗出，下利，病机关键是邪已传里，里热气逆，治疗要点，里热为主，重在清里，辨证关键在于汗出。,葛根汤,【应用】本方用于颈椎病、风湿性关节炎、纤维肌痛综合征、项背肌筋膜炎、跌扑损伤至关节肿痛者、软组织损伤等疾病。本方加生地、羌活治疗肩关节周围炎，应用本方加减治疗腰椎间盘突出症。用本方治疗局限性硬皮病、荨麻疹、痤疮、麻疹毒闭肌表不透瘾疹，疗效满意。,葛根汤,【要点】1抓主证：据统计，本方证常见症状为项背强急、发热、恶寒、头痛、无汗、身痛、下利、呕吐、鼻塞等。2抓病机：邪犯太阳、阳明经表，经输不利，或内迫阳明之里而见吐利。,续命汤,续命汤,【组成】麻黄 桂枝 当归 人参 石膏 干姜 甘草各三两 芎窮一两 杏仁四十枚上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈；不汗，更服。无所禁，勿当风。并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。,续命汤,【条文】金匮要略中风历节病附方：古今录验续命汤治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。,续命汤,【应用】千金要方：大续命汤，本方去人参、甘草，加黄芩、荆沥，桂枝易桂心。治肝疠风，卒然喑哑，及五脏偏枯贼风。千金要方：小续命汤，本方去石膏、当归，加防风、防己、黄芩、芍药、附子，桂枝易桂心。治中风，口眼歪斜，筋脉拘急，半身不遂，舌强不能语，或神情闷乱。,续命汤,【应用】中风：本方是治疗中风偏瘫的传统方，对于缺血性脑卒中尤宜。治疗脑血管栓塞获得了满意的疗效。脑梗塞及脑血栓形成(急性发作)的病人，对痹阻脉络、气虚血瘀的中风病人取得了满意的疗效。本方加水蛭治疗脑梗塞后遗症，可以起到扩张脑血管、减少血液粘滞度、改善脑组织的局部微循环，从而恢复脑组织的功能和改善各种神经功能的缺损。,医案分析,寒痹,【寒痹】陈明光医案：游某某，男，53岁。专程来城治病，经某医院诊断为坐骨神经痛，经理疗、针灸、中西药治疗已三月余均未见好转，遂由某医生介绍来诊。患者素禀体弱，常居寒湿地带，腰髀连及腿足掣疫痛难忍，遇冷加重，入夜尤甚，不能步履，脉沉细涩，舌质淡、边缘呈瘀点。,寒痹,此乃一派阴寒之症候。拟温经散寒、化瘀通络之法，投麻黄附子细辛汤加味治之。生麻黄12克，黄附片10克，细辛9克，鸡血藤膏9克，红花4克，水煎服。患者服药7剂，自觉疼痛减轻，能外出散步。余守上方加别虫6克，取其瘀寒并祛。连进5剂以资巩固。按语：腰属少阴肾府，脾属太阳膀胱。本案腰髀痛，遇冷加重，入夜尤甚，舌淡，脉沉细涩，系阳虚不能卫外，寒湿乘虚侵袭肾与膀胱，经脉闭阻不通而致。本方以麻黄开太阳之寒，附子、细辛以温少阴之阳。又虑“初痛在经，久痛在络”，故加红花、鸡血藤膏化瘀通络，别虫走窜直达病所，以搜邪气。,咽痛,【咽痛】患者，男，80岁。主诉：咽痛一天。现病史：近一天无明显诱因咽痛，发热，周身疲乏无力，昏昏欲睡，平素畏寒凉，肢体凉。舌淡红苔黄，脉沉细，查：咽不红肿。,咽痛,方药:生麻黄6g(先煎) 黑附子10g(先煎) 细辛5g一剂后，微汗出，周身轻松，咽痛愈，发热除。按语：人之体质，禀于先天，成于后天。而人禀五行，各有偏重。早在内经上就记载着太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。,咽痛,伤寒论上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”等，亦属于体质辨证的范畴。历代医家大多重视体质辨证，近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体，且经得起临床验证。他在医学衷中参西录中写道，“外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也。”麻黄附子细辛汤证的体质病理便是素体阳虚。该患者为“素体阳虚”之体质，虽有咽痛，发热，应用麻黄附子细辛汤一剂而愈。,咽痛,张仲景伤寒论辨少阴病脉证并治第十一中，第283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。”第311条：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。”都论及少阴病之咽痛。现在我们一见咽痛，多用清热解毒药，石老认为咽红不甚，扁桃体不肿大，素体阳虚者，即可大胆应用辛温发散之法，这是石老灵活运用麻黄附子细辛汤之心法，达到了药少而效宏的效果。,瘙痒,【瘙痒】刘渡舟医案：高某某，男，20岁。周身泛起皮疹，色红成片，奇痒难忍，用手搔之而画缕成痕而高出皮面。举凡疏风清热利湿之药尝之殆遍而不效。微恶风寒，小便短赤不利，舌苔白而略腻，切其脉浮弦。,瘙痒,辨为风湿客表，阳气拂郁而有郁热成疸之机。疏方：麻黄9克，连翘9克，杏仁9克，桑白皮9克，赤小豆30克，生姜12克，炙甘草3克，大枣7枚。仅服2剂，微见汗出而瘥。（刘渡舟临证验案精选）1996：183）按语：皮肤瘙痒之证，凡见脉浮、苔腻者，皆可考虑使用本方。,肌衄,【肌衄】于世楼医案：张某某女14岁，1984年3月8日诊。初起身有寒热，体温39LC，纳呆，呕吐，四肢关节肿痛，以膝踝关节较剧，继在膝、小腿部出现对称性、大小不等、稍隆起之出血性丘疹，苔白腻，脉沉细数。,肌衄,证属外邪束表，湿热郁蒸，热迫血溢而致肌衄。治宜疏风清热，祛湿凉血。处方：麻黄3克，连翘12克，杏仁、甘草、白藓皮、黄柏、赤芍各10克，茵陈15克，紫草、赤小豆各30克，生姜5片红枣12枚。煎服。服药3剂后紫癜略退，诸症亦减轻，关节疼痛仍在，照原方加防己、木通各10克，续服3剂而愈。（福建中医药1985；(4)：52）按语：外有邪气束表，内有湿热蕴结。寒热无汗，则湿热无外泄之路，郁蒸肌表，损伤阳络，而致肌衄。治宜外散表邪，内利湿热，麻黄连翘赤小豆汤与之相宜，果三投而愈。,偏头痛,【偏头痛】刘渡舟医案：李某，男，38岁。患顽固性偏头痛二年，久治不愈。主诉：右侧头痛，常连及前额及眉棱骨。伴无汗恶寒，鼻流清涕，心烦，面赤，头目眩晕，睡眠不佳。诊察之时，见病人颈项转动不利，问之，乃答曰；颈项及后背经常有拘急感，头痛甚时拘紧更重。舌淡苔白，脉浮略数。,偏头痛,遂辨为寒邪客于太阳经脉，经气不利之候。治当发汗怯邪，通太阳之气，为疏葛根汤:麻黄4克，葛根18克，桂枝12克，白芍12克，炙甘草6克生姜12克，大枣12枚。麻黄、葛根两药先煎，去上沫，服药后覆取微汗，避风寒。3剂药后，脊背有热感，继而身有小汗出，头痛、项急随之而减。原方再服，至15剂，头痛、项急诸症皆愈。（刘渡舟临证验案精选）1996：134）按语：本案脉证病机，切合葛根汤证。临床服用本方后，常有脊背先见发热，继而全身汗出，这是药力先作用于经输而使经气疏通，邪气外出的反映，为疾病向愈之佳兆。,口眼歪斜,【口眼歪斜】毕明义医案：于某某，男，82岁，1983年3月25日诊。时值隆冬大寒，患者早晨醒后，右上眼险及右口唇不自主的时时抽动。回家就早餐时，家人发现其右侧口角偏向左侧，有上限险下垂，与之问答，口齿不清，三日后来我处诊治。刻诊：右侧前额皱纹消失，眉毛下垂，睑裂扩大，鼻唇沟消失，右侧口角歪向左下方，右侧鼻孔缩小，同时右侧鼻翼变小，鼻准偏向左侧。苔薄白，脉浮紧。,口眼歪斜,脉证合参，属中风口眼歪斜。治当解肌疏风散寒。疏葛根扬。葛根、麻黄、白芍、炙甘草、生姜、大枣（去核）各10克。以水1000m1，煎至400m1，温服200mI，日服二次。嘱服药后用温热绵物敷右侧整个面部，以使局部汗出。1剂后，头痛项强鼻塞即除，言语较前清楚，口歪减其半。又继服1剂，痊愈。（四川中医199l5）；43）,口眼歪斜,按语：风寒侵袭面部阳明经络，气血失荣，经脉失养，而病口噤。灵枢经脉云：“胃足阳明之脉是主血所生病者口噤。”又本案见脉浮而紧，为风寒闭阻脉络之象，金匮要略曰：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚。贼邪不泄，或左或有，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喝僻不遂。”用葛根汤散阳明经邪，通阳明经络，邪解正复，经通络畅，则噤僻自已。,痤疮,【痤疮】胡学曾医案：冯某某，男，21岁，1983年6月25日初诊。患者于二年前面部患座疮，时多时少，多则由两颊波及耳后及颈部，痒痛难忍，抓破则有脓液汲出，数日或十几日不能愈合，且常有黄水渗出。曾在某医院用散风清热、解毒凉血、泻热利湿、清泻阳明郁热等法医治，服药近百剂均未获效，故来我院求治。诊见思者面部座疮以两颊部为多，有已破溃者结痂，有新生者红肿，痒痛难忍，夜卧不宁，甚则难于入睡，口苦，心悸，得厚味座疮即生，大便干燥，舌红苔白而糙，脉来滑数。,痤疮,综观脉证，处葛根汤加味：葛根24克，麻黄4克，桂枝8克，杭芍8克，生姜3片，大枣五枚，生石膏30克，丹参30克，通草2克。前方服用4剂，座疮已有部分愈合，无新生者。舌红苔白，脉滑数，继以前方服用30余剂，面颊仅留有愈合之痕，其余无不适而告痊愈。（浙江中医学院学报1986）,痤疮,按语：家问生气通天论云：“劳汗当风，寒薄为助，郁乃座”。“汗出见湿，乃生座痱”。阳明、太阳之经循于面颊，风寒之邪浸入，不得散解，郁而化热，日久郁结成毒而成座疮。治当以葛根汤解太阳、阳明之邪，又佐以凉血通络之品，则起效更捷。,【小儿腹泻】石宜明医案：刘某，男，4岁，1984年3月5日诊。患儿前日汗后受凉，昨日起发生肠鸣腹泻，大便清稀带风泡沫，日数次，伴见恶寒发热，无汗，鼻塞流涕，纳呆，舌淡红，苔薄白，脉浮数。,证属外感风寒腹泻，拟解表散寒为治。用葛根汤原方：葛根12克，麻黄5克，桂枝6克，白芍l0克,大枣3个,生姜2片，炙甘草3克。药进1剂腹泻减，表证除，再剂则泻止而痊。（四川中医1987；（1）；18）按语：外感所致之小儿腹泻，其治但须解表，表解则里自和，葛根汤对此有较好疗效。,【下肢瘫痪】张X X，男，36岁，农民，1986年10月24日诊。病史摘要:患者素来体健，偶感外邪，发热，头痛，体倦，咳嗽。曾间断服用中、西药物，诸症已经缓解，未尝介意。谁知于14天前使用压水机抽水时，渐感双下肢酸软、麻木，约4小时后双下肢完全失去知觉(神志清楚)，伴小便不通。急送当地县医院。西医抽取脑脊液检查，发现蛋白含量及白细胞增高，遂诊断为“急性脊髓炎”。立即使用肾上腺皮质激素、维生素和多种营养神经的药物，以及对症治疗；,同时配合服中药，曾用过大秦艽汤、三痹汤各3剂，补阳还五汤4剂，疗效不佳。刻下双下肢仍呈弛缓性瘫痪，肌张力缺乏，腱反射消失，不能自动排尿，大便艰涩。因患者转院困难，家属仅带来病历，要求我室开一方试服。,根据以上病史，中医诊断为“风痱”。予金匮要略所载古今录验续命汤原方：麻黄9g，桂枝9g，当归9g，潞党参9g，生石膏9g，干姜9g，生甘草9g，川芎45g，杏仁12g。上方仅服2剂，双下肢即恢复知觉，且能下床行走，大小便亦较通畅。改予八珍汤合补阳还五汤化裁，连服10剂后，康复如常人。,按语：灵枢热病篇说，“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不堪”。医宗必读说，“痱，废也。痱即偏枯之邪气深者以其手足废而不收，故名痱。或偏废或全废，皆曰痱也”。圣济总录说，“病痱而废，肉非其肉者，以身体无 痛，四肢不收而无所用也”。这些记载说明，古代医家对风痱的认识是一致的：风痱之为病，以突然瘫痪为特征(偏瘫或截瘫)，身无痛，多无意识障碍(或仅有轻微意识障碍)。本例患者在劳动时渐感双下肢酸软、麻木，约4小时后双下肢完全失去知觉，但神志清楚，完全符合风痱的发病及症侯特征。,本例用的是金匮要略所载古今录验续命汤原方。书中记载本方“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”。使用本方的依据是方