心电图基本讲解

一 本文 一 本文 1 本文较笔者一年前的所写的 本文较笔者一年前的所写的 看了它就能看懂心电图室大部分心电图看了它就能看懂心电图室大部分心电图 严谨 复杂和难很多 为方便理严谨 复杂和难很多 为方便理 解 偶不严谨 但基本正确 临床部分多为个人体会以及书籍 文献所见 若与教材不同 以教材为准 解 偶不严谨 但基本正确 临床部分多为个人体会以及书籍 文献所见 若与教材不同 以教材为准 2 本文适用于有一定心电图基础的实习医生或非心内科临床医生 若完全不懂心电图 请先阅读敝作 本文适用于有一定心电图基础的实习医生或非心内科临床医生 若完全不懂心电图 请先阅读敝作 看看 了它就能看懂心电图室大部分心电图了它就能看懂心电图室大部分心电图 非专科 非专科 初级篇初级篇 不严谨 不严谨 132465 3 看懂本文后临床医生可达到的水平 能迅速诊断心内科绝大部分心电图的主要问题 并做出相应处理 看懂本文后临床医生可达到的水平 能迅速诊断心内科绝大部分心电图的主要问题 并做出相应处理 能看一眼心电监护机上的图形就大概判断能看一眼心电监护机上的图形就大概判断 ECG 危重程度 危重程度 二 阅读前须懂的几个基本问题 二 阅读前须懂的几个基本问题 1 各波形的意义 各波形的意义 1 P 波 代表心房除极过程 故波 代表心房除极过程 故 P 波的异常常是代表心房的问题 例如一个波的异常常是代表心房的问题 例如一个 COPD 患者患者 II 导联导联 P 波振波振 幅幅 0 25mv 诊断右房肥大 诊断右房肥大 2 PR 间期 不等于间期 不等于 PR 段 而段 而 P 波波 PR 段 代表心房除极开始至心室开始除极 故其时间延长可见于段 代表心房除极开始至心室开始除极 故其时间延长可见于 房室传导阻滞 房室传导阻滞 3 QRS 波群 心室除极全过程 正常的波群 心室除极全过程 正常的 QRS 波群大家有目共赌 若出现宽大畸形的波群大家有目共赌 若出现宽大畸形的 QRS 波群 常代波群 常代 表心室出问题 如室早表现为提前出现的宽大畸形表心室出问题 如室早表现为提前出现的宽大畸形 QRS 波 而作为房早 只要不伴室内差传 波 而作为房早 只要不伴室内差传 QRS 形态形态 是正常的 心脏泵血靠的就是心室 而是正常的 心脏泵血靠的就是心室 而 QRS 波就是心室活动的表现 心房出问题不会马上出人命 但心波就是心室活动的表现 心房出问题不会马上出人命 但心 室会 一份室会 一份 ECG 若连异常的若连异常的 QRS 波都找不到 说明心跳已经停止了 波都找不到 说明心跳已经停止了 4 ST T 心室复极全过程 故其异常亦多为心室的问题 其临床地位极高 但其改变特异性欠佳 心室复极全过程 故其异常亦多为心室的问题 其临床地位极高 但其改变特异性欠佳 5 QT 间期 整个心室活动过程 主要看间期 整个心室活动过程 主要看 QTc 间期 即校正后的间期 即校正后的 QT 间期 因心率慢间期 因心率慢 QT 间期必长 为间期必长 为 使各种心率下的使各种心率下的 QT 间期具有可比性 故产生间期具有可比性 故产生 QTc 间期间期 QT 间期间期 根号 根号 R R 其中 其中 R R 单位为单位为 S 一般只能由看电脑打出或查表获得 或靠感觉 一般只能由看电脑打出或查表获得 或靠感觉 QTc 间期才是有意义的值 间期才是有意义的值 2 作为非心电图专科医生 若从生理学的原理上去研究心电图 结果定是痛不欲生 一无所获 临床医生 作为非心电图专科医生 若从生理学的原理上去研究心电图 结果定是痛不欲生 一无所获 临床医生 只要能看懂这是一个什么图 危不危重 就够了 只要能看懂这是一个什么图 危不危重 就够了 3 心电图诊断的二个注意点 心电图诊断的二个注意点 1 一份 一份 ECG 有几个诊断时 顺序是有一定讲究的 未查到明确标准 但肯定的是心律一定写第一位 有几个诊断时 顺序是有一定讲究的 未查到明确标准 但肯定的是心律一定写第一位 如窦性心律 房性心律 房颤 而电轴左右偏写第二位 其他标准不详 如窦性心律 房性心律 房颤 而电轴左右偏写第二位 其他标准不详 2 ECG 诊断内容分为三类 诊断内容分为三类 A 类 多指解剖 病理生理诊断 主要有各房室肥大 心肌梗死 缺血 冠脉供血不足 各电解质紊乱类 多指解剖 病理生理诊断 主要有各房室肥大 心肌梗死 缺血 冠脉供血不足 各电解质紊乱 等 必须依赖临床资料 例如对一个异常等 必须依赖临床资料 例如对一个异常 Q 波波 ST 段弓背型抬高段弓背型抬高 T 波改变的典型心梗波改变的典型心梗 ECG 患者无胸痛 患者无胸痛 胸闷等病史 一般是不能诊断心梗的 心电图报告完全可以卑鄙地写 异常胸闷等病史 一般是不能诊断心梗的 心电图报告完全可以卑鄙地写 异常 Q 波 波 ST T 改变 请结合临改变 请结合临 床 但这种报告外科医生看得懂吗 若负责任一点 可以写考虑急性心梗可能 请结合临床 单靠床 但这种报告外科医生看得懂吗 若负责任一点 可以写考虑急性心梗可能 请结合临床 单靠 ECG 一般是不够资格直接认为心梗 病理生理诊断 再例如对于一份左室高电压的一般是不够资格直接认为心梗 病理生理诊断 再例如对于一份左室高电压的 ECG 若有高血压或其他 若有高血压或其他 可致左室大的病史 可直接诊断可致左室大的病史 可直接诊断 左室肥大左室肥大 解剖诊断 但若无 只能诊断 解剖诊断 但若无 只能诊断 左室高电压左室高电压 无临床意义 无临床意义 如此等等 如此等等 B 类 单看心电图不须病史就能直接诊断的 各类心律失常是主力 例如房颤 预激综合征 三度房室类 单看心电图不须病史就能直接诊断的 各类心律失常是主力 例如房颤 预激综合征 三度房室 传导阻滞 只看图便可 不须任何病史 传导阻滞 只看图便可 不须任何病史 除上述二者外的其他情形 例如除上述二者外的其他情形 例如 ST T 改变 如心脏顺钟向转位 如电轴左偏 改变 如心脏顺钟向转位 如电轴左偏 4 看图的方法 看图的方法 对于危重的病人 肯定是要求看一眼马上看出主要问题 其他小问题先不理 而一般情况下看图 要求从对于危重的病人 肯定是要求看一眼马上看出主要问题 其他小问题先不理 而一般情况下看图 要求从 头到尾 从头到尾 从 P 波到波到 T 波一个个看 看时间 振幅 形态有无异常 从波一个个看 看时间 振幅 形态有无异常 从 I 导联到导联到 V6 导联一个不漏地看 故导联一个不漏地看 故 必须牢背常用的正常值才能谈看图 必须牢背常用的正常值才能谈看图 其实须牢背的最主要其实就几个 其实须牢背的最主要其实就几个 1 P 波时间应波时间应 120ms 若延长和或成双峰 要注意有无左房肥大 若延长和或成双峰 要注意有无左房肥大 2 II 导振幅应导振幅应200 注意是否各类房室传导阻滞 若 注意是否各类房室传导阻滞 若 120 看看有无预激综合征 看看有无预激综合征 4 QRS 波应波应200ms 常用以判断是完常用以判断是完 全性还是不完全性束支阻滞 全性还是不完全性束支阻滞 5 还有还有 QTc 间期 正常是间期 正常是500ms 要看是否 要看是否 QT 间期延长综合征 电解质紊乱间期延长综合征 电解质紊乱 等 等 二 危重心电图二 危重心电图 临床医生懂看危重临床医生懂看危重 ECG 是当务之急 不是每个科都自己做心电图 但每个科都可以有心电监护机 特别是是当务之急 不是每个科都自己做心电图 但每个科都可以有心电监护机 特别是 外科医生一定要注意了 当没文化的医生面对一个危重病人的心电监护上的持续性室速而不懂 还假装表外科医生一定要注意了 当没文化的医生面对一个危重病人的心电监护上的持续性室速而不懂 还假装表 情凝重地分析着心电监护的内容 请你马上脱下白狼衣 弃医从演 以免危害人间 但你看懂本文后 就情凝重地分析着心电监护的内容 请你马上脱下白狼衣 弃医从演 以免危害人间 但你看懂本文后 就 可以继续做医生了 可以继续做医生了 临床所见 笔者认为 危重临床所见 笔者认为 危重 ECG 主要以下五大类 主要以下五大类 A 急性心梗急性心梗 对于有高危因素 如老年人 冠心病 高血压 对于有高危因素 如老年人 冠心病 高血压 DM 高血脂等 的患者不能用其他原因解释的胸闷 高血脂等 的患者不能用其他原因解释的胸闷 胸痛胸痛 心悸心悸 上腹痛上腹痛 甚至左肩背痛均应查甚至左肩背痛均应查 ECG 以鉴别急性心梗 以鉴别急性心梗 临床诊断急性心梗主要依靠三个标准 临床诊断急性心梗主要依靠三个标准 1 上述症状持续 特别是持续剧烈胸痛的 上述症状持续 特别是持续剧烈胸痛的 2 ECG 有心梗表现有心梗表现 且动态变化 且动态变化 3 心肌坏死标志物升高 心肌坏死标志物升高 废话一下 心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白 废话一下 心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白 肌红查一个肌红查一个 300 左右 左右 特异性极高特异性极高 只要高 基本 只要高 基本 确定有心肌坏死 但并非确定有心肌坏死 但并非 100 是心梗所致坏死 可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤 如是心梗所致坏死 可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤 如 不稳定型心绞痛可微量升高 不稳定型心绞痛可微量升高 正常正常 3 倍心梗意义较确定 肌红 倍心梗意义较确定 肌红 CKMB 也很有价值 但特异性不如肌也很有价值 但特异性不如肌 钙 其他的心肌酶如钙 其他的心肌酶如 CK LDH 特异性欠佳 仅参考 另外 标志物出现需要时间 特异性欠佳 仅参考 另外 标志物出现需要时间 2 小时以上不等 有小时以上不等 有 时肌钙不高可能是未出现 注意复查 时肌钙不高可能是未出现 注意复查 上述三个条件只要符合二个 临床基本诊断上述三个条件只要符合二个 临床基本诊断急性心梗急性心梗了 临床医生要知道 实际上了 临床医生要知道 实际上 ECG 诊断心梗的价值是诊断心梗的价值是 毕竟有限的 因为一些仅有 毕竟有限的 因为一些仅有 1 3 的表现而 的表现而 ECG 无很明显改变的病人 无很明显改变的病人 CAG 冠脉造影 表明他 冠脉造影 表明他 是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞 心梗很严重的 故 不要以是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞 心梗很严重的 故 不要以 ECG 轻易诊断或排除急性心梗 轻易诊断或排除急性心梗 临床还将心梗分为临床还将心梗分为 ST 段抬高型心梗 段抬高型心梗 STEMI 和非 和非 ST 段抬高型心梗 段抬高型心梗 NSTEMI 因临床最常见的 致 因临床最常见的 致 心源性休克 急性肺水肿 死亡的心梗主要是心源性休克 急性肺水肿 死亡的心梗主要是 ECG 很典型的很典型的 STEMI 这里只讲它 这里只讲它 典型急性心梗典型急性心梗 ECG 1 病理性 病理性 Q 波 波 2 ST 段明显抬高特别是弓背型 段明显抬高特别是弓背型 3 T 波改变 倒置或与波改变 倒置或与 ST 融融 合成单向曲线 若出现如此典型合成单向曲线 若出现如此典型 ECG 且是相邻二个以上导联出现 心里 仅是心里 便可想 这个病 且是相邻二个以上导联出现 心里 仅是心里 便可想 这个病 人急性心梗跑不掉了 而若仅有人急性心梗跑不掉了 而若仅有 ST 段很明显抬高 亦要注意心梗可能 可能较早期病理段很明显抬高 亦要注意心梗可能 可能较早期病理 Q 未出现 须动未出现 须动 态查态查 ECG 但若只有相邻二个以上的病理 但若只有相邻二个以上的病理 Q 而而 ST T 无改变 一般认为是陈旧心梗 无改变 一般认为是陈旧心梗 废话一下 废话一下 病理性病理性 Q 波 异常波 异常 Q 波 波 不是很多人都懂的 不是很多人都懂的 1 时间 时间 0 04S 2 振幅 振幅 同导同导 1 4R 波 除了波 除了 aVR 和和 III 导 以后你只要看到符合其中一项 你就可以导 以后你只要看到符合其中一项 你就可以 当众大声说 它是病理当众大声说 它是病理 Q 须注意的是须注意的是 1 III aVR 和和 V1 正常亦可如此 而且实际上的正常亦可如此 而且实际上的 aVR 常常就常常就 是是 QS 2 临床常见一些 临床常见一些 rS 图与图与 QS 波有点难分辨 特别是干扰较大时 一般前面只有有一点点尖尖波有点难分辨 特别是干扰较大时 一般前面只有有一点点尖尖 的的 r 波 我们就说它是有小波 我们就说它是有小 r 的 暂不认为它是病理的 暂不认为它是病理 Q 难以分辨时 主要看 难以分辨时 主要看 ST 段 若无抬高 不属危段 若无抬高 不属危 重重 ECG 最多陈旧心梗 最多陈旧心梗 3 另有标准另有标准 并非诊断学 认为 时间 并非诊断学 认为 时间 0 03S 振幅 振幅 1mm Q 波上有切波上有切 迹 符合之一即为病理迹 符合之一即为病理 Q 心梗的定位有重要临床意义 心梗的定位有重要临床意义 1 不同部位 范围的心梗危重程度及愈后不同 不同部位 范围的心梗危重程度及愈后不同 2 我们平时诊断心梗不 我们平时诊断心梗不 可能只写可能只写 急性心肌梗死急性心肌梗死 这样显得很没水平 正确的应该是 这样显得很没水平 正确的应该是 急性广泛前壁心梗急性广泛前壁心梗 等 等 但是莘莘学子看了什么但是莘莘学子看了什么 前间壁前间壁 什么 什么 高侧壁高侧壁 可能很反感 实际上可能很反感 实际上 解剖学解剖学 也没有这些概念 没有关也没有这些概念 没有关 系 现在就能懂了 系 现在就能懂了 若看若看 内科学内科学 的表就死定了 要看的是下面这二张图 的表就死定了 要看的是下面这二张图 实际上临床最常的心梗部位是 实际上临床最常的心梗部位是 1 广泛前壁 前降支供血 广泛前壁 前降支供血 2 下壁 右冠或回旋支供血 下壁 右冠或回旋支供血 3 前壁 前壁 前降支供血 前降支供血 4 前间壁 前降支供血 其他 前间壁 前降支供血 其他 XX 壁就先不管了 壁就先不管了 左上图涉及六轴系统 嫩娃不需知道为什么这样画 只要看了就行了 图示 左上图涉及六轴系统 嫩娃不需知道为什么这样画 只要看了就行了 图示 II III aVF 最靠下面最靠下面 因此 因此 当上述三导有表现时 当上述三导有表现时 为下壁心梗为下壁心梗 左下图涉及我们做心电图的部位 只要根据各导在体表的位置就可判断了 如图 左下图涉及我们做心电图的部位 只要根据各导在体表的位置就可判断了 如图 V1 V5 都出现在胸廓的都出现在胸廓的 前面 故其有表现时 前面 故其有表现时 是广泛前壁心梗是广泛前壁心梗 若只有 若只有 V3 V5 就是前壁就是前壁 相应的 相应的 若若 V7 V9 做心电图时部位在 做心电图时部位在 背后 则是背后 则是正后壁心梗正后壁心梗 V1 若再靠右一些 就是若再靠右一些 就是 18 导联里的右室导联里的右室了 因此了 因此 V1 V2 V3 是间隔在左右是间隔在左右 室室之间的 若其有表现 则是之间的 若其有表现 则是前间壁心梗前间壁心梗 我们将 我们将 18 导联里的导联里的 V7 V9 称为后壁 将称为后壁 将 V3R V6R 称为右室 称为右室 故若故若 V3R V6R 有表现 右室正常可有有表现 右室正常可有 Q 波 主要看波 主要看 ST 段有无明显抬高 时 就是右室心梗 段有无明显抬高 时 就是右室心梗 临床上最容易出现心源性休克 死亡的是广泛前壁心梗 临床还常见下壁临床上最容易出现心源性休克 死亡的是广泛前壁心梗 临床还常见下壁 广泛前壁一起梗 这种常可发生广泛前壁一起梗 这种常可发生 心源性休克 急性心衰最严重类型 心源性休克 急性心衰最严重类型 此外 此外 只要有心梗均应常规查只要有心梗均应常规查 18 导 导 与血管解剖有关 单纯右室或后壁梗死少见 多是般是有了其他壁的与血管解剖有关 单纯右室或后壁梗死少见 多是般是有了其他壁的 梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死 当然也有单纯右室 右壁梗的 若发现多壁梗 可能愈后更差 梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死 当然也有单纯右室 右壁梗的 若发现多壁梗 可能愈后更差 遇到急性心梗明确的 外科医生自然请心内急会诊 而内科医生除请会诊还应该懂得 无论要急诊遇到急性心梗明确的 外科医生自然请心内急会诊 而内科医生除请会诊还应该懂得 无论要急诊 PCI 还还 是溶栓还是保守 都应该立即给予拜阿司匹灵是溶栓还是保守 都应该立即给予拜阿司匹灵 300mg 波立维波立维 300mg 口服 不少急性心梗若没处理 必口服 不少急性心梗若没处理 必 是心源性休克或恶性心律失常而死 是心源性休克或恶性心律失常而死 上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图 下图为陈旧性下壁心梗 上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图 下图为陈旧性下壁心梗 B 严重快速型心律失常严重快速型心律失常 有心血管 呼吸系统基础病的 不管任何心律失常 只要平静状态心室率很快 有心血管 呼吸系统基础病的 不管任何心律失常 只要平静状态心室率很快 160 啊啊 170 啊 啊 180 啊或啊或 以上 的 都应考虑为危重的以上 的 都应考虑为危重的 ECG 若有心悸 明显快速心率一般都有 胸痛 气促等症状 则更严重 若有心悸 明显快速心率一般都有 胸痛 气促等症状 则更严重 须紧急处理 控制心室率 可达龙 胺碘酮 是治快速心律失常的王牌 具有广谱抗心律失常作用 但没须紧急处理 控制心室率 可达龙 胺碘酮 是治快速心律失常的王牌 具有广谱抗心律失常作用 但没 事不要乱用 其并非非常安全 事不要乱用 其并非非常安全 一 室性心动过速 一 室性心动过速 看室速前须先懂室早 懂得室早后再谈室速 因为室速就连续出现三个或三个以上室早 再说白一点 就看室速前须先懂室早 懂得室早后再谈室速 因为室速就连续出现三个或三个以上室早 再说白一点 就 是是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的连续出现三个或三个以上的宽大畸形的 QRS 波群 波群 室速的可怕之处在于其有恶化为室扑 室颤的趋势 特别是持续性室速 持续超过室速的可怕之处在于其有恶化为室扑 室颤的趋势 特别是持续性室速 持续超过 30S 上图上宽大畸形上图上宽大畸形 QRS 前前无无 P 波 故诊断短阵室速波 故诊断短阵室速 若有若有 P 波波 或与前的 或与前的 T 波融合令其增高 应考虑波融合令其增高 应考虑房速房速 伴室内差传 伴室内差传 室速时常要跟房早伴室内差异性传导 后者常不危重 鉴别 有时难以鉴别 则宁愿当是室速从而积极处室速时常要跟房早伴室内差异性传导 后者常不危重 鉴别 有时难以鉴别 则宁愿当是室速从而积极处 理 理 无症状短阵室速者不须紧急处理 可予口服无症状短阵室速者不须紧急处理 可予口服可达龙可达龙 0 2Tid 主要是寻找病因 常是冠心病 治疗 主要是寻找病因 常是冠心病 治疗 持续性室速若无症状 可以可达龙持续性室速若无症状 可以可达龙 300mg 5 GS50ml 微泵 若有心绞痛 肿水肿 低血压者 应该微泵 若有心绞痛 肿水肿 低血压者 应该 100J 同步电复律 无脉室速同室颤 直接同步电复律 无脉室速同室颤 直接 360J 电除颤 电除颤 二 室上性心动过速 二 室上性心动过速 ECG 说的说的 室上性室上性 实际就是包括实际就是包括房性和交界性房性和交界性 因有时难以区分 直接称室上性 治疗一样 室上 即心 因有时难以区分 直接称室上性 治疗一样 室上 即心 室以上的传导冲动 这里的室上速不包括窦性 因此 室上速就是房速或交界速之一 室以上的传导冲动 这里的室上速不包括窦性 因此 室上速就是房速或交界速之一 若心室率绝对整齐 心室率若心室率绝对整齐 心室率 160 均应考虑室上速可能 若无法找到明显窦性均应考虑室上速可能 若无法找到明显窦性 P 波 基本可以诊断 若还找波 基本可以诊断 若还找 到房性到房性 P 波 那房速应该是很能够明确了 室上速心室率有时可达波 那房速应该是很能够明确了 室上速心室率有时可达 180 甚至甚至 200 以上 患者多会有心悸以上 患者多会有心悸 表现 表现 其跟其跟 2 1 传导 的房扑常常难以鉴别 但没有关系 紧急处理就是用可达龙微泵控制心室率 其他的传导 的房扑常常难以鉴别 但没有关系 紧急处理就是用可达龙微泵控制心室率 其他的 病因治疗啊 导管消融啊是后话 有时还要跟窦速鉴别 但窦速很心率少达病因治疗啊 导管消融啊是后话 有时还要跟窦速鉴别 但窦速很心率少达 160 以上 以上 三 房颤伴快速心室率 三 房颤伴快速心室率 房颤的诊断太简单 不用做心电图 按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤了 具体诊断标准及典型房颤房颤的诊断太简单 不用做心电图 按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤了 具体诊断标准及典型房颤 初级篇已述 有初级篇已述 有形态各异的形态各异的 f 波的房颤是人就会看波的房颤是人就会看 但临床常见无明显但临床常见无明显 f 波的 基线基本是平的房颤 嫩鸟未必懂看 下图 波的 基线基本是平的房颤 嫩鸟未必懂看 下图 教一个简单的办法 教一个简单的办法 实际上 只要碰到心室率绝不规则的 而且各实际上 只要碰到心室率绝不规则的 而且各 RR 间期差别较大的 基本上间期差别较大的 基本上 80 以可以可 认为是房颤了 若找不到窦性认为是房颤了 若找不到窦性 P 波 基本可以诊断房颤 不须管有没所谓的形态各异的波 基本可以诊断房颤 不须管有没所谓的形态各异的 f 波波 另 一般认为 房颤的心室率是绝对不规则的 即一般 心室率规则的就不是房颤 但例如房颤伴三度房另 一般认为 房颤的心室率是绝对不规则的 即一般 心室率规则的就不是房颤 但例如房颤伴三度房 室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则 室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则 房颤常常伴快速心室率 若房颤常常伴快速心室率 若 150 应该视为危重 其危害在于 应该视为危重 其危害在于 1 房室收缩不同步 排血减少及后负荷 房室收缩不同步 排血减少及后负荷 增大 甚至可出现心绞痛 充血性心衰 增大 甚至可出现心绞痛 充血性心衰 2 易形成血栓致动脉栓塞 易形成血栓致动脉栓塞 若有心衰又无禁忌若有心衰又无禁忌 西地兰 西地兰 0 3mg NS20ml 慢推是首选 若不够还加可达龙静滴或微泵 满意心室率是慢推是首选 若不够还加可达龙静滴或微泵 满意心室率是 80 以下 防血栓方面无禁忌首选用华法林 但早一天迟一天用没影响 不属紧急处理范围 以下 防血栓方面无禁忌首选用华法林 但早一天迟一天用没影响 不属紧急处理范围 C 可迅速死亡的恶性心电图可迅速死亡的恶性心电图 一 室颤和室扑 一 室颤和室扑 本来不想说 但当问了一临床实习医生竟不懂时 觉得有必要提一下最严重最容易看的心律失常 本来不想说 但当问了一临床实习医生竟不懂时 觉得有必要提一下最严重最容易看的心律失常 室颤室颤 心脏骤停 心脏骤停 出现室颤出现室颤 室扑时 一般病人已呼吸心跳停止 室扑时 一般病人已呼吸心跳停止 在心电监护机看到这种情况 直接就给予在心电监护机看到这种情况 直接就给予 300J 电除颤 若无条件或不懂 立即心脏按压 抢救 电除颤 若无条件或不懂 立即心脏按压 抢救 我觉得 除了那种一般情况尚好 突发室颤的可能救得回 以心内科病人多 心内科时有救回的 其他我觉得 除了那种一般情况尚好 突发室颤的可能救得回 以心内科病人多 心内科时有救回的 其他 病人一般是救不回的了 病人一般是救不回的了 二 尖端扭转型室速 二 尖端扭转型室速 注意一定要有注意一定要有 QTc 间期延长的像上图一样畸形的室速才算是尖端扭转型室间期延长的像上图一样畸形的室速才算是尖端扭转型室速 速 其极易变为室颤 其极易变为室颤 硫酸镁硫酸镁 2g 5 GS40ml 慢慢 iv 再再 8mg min ivdrip 三 三 预激综合征合并房颤伴快速心室率预激综合征合并房颤伴快速心室率 预激综合征对嫩鸟听起来很遥不可及 但临床并非少见 主要是说一下就懂了 预激综合征对嫩鸟听起来很遥不可及 但临床并非少见 主要是说一下就懂了 1 PR 期间期间 120ms 正常是 正常是 120 200 2 QRS 起始部粗钝 专业点叫起始部粗钝 专业点叫 delta 波波 符合这二个基本可诊断预激综合征了 若有继发符合这二个基本可诊断预激综合征了 若有继发 ST T 改变 更肯定 如上图 实际上看过一二次就懂了 懂改变 更肯定 如上图 实际上看过一二次就懂了 懂 分型更显水平 分型更显水平 V1 的的 QRS 主波向上为主波向上为 A 型 向下为型 向下为 B 型 型 若无症状 无心动过速发作 不需治疗 但其可发作心动过速 可合并房颤 一旦发作 后果可能非常严若无症状 无心动过速发作 不需治疗 但其可发作心动过速 可合并房颤 一旦发作 后果可能非常严 重 例如合并房颤 图形很吓人 下图 且除非有之前无症状时的重 例如合并房颤 图形很吓人 下图 且除非有之前无症状时的 ECG 对比 否则可能较难诊断 像对比 否则可能较难诊断 像 下图 若无预激综合征病史 下图 若无预激综合征病史 非专科水平我想无法正确诊断这个看起来像室速的图 非专科水平我想无法正确诊断这个看起来像室速的图 D 严重的缓慢心室率型心律失常 不管任何原因引起的心室率 即 QRS 波的频率 明显减慢或 RR 间期延长 且有泵血不足的 症状 晕厥 心绞痛等 均属危重 有条件要紧急安装临时起搏器 一 病态窦房结综合征 教材写得不详又不好 但临床上较常见 文献示 病窦实际就是窦房结缺血 损伤 坏死致起搏细胞 P 细胞 减少 心率减慢 严 重的因供血不足出现晕厥等症状 个人意见 只要窦缓2S 心率快时 P P 1 7s 时算窦停 科内标准 不代表全国 上图极佳 因为 R R 间期最长也就 2S 左右 此患者未必有晕厥 但假若这个人窦停后交界 区亦无逸搏心律 窦房结 房室结双结病变可致无交界逸搏 只能由心室代偿 出现室性心率 但若心室都无冲动 那便是一条 9S 的直线 必死无疑 三 三度及二度 II 型房室传导阻滞 1 二度 II 型 PP 一直恒定 但部分 P 波后无 QRS 波群 就这么简单 2 三度 下图 要用双规量 P 波一直规律出现 QRS 波也一直规律出现 二者无任何关系 即心房不能下 传到心室 注 有时 P 波刚好落在 QRS 上而不能看清楚 三度和二 II 治疗方面无争辩 安装永久起搏器才能救命 当已有阿 斯综合征时也可先装临 时起搏器 临时起搏器保护下装永久 四 长 R R 间期 不管任何心律失常 只要 ECG 心电监护 Holter 之一看到有长 R R 间期 R R 2S 均有临 床意义 窦停而无逸搏是一种 临床上常见的是房颤伴长 RR 间期 这里只讲它 RR 间期的计算为 一小格 0 04S 则一大格 5 小格 0 2S 那么 RR 间期 0 2SX 大格数 长 RR 者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙 洋地黄等减慢心率的药物 有文献认为长 RR 是指白天 1 5S 晚上 2S 明显长 RR 一般我们的处理是 1 查 Holter 明确最长 RR 到底有多长 发生在晚上还是 白天 2 明显的长 RR 一般指 3S 若发生在白天易发生晕厥 3 积极治疗原发病 常见 为瓣膜病 冠心病 或其他几乎所有心脏病 4 发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会 同步电复律可能不够安全 少用 一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦 注 要治疗 原发病 若致房颤的原发病不解除 就算转窦了也易复发 5 转窦成功并维持自然好 若 转窦失败则要说服患者安装永久起搏器 明显长 RR 3S 或不够 3S 但有泵血不足 晕厥等症 状时 均要考虑安抚永久起搏器 否则后患无穷 严重的可能心脏停搏死亡 电解质紊乱 主要是低钾和高钾 基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者 若想单靠 ECG 来发现高钾血症 恐怕不现实 但 有朝一日看到一个肾衰的出现 T 波高尖对称 基底变窄 甚至 QRS 增宽 则要高度谨慎高血钾 下图 通过 ECG 来发现低血钾也不现实 除非该医生临床水平很低而心电图水平较高 因为明显低 血钾多是先有进食明显减少等病因 有腹胀乏力等表现 若看症状都不考虑低血钾的医生 如何 期望他通过 ECG 发现低血钾 但懂一下还是好的 在 T 波后再出现一个与 T 波同向的 u 波 或 QTc 间期延长 应注意有无低血钾 不过实际上很多低血钾 ECG 并无此表现 而 ECG 如此表现的 却不低钾 二 不会出人命但有临床意义的心电图 一 ST T 改变 我觉得这实际上是心电图最常见 最有意义又最复杂的一个问题 什么叫 ST 段抬高 压低 以什么为标准 抬高 压低多少就算 我想心内科医生都未必有多 少个能完全正确回答这个问题 须先确的几个问题 1 ST 段是指 QRS 波群终点至 T 波起点之间的线段 2 ST 段的起 点叫 J 点 3 怎么确定等电位线 基线 极少书籍 包括 诊断学 提到 有多种说法 一般以 T P 段 T 波起点 P 波起点 作为等电位线 如果 T P 段不易确定 可前后两个 QRS 波群 起点的连线作为等电位线 以 J 点 ST 段起点 作等电位线的垂线 交点在等电位线上的后面 3 小格的点 以该点作 等电位线的垂线 与 ST 段相交 则这条垂直线段就是抬高 压低的距离 在任一导联只要下移 0 05mV 半细小格 就是 ST 段压低 V4 V6 0 1mV 或 V1 V2 上抬 0 3mV 或 V3 0 5mV 则为 ST 段抬高 肢导我从未见有文献提过标准 但我认为仅指那些肉眼看 ST 须很明显抬高 的 但实际工作中 要是这样精做细画 则花儿都谢了 一般都是用肉眼看一下它有没抬高 压 低 T 波低平 对于主波向上的导联 只要 T 波振幅 同导 R 波 1 10 就叫 T 波低平 主波向上的导联 T 波倒了就叫 T 波倒置 主波向下的 T 波正常的就是倒置的 ST T 改变各情形相当复杂 简单点说 多考虑临床意义如下 1 冠脉供血不足或心肌缺血 后者更严重 若有胸闷胸痛等史 或有冠心病病史 ST T 改变多诊断冠脉供血不足 下图 对于心绞痛发作胸痛 治标方法为 硝酸甘油 0 5mg 舌下含服 甚至可 Q5 X3 或持续微 泵 效果欠佳而 BP 又不低则加消心痛 5 10mg 舌下 还不行心率又不慢 倍他乐克 25mg 舌下 可再加万爽力 20mg 可用于抗心绞痛的速效药常用的有 硝酸甘油 消心痛 硝酸异山梨酯 心痛定 短效硝 苯地平 倍他乐克 美托洛尔 若上述用了多个都无效则要考虑有无急冠征了 PS 以上药 均可用于速效降压 速效降压的还有克甫定 卡托普利 若上述含服后极高的血压不降 则要 静脉降压了 2 超急性心梗 下图 中老年人有症状 T 波明显高耸应考虑到其可能性 年轻人也 常见 T 波较高的 不可能是心梗 3 继发改变 心室肥大 束支阻滞 预激综合征亦继发 ST T 改变 此时未必是冠脉供血不 足 4 急性心包炎 未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联 ST 段呈凹面向上抬高 而面对心 室腔 的 aVR 导联 ST 段压低 其中 aVL V1 导 ST 抬高不明显 因患者常有胸闷胸痛等症状 其实这种有时看了挺吓人的 很怕是广泛的超急性心梗 5 早期复极综合征 下图 有两个以上导联 ST 段凹面上抬 0 05mV 以上 有明确 J 波 QRS 与 ST 段连接处一向上的小波折 其它特征有 多呈逆钟向转位 相关导联 R 波降支根部粗钝 T 波相对高大 早期复极综合征本身无临床意义 唯一的意义是要与急性心包炎及急性心梗鉴别 6 洋地黄影响 ST T 呈鱼钩样改变 这个主要是要跟急性冠脉供血不足甚至心梗鉴别 当 然啦 没把握时最最查查心肌坏死标志物 7 其他 如电解质紊乱 脑血管意外 可表现为极明显的 T 波深宽倒置 ST 明显下移 酷 似非 ST 段抬高型心梗 二 早搏 1 房早 房早临床意义不大 特别是偶发的 6 次 分 不需理会 只有二联律有点意义 考虑有无 抗心律失常药产生致心律失常作用 还有意义的就是房早伴室内差异性传导 其本身无意义 但有时与室早 较有临床意义 难 鉴别 鉴别点 1 房早常是不完全性代偿间歇 早搏波与其前后二个相邻的 RR 间期相加100 次 分 60 次 分 主要是注意刚好 60 或 100 次不算窦速 窦缓 窦不齐没什么临床意 义 多发在年轻人 若差异不明显 可算是大致正常 ECG 明显窦缓 2 5mv 或 RV5 SV1 男的 4 0mv 女的 3 5mv 数值必须牢背 就能诊断 左室高电压 必须有高血压病 心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大的才能诊断 左室肥大 不过临 床感觉左室高电压特异性还是挺好的 基本都是有左室大的 当左室大伴 ST T 改变时 一般不另行诊断心肌缺血 供血不足等 而是诊断左室肥大伴劳 损 2 右室肥大 因电轴右偏少见 一右偏便要排除有无右室大 其是右室大的重要条件 若 RV1 SV5 1 05mv 特异性高但欠敏感 可诊断 右室高电压 若在 CPOD 或可致右室大的疾病 的病史时 即可诊断右室肥大 3 左房肥大 1 P 波时间 0 12S 且 P 波呈双峰 双峰间距 一小格 即考虑 若有二窄等可致左房大病 史 即可诊断 左房肥大 否则一般诊断 房内传导阻滞 临床意义不大 2 若 PV1 呈正负双向 负向波的时间 X 振幅的绝对值 0 04 即诊断 PV1 终末电势异常 若有可致左房大的病史 即可诊断 左房肥大 4 右房肥大 呼吸内科天天见 很有价值 COPD 继发肺心病时基本都会有 P 波高尖的表现 任何肢导 P 波只要 0 25mv 即为 肺型 P 波 下图 胸导要求更低 但实际工作都是看肢导 有 COPD 慢支等病史即可诊断 右房肥大 系诊