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医 院 入入 院院 记记 录录 第 次入院 姓名 科别 内科 床号 住院号 第 页 共 页 姓 名 职 业 性 别 工作单位 年 龄 岁住 址 婚 姻 婚供 史 者 与患者关系 出生地 入院时间 年 月 日 时 分 民 族 记录时间 年 月 日 时 分 主主 诉 诉 现病史 现病史 既往史 既往史 个人史 个人史 家族史 家族史 体体 格格 检检 查查 T P 次 分R 次 分BP mmHg 医 院 入入 院院 记记 录录 第 次入院 姓名 科别 内科 床号 住院号 第 页 共 页 实验室及器械检查实验室及器械检查 院 初步诊断 医师签名 年 月 日上级医师职称及签名 手工书写 医 院 病病 程程 记记 录录 姓名 科别 内科 床号 住院号 第 页 共 页 年年 月月 日日 时时 分分 首次病程记录首次病程记录 其病例特点及诊断依据总结如下 一 病例特点 一 病例特点 二 初步诊断 二 初步诊断 三 诊断依据 三 诊断依据 四 鉴别诊断 拟诊分析 四 鉴别诊断 拟诊分析 医 院 病病 程程 记记 录录 姓名 科别 内科 床号 住院号 第 页 共 页 五 诊疗计划 五 诊疗计划 年 月 日 上级医师职称及签名 手工书写 医师签名 年年 月月 日日 时时 分分 主治医师查房记录主治医师查房记录 上级医师手工签名 医师签名 年年 月月 日日 时时 分分 副主任医师查房记录副主任医师查房记录 医 院 病病 程程 记记 录录 姓名 科别 内科 床号 住院号 第 页 共 页 上级医师手工签名 医师签名 年年 月月 日日 时时 分分 医师签名 年年 月月 日日 时时 分分 主治医师查房记录主治医师查房记录 上级医师手工签名 医师签名 年年 月月 日日 时时 分分 副主任医师查房记录副主任医师查房记录 上级医师手工签名 医师签名 医 院 病病 程程 记记 录录 姓名 科别 内科 床号 住院号 第 页 共 页 医 院 出出 院院 记记 录录 姓名 科别 内科 床号 住院号 第 页 共 页 姓姓 名名 性性 别别 年年 龄龄 岁婚婚 姻姻 职职 业业 入院诊断 入院诊断 入院日期 入院日期 年 月 日 手术名称 手术名称 手术日期 手术日期 出院诊断 出院诊断 出院日期 出院日期 年 月 日 入院时情况 简要病史 阳性体征 有关实验室及器械检查结果 入院时情况 简要病史 阳性体征 有关实验室及器械检查结果 住院经过 住院经过 出院情况 出院情况 治愈 好转 未愈 未治 转院 自动出院伤口愈合 伤口愈合 出院医嘱 出院医嘱 X X光片号 光片号 MRIMRI号 号 CTCT号 号 病理
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