医院新技术、新项目申报表

XX 县人民医院 新技术 新项目申报 表 项目名称 申请科室 申报负责人 申报日期 1 XX 县人民医院医务科制 填填 写写 说说 明明 一 本院内凡申请新技术 新项目临床应用的科室 均应如实 填报本表 二 项目名称一项应填写符合 ICD 10 的标准化全称 三 如涉及医疗器械 药品的 提供相应的批准文件 四 申报科室应如实填写 不够可另附页 五 本表一式两份 一份由科室留存 一份由医务科留存 2 XXXX 县县 人人 民民 医医 院院 新新 技技 术术 申申 请请 表表 科 室申请 日期 批准 日期 实施 日期 项目 名称 关键词 项目完成人 性 质 1 填补国内空 白 2 填补省内空 白 3 填补市内空 白 4 填补院内空 白 技术原理 包括技术方 面所采用仪器 设备及技术的 先进性 科学 性等 本项目国内 外 省内及 3 县内状况 关键问题及 价值 包括该项技 术应用时间 范围 经济性 等 可行性论证报告可行性论证报告 4 技术项目风险性技术项目风险性 5 技术 项目防范措施及应急预案技术 项目防范措施及应急预案 学科 人员及设备 设施条件学科 人员及设备 设施条件 6 包括开展该项的相关设施 设备情况 学科和人员资质条件及应用该项 技术有关人员的学习 培训情况等 7 申请开展该项新技术的科室的承诺申请开展该项新技术的科室的承诺 该项新技术 新项目如获准在本科室进行临床使用 本科室郑重承诺 1 严格按照 XX 县人民医院新技术新项目准入制度 的有关规定 保证开展新技术 新项目科室人员符合资质条件 建立和完善技术应用的 规章制度和操作规范 确保医疗质量和医疗安全 2 做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜 3 注意病例资料的整理和分析 及时总结临床试用信息 按阶段性 规划接受评估 4 拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案 5 如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症 要积极采取措施并 做好善后工作 立即暂停临床试用并上报医务科 提交管理委员会再次审 核 科室负责人签名 年 月 日 8 申请科室意见 科主任签名 年 月 日 管理委员会审核意见 委员会主任签名 年 月 日 医务科审核意见 医务科科长签名 年 月 日 院领导审核意见 院领导签名 年 月 日 六 需提供的材料 1 知情同意书 2 国内外 省内 县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料 3 如涉及医疗器械 药品的 提供相应的批准文件 9 XXXX 人民医院新技术 新项目人民医院新技术 新项目 全程追踪管理表全程追踪管理表 新技术新项目名称 申报科室 项目负责人 申报日期 年 月 日 实施时间 年 月 日 实施方法及内容 新技术新项目的医疗安全性很好好一般差 新技术新项目的医疗质量很好好一般差 住院号姓名性别年龄疗效费用 目 前 情 况 完 成 病 例 数 存在问题 改进措施 评价指标 评价结果 填报时间 年 月 10 日 XXXX 县人民医院县人民医院 新技术 新项目转为成熟技术申请表新技术 新项目转为成熟技术申请表 项目名称 起始时间 年 月 日已实施时间 个月 申请科室申请日期 负责人职称职务 填补空白国家级省级县级院级 实施例数 安全性成功