Brunnstrom评估和治疗技术

神经发育疗法之Brunnstrom技术,华山医院康复医学科 唐朝正导师 贾杰教授,Brunnstrom,概述,Signe Brunnstrom认为，中枢神经损伤后大脑皮层丧失了对正常运动的控制能力，从而出现人体发育初期才具有的运动模式。脑损伤后恢复的任何时期均可使用运动模式来诱发运动反应，刺激患者康复和主动参与治疗的欲望。Brunnstrom技术由评价技术和治疗技术两部分组成。,主要适用于CNS损伤后运动功能障碍的康复治疗，如脑卒中、脑外伤、脑部肿瘤术后、小儿脑瘫等。,不适用于外周神经损伤后、肌肉骨骼疾病等。,Brunnstrom,基本观点,康复机制,结构性重组,纤维数不对称指数（fiber number asymmetry score）=（健侧纤维数-患侧纤维数）/（健侧纤维数+患侧纤维数）,R= -0.69，P0.001,R= 0.61，P0.001,R= -0.80，P0.001,R= 0.71，P0.001,R= -0.71，P0.001,R= 0.68，P0.001,PLIC局部FA不对称指数预测价值,脑功能重组,预后不良,预后好,脑损伤患者的运动模式,联合反应,定义:指脑损伤患者在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高表现，患者健侧身体某一部分用力时，可诱发患侧同一部位肌肉的收缩反应（Brunnstrom II期 出现） 。,这种脊髓水平的异常运动反应模式，出现在瘫痪恢复的早期。它伴随着痉挛的出现而出现，是肌张力改变的一种姿势反应，痉挛程度越高，联合反应就越强。此外，联合反应的程度还与健侧运动强度有关。,联合反应,同侧性联合反应,对侧性联合反应,特殊的联合反应-Raimiste现象,患者取仰卧位，健侧下肢抗阻力外展或内收时，患侧髋关节可出现相同动作。,下肢内收诱发,下肢外展诱发,Souques现象 VS特殊的联合反应,患侧上肢肩前屈超过90或高举过头后，患侧手指易于张开。,患者取坐位，健侧上肢平举进行内收运动，在健侧上肢内侧施加阻力，可引起患侧胸大肌反应。 上肢Raimiste现象,Brunnstrom技术中可利用这一现象诱发随意收缩与随意运动。,联合反应使用的临床观点,联合反应属于原始反射，一般患者不宜过多使用，应及时予以抑制。对高龄患者或长期处于弛缓阶段患者可考虑使用，但在诱发出随意运动后应尽早予以抑制，不得强化。,联合反应 VS 联合运动,联合反应是病理性的，联合运动可见于健康人,联合反应是病理性的、刻板的、不随意的运动，一旦诱发，患者很难主动抑制它，只有在刺激停止后，才能逐渐恢复。,联合运动是伴随随意运动的正常的无意识的姿势调整，以增强身体其他部分运动的精确性，通常在一个活动需要很大力量或注意力出现。,共同运动（联带运动、协同运动）,是脑损伤常见的一种肢体异常活动表现,患者活动患侧肢体某一个关节时，不能做单关节运动，临近关节甚至整个肢体都出现一种不可控制的共同活动，并形成特有的活动模式（Brunnstrom III期 出现）。,特点无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应强度都相同，且无选择性（即由意志诱发而又不随意志改变的一种固定运动模式）。在用力时共同运动表现更为明显。协同运动在上肢和下肢，均可表现为屈曲模式或伸展模式。,上肢共同运动模式,手抓同侧腋窝前,手伸向两膝之间,上肢共同运动模式的解释,上肢屈肌协同运动肘屈曲最为常见,屈肌协同运动是最强要素，脑损伤后最先出现。神经生理学分析：肘屈肌和前臂旋后肌关系密切，肘屈曲与前臂旋后易同时出现；但偏瘫患者前臂旋前肌长期痉挛，屈肌共同运动期间，前臂也可处于旋前位。,上肢伸肌协同运动胸大肌是上肢伸肌协同运动最强要素。进入痉挛期后胸大肌的紧张性增强，成为伸肌协同运动的最初要素，是随意运动的基础。这一姿势的产生是屈肌协同运动的最强要素（肘屈曲）和伸肌协同运动的两个最强要素（上臂内旋、肩关节内旋）共同作用的结果。,原始反射,定义：出生后的新生儿具备了许多运动反射，这些反射是生来就有的正常反射。,随着婴儿神经的发育及其不断完善，大部分的原始反射在1岁以后逐渐消失。当脑部受损后，这些反射又会再次出现，成为病理性反射。如能适当利用这些反射，可促进损伤后康复。,原始反射分类,原始反射,同侧屈伸反射如刺激上肢近端伸肌，产生的冲动能引起同侧下肢伸肌收缩。,交叉屈伸反射当肢体近端伸肌受刺激时,会产生该肢体伸肌和对侧肢体伸肌同时收缩。,屈曲回缩反射刺激伸趾肌可引起伸趾肌、踝背伸肌、屈膝屈髋肌、髋外展外旋肌收缩以逃避刺激。,伤害性屈曲反射当肢体远端受到伤害性刺激时，肢体出现屈肌收缩和伸肌抑制。,姿势反射,定义：由于体位改变、姿势调整而引起的四肢屈肌、伸肌张力按一定模式发生改变，为脑干、脊髓控制的原始反射。当脑损伤后，高级中枢与低级中枢之间的相互调节和制约功能受到破坏，损伤平面以下反射活动失去控制，姿势反射被释放。,评价原始姿势反射是为了确定在早期治疗中（无随意运动时）是否可以利用这些反射引出运动。,姿势反射,紧张性颈反射,对称性紧张性颈反射当颈屈曲或伸展时，两侧上肢产生与颈同样的运动，下肢产生相反的运动。,非对称性紧张性颈反射当身体不动，头部左右转动时，头转向一侧的伸肌张力增高，肢体容易伸展，另一侧的屈肌张力增高，肢体容易屈曲，如同拉弓射箭姿势，故又称拉弓反射。,姿势反射,紧张性迷路反射又称前庭反射，是由于头部在空间位置的变化所引起。,仰卧位时伸肌张力高，四肢容易伸展，俯卧位时屈肌张力高，四肢容易屈曲。,分静态紧张性迷路反射和动态紧张性迷路反射两种。,姿势反射,静态紧张性迷路反射由重力作用于内耳蜗感受器引起，增加上肢屈肌张力，使肩外展90并伴外旋，肘部和手指屈曲，双手能上举置头部两侧。如将人体直立位悬吊起来，则髋、膝不会完全伸直，但如让其双脚紧贴地面，髋、膝就会完全伸直。静态TLR通过易化下肢、腰背及颈部伸肌而有助于保持直立位。,姿势反射,动态紧张性迷路反射头部角加速运动能刺激半规管，引起动态TLR，出现四肢反应，临床上称为保护性伸展反应。,姿势反射,紧张性腰反射随着骨盆和躯干位置的改变所引起，躯干的旋转、侧屈、前屈、后伸对四肢肌肉的紧张性均有相应影响。,例如：腰向右侧旋转时，右上肢屈曲、右下肢伸展；向左侧旋转时，右上肢伸展、右下肢屈曲。投球、打网球时，两侧肢体的相反动作姿势即属于此类。,原始反射,正支持反射是指在足底前部加以适当压力时，如果将施加压力的手缓慢收回，受刺激的下肢在伸肌反射的作用下会随着收回的手产生运动，恰如受到磁铁的吸引一样。,负支持反射是指牵拉伸趾肌时能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髋的屈曲、外展、外旋。,在个体正常发育过程中，正支持反射是婴儿站立和行走的先决条件，该反射使下肢能承受体重，从而允许另一侧下肢屈曲，屈曲下肢的反应也称为负支持反射。,分离运动,偏瘫痉挛阶段，肢体协同、原始姿势反射、联合反应又重新出现，这些协同与反射在人体发育早期是正常的，Brunnstrom主张将其作为偏瘫患者运动功能恢复顺序的正常部分加以应用，以促发恢复进程，然后不断修正运动模式，使之成为更复杂的功能性运动，同时也强度本体感受刺激和皮肤刺激以辅助促通神经和肌肉。Brunnstrom技术是外周本体感觉刺激和皮肤刺激与中枢促通相结合的方法，使患者自最初的粗大共同运动阶段进入由共同运动支配的半随意运动阶段，然后使患者打破共同运动达到精确的功能性随意控制阶段。,Brunnstrom,Brunnstrom六阶段恢复特点,I 弛缓，无任何运动 开始出现痉挛及共同运动模式 异常运动模式达到高峰，痉挛加重 出现一些分离运动，痉挛开始减弱V 分离运动为主，痉挛明显减弱 协调运动正常或接近正常，共同运动及痉挛消失,Brunnstrom偏瘫上肢功能评价,Brunnstrom偏瘫手功能评价,Brunnstrom感觉功能评价,发病时上肢Brunnstrom分级预测6个月后的恢复,脑卒中偏瘫后手功能恢复的预测,Brunnstrom,总体原则,根据发育顺序有规律进行，即：反射、随意运动、功能活动。无随意运动时，应促进运动出现。有随意运动时，须使肢体定位并保持，即做等长收缩，尔后做离心性收缩，最后做向心性收缩。有随意控制，尽快停止各种刺激。首先停止反射刺激，最后停止触觉刺激。3级以上不可使用原始反射（含联合反应）。加强主动练习。出现正确动作，反复练习。,Brunnstrom上肢训练原则,Brunnstrom I-III期：利用健侧活动施加阻力诱发联合反应，叩击近端肩部肌肉或上肢远端施加阻力诱发共同运动。Brunnstrom IV期：促进肩肘分离运动，促进肘关节的伸展。Brunnstrom 期：加强肩肘随意运动和控制的能力。Brunnstrom VI期：加强上肢的协调性、灵活性、耐力等，和手配合从事ADL精细活动。,Brunnstrom手训练原则,手训练基本原则是先训练手指集团屈曲和集团伸展，逐渐向腕手分离过渡，然后训练单指分离，最后实现手功能与ADL动作紧密结合。,Brunnstrom I-III期：利用健侧活动施加阻力诱发联合反应和共同运动。Brunnstrom IV期：促进分离运动，促进手指伸展。Brunnstrom 期：加强手随意运动，抓握，对指等功能。Brunnstrom VI期：加强手协调性、灵活性、耐力、精细活动等。,Brunnstrom,临床操作技术,训练中的心理治疗技术,翻身训练技术,坐起与坐位训练技术,良姿位保持技术,下肢训练技术,上肢训练技术,手部训练技术,Brunnstrom-期训练方法,屈肌协同运动的诱发,肘关节屈曲伴肩关节外展，如同手抓同侧腋窝动作。,患者仰卧位，嘱患者健侧上肢抵抗治疗师施加的阻力用力做屈肘动作，由于联合反应患侧上肢也可以出现屈曲动作。如让患者颜面转向健侧，可利用非对称性紧张性颈反射进一步加强诱发。,操作手法,可通过牵拉患者近端引起上肢屈曲反应，也可轻叩上、中斜方肌、菱形肌和肱二头肌引起上肢屈肌协同运动。,图1 对患者的健侧（右侧）进行抗阻，患侧（左侧）的屈曲进行帮助,伸肌协同运动的诱发,肘关节伸展伴肩关节内收，如同坐位时手伸向对侧膝盖动作。,患者仰卧位，健侧上肢用力抗阻伸直，抵抗治疗师施加的阻力，通过联合反应引起患侧上肢的伸肌协同运动，此时最先诱发出的动作往往是胸大肌的收缩，可触摸胸大肌腱获知。如让患者颜面转向患侧，还可利用非对称性紧张性颈反射进一步加强。,操作手法,图2 健侧（右侧）抗阻伸肘，由于患侧（左侧）有屈肌张力，助力伸肘,同时诱发屈肌/伸肌协同运动,迅速牵拉患侧肌肉并抚摩其皮肤可引起这样的反应，先出现屈肌反应和协同运动，接着引出伸肌反应和协同运动，通过这种被动的屈、伸协同运动来维持关节的活动范围。,操作手法,肩胛带运动的诱发,在患者不能主动上提肩胛带时，治疗师辅助抬起肘部，并对斜方肌上部进行轻叩引起肌肉反应，再进行等长收缩，保持肩关节不下降，可以反复进行直至引出足够的主动运动。,操作手法,肩上提时施加阻力诱发出上肢屈肌协同运动。,肩部运动控制的训练,病人仰卧位，治疗师举起其上肢并保持其上肢在前屈位前屈90是引发肩关节周围肌肉收缩最有利的位置。（1）用手接触头部（三角肌的离心收缩）（2）手向上越过头顶去碰枕头（三角肌、肩内收肌/伸展肌的离心收缩）（3）手放于额头上，肘向下移动到枕头上然后抬起注：训练当中如有疼痛可通过肩关节的关节松动术来分离可能产生挤压的关节面，避免软组织的损伤,操作手法,肩部运动控制的训练注意事项,在以上的运动中： 不允许病人前臂旋前和盂肱关节内旋 不允许肩关节外展 检查肩胛骨是否产生运动一旦病人能控制肩关节的肌肉活动，可指导患者在肩关节前屈位时控制其在所有方向和在不断增加的范围内移动。治疗师指引其需要的运动轨迹。,外展时伴外旋以确保肱骨大结节远离肩峰位置,进阶训练方法,够物训练 坐位，上肢支持于桌面进行简单的够物活动。包括肩胛骨前伸，肘关节屈伸。这些动作可以自发地刺激三角肌活动以便减少皮肤与桌面的摩擦。手拿一杯子，上肢置于桌面 （1）朝前方不同方向上的目标移动杯子(横过身体，向身体一侧)，保持前臂中立位（此训练期间应避免屈肘，可以画两条线来让患者沿着这条线移动） （2）通过屈伸肘关节来向前和向后移动杯子触碰目标注：向侧方更大范围够物可以训练盂肱关节的外旋，桌面高度最好调整到患者正好前屈90的高度。,进阶训练方法,当患者的肩部有一定活动能力时，要练习够物活动以在较小的范围内锻炼三角肌（还有协同肌如斜方肌上部）开始时上肢放于前屈90的位置训练够物，之后可以在90以上进行训练，逐渐增加范围，向前方和侧方活动。注意：避免肩胛带过度上抬代偿屈曲和侧屈不足 训练应包括前臂中立位及旋后的够物运动，而不仅仅是旋前物体要放在一个强迫患者使用某一运动成分的位置，如肩关节的外旋训练中应有一个具体的目标,进阶训练方法,够物及平衡训练 坐位： 向各个方向的拾物训练 双手向各个方向的够物训练 站立位： 向下够拾起物体并将其放在凳子上，根据患者能力决定不同的移动距离。 向上从架子上拿东西，根据能力的不同改变物体高度。,利用Raimiste现象诱发伸肘,患者取坐位，治疗师站在其前面，用手将患者双上肢托于前平举位，让患者尽量内旋肩关节，治疗师用手在患者健侧上臂内侧向外施加阻力，同时嘱患者两臂用力水平内收，可诱发患侧胸大肌收缩，上臂内收，进而引发上肢伸肌协同运动，胸大肌收缩时肱三头肌也可收缩，引起伸肘。,操作手法,在肱三头肌有收缩后，指示患者伸肘、前臂旋前至最大，用两手背腕部挤压治疗师的腰，做这一动作时，应嘱患者以最大能力去做，让患者有能夹住治疗师腰的感觉。在完成挤压腰部动作训练后，让患者前屈肩关节3045左右，半随意地伸肘。,图3 利用上肢Raimiste现象诱发伸肘,图4 完成挤压腰部动作训练后，让患者前屈肩关节3045左右，半随意地伸肘,患者能伸肘时促进伸肘方法,在伸肘前主动或被动地使前臂旋前，因为旋后会抑制伸肘运动。,操作手法,在肱三头肌表面皮肤上有力地来回推摩。,头转向患侧，利用非对称性紧张性颈反射作用促进伸展。,躯干转向正常侧，利用紧张性腰反射促进伸肘。,患者能伸肘时促进伸肘方法,对患者做推的动作时施加阻力，嘱患者做上臂前平举，前臂旋前做推的动作，治疗师将患者的示指、中指撑开，并在掌面腕根部不引起抓握反射的区域内施加阻力或对患者推出的拳头腕根部施加阻力，可使肘完全伸展。,操作手法,在动作完成后利用位置控制技术，将患肢引导向充分协同的位置上，直到完全伸直为止，令患者保持住，然后治疗师对患者施加一系列小范围、快速的推回运动，这样引起肱三头肌不断的牵张反射，加强患者的随意伸肘动作。,患者能伸肘时促进伸肘方法,患肢伸肘负重，患者坐在床上，用患侧上肢伸肘支撑在侧方床面上，然后将体重转移在该侧患肢上。,操作手法,利用紧张性迷路反射，当坐位伸肘有困难时，可改为仰卧位，在这种体位下通过紧张性迷路反射易于完成伸肘动作。,双侧抗阻划船动作训练,患者与治疗师对面而坐，相互交叉前臂再握手，做划船时推拉双桨把手的动作，让患者推时前臂旋前，拉时前臂旋后，治疗师对患者健侧上肢施加阻力，待患肢也有运动后，适当地给予阻力。,操作手法,图5 推时前臂旋前,图6 拉时前臂旋后,Brunnstrom IV-V期上肢训练方法,抑制上肢屈肌协同运动模式,训练患手手背接触腰后部,训练肩前屈90,练习伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘状态下练习肩关节外展,肩外展90肘伸直，掌心翻转,巩固肩部功能的训练,从近端大关节开始练习，练习屈肘时需防止肩外展、外旋。可在练习屈肘时将上肢收紧在身体侧方来抑制肩关节外展，进一步练习在屈肘时将手够到对侧肩部，还可练习上抬肘部。随着能力的提高，可以进一步将手够向前额、头顶、后枕。,Brunnstrom IV-V期上肢训练方法,抑制上肢屈肌协同运动模式,训练患手手背接触腰后部,训练肩前屈90,练习伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘状态下练习肩关节外展,肩外展90肘伸直，掌心翻转,巩固肩部功能的训练,在坐位移动患手触摸同侧躯干及髋关节外侧，再逐渐够向后背中央。当能完成该动作时，就能使胸大肌的肩内收、内旋作用从伸肌的协同运动中摆脱出来。并且可将这一动作运用在沐浴时清洗背部、从后裤袋中取钱、穿衣等ADL中。,Brunnstrom IV-V期上肢训练方法,抑制上肢屈肌协同运动模式,训练患手手背接触腰后部,训练肩前屈90,练习伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘状态下练习肩关节外展,肩外展90肘伸直，掌心翻转,巩固肩部功能的训练,被动活动患侧上肢到前屈90并让患者维持住，同时在前、中三角肌上叩击；如能保持住，让患者稍降低上肢后再慢慢一点一点地前屈，直到逐渐接近90；在接近前屈90的位置上，小幅度继续前屈和大幅度地下降，然后再前屈；前臂举起后，按摩和刷擦肱三头肌表面以帮助充分伸肘。,Brunnstrom IV-V期上肢训练方法,抑制上肢屈肌协同运动模式,训练患手手背接触腰后部,训练肩前屈90,练习伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘状态下练习肩关节外展,肩外展90肘伸直，掌心翻转,巩固肩部功能的训练,屈肘并紧靠体侧状态下，练习双手在大腿上的旋前旋后，逐渐减少屈肘角度，过渡到伸肘状态下练习旋后。,旋前旋后进阶训练,患者用手指环绕圆形桶状物体，前臂旋后以使该物体末端接触桌面,患者通过前臂旋后的动作压胶泥,Brunnstrom IV-V期上肢训练方法,抑制上肢屈肌协同运动模式,训练患手手背接触腰后部,训练肩前屈90,练习伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘状态下练习肩关节外展,肩外展90肘伸直，掌心翻转,巩固肩部功能的训练,该运动包含伸肌协同运动模式中的伸肘和前臂旋前成分，以及屈肌协同运动模式中的肩胛骨内收和肩外展，故只有在协同运动模式影响较弱时才能较标准完成。,Brunnstrom IV-V期上肢训练方法,抑制上肢屈肌协同运动模式,训练患手手背接触腰后部,训练肩前屈90,练习伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘状态下练习肩关节外展,肩外展90肘伸直，掌心翻转,巩固肩部功能的训练,这是此阶段最难动作，掌心向上需要伴有前臂旋后和上臂旋外，而掌心向下伴有前臂旋前和上臂旋内。若能完成这一动作，说明分离运动已较充分，需要进一步提高运动的灵活性和耐力。,Brunnstrom IV-V期上肢训练方法,抑制上肢屈肌协同运动模式,训练患手手背接触腰后部,训练肩前屈90,练习伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘状态下练习肩关节外展,肩外展90肘伸直，掌心翻转,巩固肩部功能的训练,被动肩前屈90180，推动肩胛骨的脊柱缘活动肩胛带；加强前锯肌作用，当肩前屈90时让患者抗阻向前推，并逐渐增加肩前屈活动范围；主动练习肩关节屈曲90以上的屈曲动作；通过上肢外展抗阻来抑制胸大肌和肱三头肌的联合反应等。,Brunnstrom VI期训练方法,此阶段肢体的独立运动能力接近正常，治疗方法主要是按照正常活动方式来完成各种ADL，加强上肢协调性、灵活性及耐力的练习及手的精细动作练习，并加强动作在实际生活中的使用。,操作手法,Brunnstrom I-III期手训练方法,手指集团屈曲的诱发,腕手分离运动的诱发,手指集团伸展的诱发,半随意性伸展手指的诱发,随意性伸展手指的诱发,手功能与ADL动作的结合,当患手无随意抓握时，利用上肢屈曲协同运动通过近端关节运动诱发。让患者用力屈曲患侧上肢，治疗师适当地给予抵抗可引起手指屈曲肌群的反射性收缩，但往往也引起腕关节的屈曲（这是不希望有的）。这种反应是近端性牵拉反应，在痉挛出现后很容易引出。,Brunnstrom I-III期手训练方法,手指集团屈曲的诱发,腕手分离运动的诱发,手指集团伸展的诱发,半随意性伸展手指的诱发,随意性伸展手指的诱发,手功能与ADL动作的结合,固定患者肘和腕在伸展位，叩击腕伸肌近端诱发伸展反射的同时进行手指抓握训练，反复进行。当肘伸展位抓握动作能够完成后，可逐渐训练其进行肘屈曲位抓握。将双手放在膝上，用健手将腕关节固定在伸展位（腕关节需固定，防止腕屈曲），再用叩击等手段诱导患者做肘屈曲动作，使其ROM不断增大，达到口的位置。这一动作与进食等ADL有关。,图7 通过对背伸肌腱的叩击诱发腕背伸（旋前位更易诱发）,练习腕关节的桡偏以诱发伸腕肌的活动通常是较为有效的坐位，上肢放于桌上在桌子边沿用掌指握住物体做抬起和放下的动作前臂中立位，腕桡侧偏从桌面抬起玻璃杯。通过屈腕和伸腕把它放在左边和右边（除了训练中需要训练屈腕，不然避免屈腕运动）通过伸腕沿着桌面滑动玻璃杯以达到目标用手指敲打桌面，前臂不要抬离桌面,图9 患者旋前位抗阻力屈前臂同时治疗师协助腕背伸和手指屈曲，通过屈肌协同和伸肌协同模式的动作结合可达到诱发分离运动的目的,Brunnstrom I-III期手训练方法,手指集团屈曲的诱发,腕手分离运动的诱发,手指集团伸展的诱发,半随意性伸展手指的诱发,随意性伸展手指的诱发,手功能与ADL动作的结合,治疗师与患者相向而坐，握住患者拇指根部与大鱼际，将拇指从屈曲痉挛的手掌拉出，将前臂旋转至外展位，然后轻柔、交替地做旋内、旋外训练，旋内时拇指握力减弱，旋外时增强。可在外展位时刺激手腕、手指背侧皮肤，即通过伸肌反射进一步促进伸展动作。对于其他四指的屈曲，治疗师一只手握住患者拇指根部，另一只手打开屈曲的手指。,Brunnstrom IV-V期手训练方法,手指集团屈曲的诱发,腕手分离运动的诱发,手指集团伸展的诱发,半随意性伸展手指的诱发,随意性伸展手指的诱发,手功能与ADL动作的结合,治疗师与患者相向而坐，将患者拇指从手掌中拉出，前臂外旋，治疗师用另一手快速推患者患手的近端关节向远端运动，在做这一动作时第二指关节会发生瞬间屈曲，之后又回到伸展位。接着连续击打手指各关节，使其产生由近端向远端的快速运动，要求动作要快以尽量避免手指屈曲，直到患者手指接近完全伸展，屈肌没有紧张感。,屈肌紧张减轻后，治疗师将患肢托于肩前屈90或更高可引起Souques现象，诱发患侧手指伸展。让患者手水平上举，努力做打开握拳手指的动作，同时嘱患者健手也模仿做同样动作，之后治疗师扶住患者腕和前臂，使前臂完全旋前，这样可促进手指伸展，特别是第4和第5指最明显，然后治疗师握住患者前臂，将患者手举过头部，此时前臂外旋的同时再次出现伸展反应，拇指和食指也可显示较好的伸展。,图10 Souques现象：患侧上肢肩前屈超过90或上举过头后, 患侧手指易于张开,Brunnstrom IV-V期手训练方法,手指集团屈曲的诱发,腕手分离运动的诱发,手指集团伸展的诱发,半随意性伸展手指的诱发,随意性伸展手指的诱发,手功能与ADL动作的结合,当患侧手指屈肌张力降低，能达到半随意全指伸展运动后，将手放在膝上，前臂旋前时，患手拇指有可能与食指分开，这是横向抓握所必需的条件，因此是十分重要的动作。协助患手拇指运动，如洗盘子和打开雨伞动作等良好抓握的出现应具备以下能力：随意地打开拳头；拇指能和其他指对指；把手和手掌握的物体放下。,Brun